A epistemologia salva vidas: a falha teórica de biomedicina dano para o doente – nogracias.eunogracias.ue

“As taxas de desaparecimento de doenças infecciosas fatal ao longo do século xx são um exemplo do enorme sucesso da ciência médica. Um aumento simultâneo, embora menos pronunciada, o bacterianas, resistência a antibióticos, no entanto, tem sido temperado gradualmente, esta história de sucesso, lembrando-nos que cada intervenção médica tem custos associados a ele”

Para os autores, há um problema teórico de fundo, o que tem impedido a compreensão e a ficar à frente do desafio de resistência ao antibiótico:

“(resistência ao antibiótico) tornam-se explicáveis se eles são percebidos no quadro da teoria da seleção natural de Darwin, segundo a qual o aumento do uso de antibióticos seleciona um número crescente de bactérias resistentes a antibióticos.”

Na medicina contemporânea, este tipo de fenómenos emergentes e paradoxal estão se tornando mais e mais frequentes.

O artigo, que vem a nós através do psiquiatra e epistemólogo Carlos Soler, define e explica a origem epistemológica deficiências teóricas que estão no fundo de várias prevalentes e problemas médicos.

Problemas médicos com insuficiência teórica

Começam os autores, com uma interessante lista de problemas médicos com insuficiente “teórico”:

1 Gradientes sociais: a doença é distribuído de forma desigual que tradicionalmente tem sido interpretada como um fenômeno causado por escolhas individuais ou de estilo de vida, ao invés do que por condições sociais, tais como a pobreza.

2 Morbilidade múltipla: cada paciente pode reunir várias doenças e enfermidades que, de acordo com a classificação biomédica, cada um tem suas próprias e específicas, etiologia e prognóstico

3 Epidemia de riscos: há um número crescente de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças devido à crescente fragmentação do corpo humano tornar-se ilimitado e incontrolável

4 Síndromes sem explicação médica, são classificadas como “doenças funcionais” ou somatização (por exemplo, síndrome do intestino irritável, fibromialgia, etc.) no “mapa” médico do corpo para “sobrepor” tanto espacialmente e temporalmente

5 Polypharmacy: muitos medicamentos diferentes, avaliados separadamente, acumular-se no corpo de pacientes com múltiplas doenças e crônica na ausência de qualquer evidência empírica de seus efeitos adicionados.

6 muitos diagnósticos em excesso e tratamento excessivo: consequência do desenvolvimento do médico-tecnológico, principalmente ligados à pesquisa para o início de sintomas (detecção precoce) e o uso massivo de imagens médicas e parâmetros laboratoriais. Estas medidas preventivas podem, paradoxalmente, aumentar o sofrimento e a doença.

7. Placebo e relacionados a respostas nocebo: correlatos fisiológicos dos significados e subjetiva, são fenômenos significativos dentro de todos os tipos de tratamento médico, ainda que mal compreendido, mas controlado sistematicamente no desenho do estudo

O caso de Anna

Os autores propõem um caso clínico

Anna está com 53 anos de idade e vive com seu parceiro; tem três filhos adultos de um casamento anterior. Funciona como um assistente social, mas está atualmente em licença médica por meses devido a dores musculares e dores em geral extensa, fadiga e problemas de sono. Outros diagnósticos: hipertensão, diabetes tipo 2 (mal controlada), a obesidade, a baixa densidade óssea, depressão e ansiedade. Depois de muitos anos com ciclos menstruais anemizantes foi histerectomizada. Sofreu infecções recorrentes do trato respiratório superior, nos últimos anos, tratada com antibióticos. Ela é um fumante, apesar de ter sido avisado várias vezes para parar. Receitas regulares: dois tipos de medicamentos para hipertensão, duas diabetes drogas, antidepressivos, pílulas para dormir, e um grande número de analgésicos a cada mês. Anna cresceu em uma família de pobres e desfavorecidos socialmente e teve uma vida pessoal difícil.

Pressupostos biomédicos

Os autores argumentam que a medicina moderna não é um “quadro naturalista” que está determinando os critérios mais relevantes para a qualidade do cuidado: a objetividade e a neutralidade de valores.

(1) O corpo é objectivado

Biomedicina hoje evoluiu a partir de um princípio fundamental da modernidade: a natureza é regida por leis da física e da causalidade linear. Dentro desta visão de mundo, o corpo humano é definido como a matéria, está sujeito às leis da natureza e, como tal, é totalmente exploráveis por meio de métodos de fragmentadores com base na presunção de que a Verdade sobre a essência das coisas reside em suas menores partes:

“O corpo humano, assim, tornou-se um objeto natural, que não só pode, mas deve ser considerada de acordo com as regras da ciência, independentemente de sua vida com outros seres humanos.”

Esta visão reducionista ignora o contexto histórico, político, sócio-cultural, biográficas e de pessoal do corpo que são eliminados como fatores relevantes em todas as tentativas de desvendar os seus segredos naturais:

“Como um objeto natural, o “corpo” tornou-se o lugar de produção de conhecimento e do conhecimento biomédico eliminado sujeito e contexto.”

Os autores definem essa perspectiva como um “cisma” que está na origem de uma outra falha teoria, a materialidade do corpo

“a materialidade do corpo, a dinâmica fisiológica, e tudo o que estava além da pele foram definidos como “de dentro””

Por exemplo, os genes, que são interpretadas como o que está “dentro” e de tudo o que é “em torno de” o corpo é o “ambiente”. Essa separação gera uma série de dicotomias estabelecidas como “natural”:

“As dicotomias construídas, tais como corpo/mente, natureza/cultura, património, ambiente e subjetivo/objetivo, foram estabelecidos como diferenças “naturais”

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https://moffittcaspi.com/sites/moffittcaspi.com/files/Rutter_2010_DA.pdf

(2) A separação da ética e da medicina

E o problema é que, apesar de ser incompatível com o conhecimento biológico contemporâneo, ainda prevalecem estas dicotomias estão também na origem da separação entre a ética e a medicina, entre ciência pura e suave:

“O que foi definido como ‘natureza’ agora pertencia à ciência; e tudo o que é identificado como não-natural-os aspectos metafísicos, espiritual, mental, ético, estético, social, cultural, relacional, emocional e pessoal da vida humana – é relegado para o reino de humanidades e ciências sociais.”

O corpo humano é “liberado” dos sistemas de valores, símbolos e significados que caracterizam o mundo da vida humana:

“O corpo gera um conhecimento que desconsidera os pressupostos centrais para a existência humana, a experiência, mais notavelmente, o subjetivo e relacional, projetos de vida pessoal e os contextos históricos e culturais”

Isso é importante porque ele é a própria “metodologia” científica, que é a rejeição de valores e significados que definem os conceitos de saúde e doença e, em última análise, ignorando o fato de que “o significado só pode ser compreendido por “alguém”: um sujeito” e não para “algo”, um método.

O presente conhecimento médico a substância está em um “corpo médio”, desprovido de características pessoais, que serve como base para as crenças do médico sobre a doença e justificação das abordagens, o cuidado dos doentes.

Mas tal conhecimento não é sensível a uma dimensão central a doença, o sofrimento, que é causado quando a pessoa é impedida de realizar seu projeto de vida é subjetivo. A doença dificulta a busca por um ideal função do desenvolvimento da pessoa.

Consequentemente, os médicos são confrontados a um fenómeno que é o valor-carregado com uma metodologia e conceitos que (acredito) ignorado. Para ignorar os valores é uma decisão que é o valor-carregado.

No caso de Anna, é claro que ela não está em posição de recusar qualquer uma das 10 diagnósticos e 7 medications que foram administrados: o envolvimento de Anna é ilusória.

(3) Assimetria estrutural

O tratamento tecnológico, e a cura são considerados superiores aos cuidados. O tecno-medicina está se tornando mais e mais poderoso, graças ao fato de que o quadro de referência do naturalista tornou-se a medida de todas as coisas, tanto na produção de conhecimento quanto na prática clínica.

O techno-a medicina é uma hipervalor que é imune a críticas, fazendo com que todos os outros tipos de conhecimento são menos relevantes ou menos confiável. Este é um grave erro instrumental porque a objetivação do doente, que fornece o quadro naturalista prioriza a definição do paciente e não a sua compreensão:

“reconhecer que o paciente é um sujeito que vivencia e interpreta.. quando esta pessoa mostra sinais de doenças do corpo, não é um mero objeto de corpo com a anatomia e a fisiologia, mas é sempre um assunto corpo como um resultado da experiência e da vida vivida.”

Para os autores este reconhecimento por parte dos profissionais de saúde, é uma chamada para a responsabilidade e a humildade:

“cada encontro com o paciente é um encontro com algo desconhecido. É impossível compreender um ser humano que sofre subordinándolo para as categorias definidas a priori.”

Durante as últimas décadas, dois aspectos do mandato, médico, cura e cuidados, têm dado origem a duas deslocações paralelas:

1) intervenções técnicas, explorado, e avaliados em conformidade com as regras da medicina baseada em evidências (EBM) estruturados hierarquicamente; e

(2) atendimento centrado no paciente (ACP) ,

A abordagem da EBM levou a crítica considerável. O modelo de ACP que poderia parecer mais apropriado, na realidade, não é questionar a validade clínica do corpo de conhecimento biomédico e continua a agir como se o conhecimento biomédico possuía uma “vantagem epistêmica”. Portanto, ainda há uma assimetria estrutural implícita, independentemente das intenções do praticante.

(4) MBE: medicamento sem contexto

O que preocupa os autores é a de que a MBE, independentemente de suas conquistas, é considerado como a única base para se determinar a qualidade do cuidado profissional:

“em vez de ser visto como uma ferramenta, um meio a ser aplicado para as atividades clínicas, que hoje é usado para definir os objetivos de tais atividades.”

Em estudos de grupos de indivíduos, os fatores que alteram com a causa e efeito das variáveis estudadas, são sistematicamente excluídas. No entanto, o simples fato de eliminar a variação entre indivíduos elimina as características específicas desses indivíduos e de suas condições de vida dos indivíduos. Se esses recursos são, na verdade, de importância para a etiologia e o desenvolvimento da doença e, em seguida, a metodologia irá produzir um mal-entendido:

“Em resumo, pode-se concluir que a evidência biomédica atual sobre o corpo humano e o efeito das intervenções é um conhecimento sobre um corpo médio, desprovida de vida de “alguém”.

Para aliviar essa situação é pedir os profissionais em cada conferência médica para considerar os valores, as preferências e as condições clínicas particulares para o paciente. Isso pode funcionar em casos com problemas de saúde muito bem definidos (tais como as doenças agudas), mas para entender multimorbidity, polypharmacy, muitos diagnósticos em excesso ou síndromes sem uma causa distinta médica requer a aplicação de um quadro muito mais sofisticado.

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O estado da arte?

A visão depersonalized o corpo humano aplicado a ambos os encontros entre profissionais e pacientes, bem como para outros níveis de clínicas, administrativas e acadêmicas do sistema de cuidados de saúde é atualmente um quadro de quase incontestável. Essa posição é a fonte do que tem sido chamado de “a injustiça, epistémica, depoimento e hermenêutica”, em outras palavras, a injustiça com relação ao conhecimento, para narrar e interpretar:

“A narração, interpretação e compreensão de um paciente é, em todos os ambientes, subordinado ao conhecimento biomédico; em consequência, o fornecedor de serviços de saúde perde a possibilidade de obtenção de uma visão única do sofrimento do paciente.”

No entanto, para saber, narrar e interpretar fenômenos é central na vida biológica dos seres humanos. Qualquer corpo doente e menos um ser humano doente pode ser entendida corretamente sem uma avaliação dos sistemas endócrino, imunológicas, neurológicas e sistemas. Estes sistemas são desenvolvidos em resposta às características do “ambiente” e adaptar-se às condições da pessoa durante a infância, a infância, a adolescência e a vida adulta. Essa visão segue-se naturalmente a partir de uma compreensão evolutiva da vida como ela se apresenta no nosso planeta:

“A evolução criou o ser humano e configurado os caminhos para a sua ontogênese”

Os autores realizaram uma interpretação da teoria da evolução interessante:

“Do ponto de vista da evolução, o papel substitui a estrutura. Por exemplo, a visão (como uma função) foi desenvolvido a partir de várias estruturas em diferentes espécies, indicando que a função de visão surgiu seguinte uma variedade de caminhos. Da mesma forma, as funções geradas pelos sistemas adaptativos do corpo humano – a defesa imune, por exemplo – também tiveram várias fontes… Qualquer análise de uma estrutura, como é representado em um determinado momento você perde o processo adaptativo. Assim, o objeto de estudo, como pode ser uma doença, é destinado a ser incompreendido.”

A prova está cada vez mais inequívoca, os autores apontam:

“a biologia humana é cheia de humanos significado, a experiência está registrada no corpo para baixo até o nível subcelular”

A medicina passou a reconhecer que não é necessário um agente: o assunto. A mente e o corpo não estão separados. Os seres humanos são criaturas híbridas: integrar a natureza e a cultura. Este reconhecimento deve, necessariamente, levar à abolição da terminologia da dicotomia tradicional para introduzir uma linguagem que reconhece a indivisibilidade.

O que está faltando?

Um quadro naturalista seria suficiente se o propósito de o medicamento fora apenas para diagnosticar e tratar a doença. No entanto, como o mandato dos cuidados de saúde profissão é a cura e o cuidado para que os seres humanos doentes, este quadro de referência é insuficiente, pois ela não permite uma investigação profunda da natureza humana:

“A experiência, a subjetividade e a intersubjetividade são excluídos da produção do conhecimento médico, quando o que é considerado fato de o corpo humano é carregado de valores inerentes à vida relacional e social do povo.”

“O meu próprio corpo” (le corps propre, nas palavras de Merleau-Ponty) é um órgão registrado, marcado e informado por todos os tipos de experiências, mas, sobretudo, aqueles que nós chamamos adversos.

O reconhecimento do “corpo vivido” deve ser o ponto de partida das abordagens para atender os doentes e sofredores e fornece o necessário premissa para o cuidado appropriateado de cada pessoa em particular, de modo que, em princípio, é uma pré-condição para sua cura.

Conclusões

“Parece ter-se esquecido de que as dicotomias do fato/valor, corpo/mente, natureza/cultura ou ciência/ciências humanas são todas as “noções” feitas por seres humanos; em outras palavras, eles são literalmente artefatos. Como tal, eles podem desaparecer e, podemos afirmar, é necessário que eles desapareçam. Geram um número crescente de médicos de problemas insolúveis: as anomalias aparentes que, na realidade, são uma consequência da aplicação de métodos de pesquisa impróprio para o fenômeno em questão. O desafio inerente é a adoção de um quadro de referência diferente para a investigação médica e de produção de conhecimento. O medicamento deve rever os seus pressupostos básicos sobre os seres humanos e o corpo humano, como a de que o conhecimento é neutro, não parecem caber em um sistema em que os seres humanos cuidado sobre os seres humanos. Um artefato altamente problemática no atual quadro é que ele criou um sistema de cuidados de saúde, complicado, caro e expansiva que parece incontrolável, tanto para as pessoas e para a sociedade em geral, apesar de alguns benefícios significativos, tais como antibióticos, que tem fornecido tecnologia médica. Médico pensando que precisa ser mudado, para não “fechar a lacuna” entre a subjetividade humana e o material, mas perceber que esses dois conceitos que nunca foram separados.”

Edição e tradução: Abel Novoa

 

 

 

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