As áreas de incerteza na clínica. Notas para uma oficina de epistemologia. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

Graças a Oficina que eu dei no I Congresso de Jovens Médicos da Faculdade de Medicina de Toledo intitulado (ridiculamente) “Como se tornar um/a JJMT (Jodidx Jovens Médicx Tocapelotas) e por que é tão importante para os seus pacientes”, convidado por algumas destes médicos, são essenciais, como é o Raul Calvo, eu dei algumas voltas para as áreas de incerteza que precisa contratar um médico de cuidados de cada dia em sua consulta.

O workshop pensei nisso como uma reflexão (e apressada) sobre a epistemologia da prática médica e, com segurança, criei mais confusão do que esclarecimento entre os jovens médicos assistentes, obviamente, devido à minha pobre habilidades de ensino.

É por isso que eu decidi tentar aprofundar o eixo de condução da oficina se serve os participantes e, ao mesmo tempo, ele me ajuda a esclarecer (eu espero que sirva não só para os participantes do curso)

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4675405/

Inspirado por algumas semanas atrás por outra pessoa (a quem eu não poderia conhecer pessoalmente, infelizmente), meu admirado Ernesto Barrera, expandiu os tipos ou áreas de incerteza que este artigo explicitaban, deixando-os em quatro: incerteza e de literacia da informação (técnicas, pessoais e interpessoais), estruturais (epistémica, instrumental, e de translação), intrínseca e cognitivo. Em seguida, vou explicar.

Um experimento que realizei em duas edições do seminário, que de manhã, ele tinha um resultado, não como o esperado, menos interessante. Eu perguntei para o público, para começar, os tipos de incerteza que foram identificados na sua prática habitual. Ambos os grupos apontaram exclusivamente os tipos de incerteza que tem sido chamado de literacia da informação (falta de conhecimento ou porque não há, ou porque eu não tenho isso ou porque eu não conhecer durante o processo de comunicação com o paciente). Esta área de incerteza é a única tentativa de abordar os processos de ensino-aprendizagem para usar, é por isso que ele é o único que é reconhecido.

Na minha opinião, os processos formativos, em sua atual concepção, que transmitem a idéia de que para fazer boas decisões clínicas tem a ver com saber um monte de provas, estar ciente de que não existe e, como tanto, aprender a se comunicar com o paciente a compreender as suas necessidades e expectativas. No entanto, existem três áreas de incerteza mais que você não reconhece.

Ignorar o que é ignorado é uma terrível laje.

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O caso é que os tratados médicos já avisou nestas páginas de “lixo” -que ninguém lê – chamadas de Introdução.

Fauci diz no Harrison:

A solução para muitos problemas clínicos é baseado na tecnologia, baseada na ciência… ainda assim, a experiência na gestão de procedimentos mais complexos, técnicas de laboratório, ou na utilização das mais recentes modalidades terapêuticas não é suficiente por si só para ser um bom médico… A assim chamada arte da medicina e é precisamente essa combinação de conhecimento médico, a intuição e o bom senso, e portanto, é necessário para o exercício da medicina como uma sólida base científica

Sabendo que o Harrison, diz Fauci, não é suficiente para ser um bom médico.

Precisa de arte, “de que a combinação do conhecimento médico, intuição e bom senso”.

Já.

Que coisa é tão bem descrito que, a arte, a intuição e o bom senso.

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Sackett expressa também em uma forma como “específica” na introdução de seu texto clássico “Epidemiologia clínica”:

A prática da medicina, a integração do mestre de clínica individual com a melhor evidência clínica externa possível, a partir da pesquisa sistemática… A evidência clínica pode formar, mas nunca vai substituir o mestre da clínica

Já.

O que os mestres grau clínica?

É incrível a quantidade de esforço dedicado à produção de informação e o mínimo explica o que fazer com essa informação.

Uma preocupação pessoal

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Este dilema foi quem me levou para o trabalho de revisão, que se tornou, no final, em minha tese de doutorado.

Depois de estudar caótico (auto-dirigida) de literatura que eu percebi pareceu-me que o mestre clínica ou médica arte era dependente, além de todos os conhecimentos, informações e experiências, das crenças epistemológicas: percepções implícitas, que estabelecem o contexto no qual é realizada a processos intelectuais dos profissionais, isto é, determinar o que é que fazemos com o conhecimento, como aprender com a experiência e a forma como lidamos com todas as áreas de incerteza.

O mestre de clínica requer um quadro intelectual, muito sofisticado, o desenvolvimento de que, hoje, não é abordada nos processos de ensino e de aprendizagem, confiantes de que irão desenvolver.

Existem profissionais com experiência clínica?

Sim, mas que o alcance depende da sorte (a família, os professores, o espírito ou a natureza..) e de suas próprias capacidades enquanto interage com seu ambiente formativo e vivencial; não de qualquer programa que, deliberadamente, tentar desenvolvê-lo.

Mas Quais são as características de um pensador tão sofisticado como os profissionais de saúde?

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Fases do desenvolvimento epistemológico

Simplificando muito, podemos estabelecer três fases de desenvolvimento epistemológico: objectivismo, o relativismo e o construtivismo.

O mestre da clínica seria um desempenho que ocorre no contexto de uma crença epistemológica construtivista. Mas vamos olhar para cada um deles.

(1) Creeencias epistemológica objectivists: a literatura identifica como o menos sofisticado.

+ É para profissionais de saúde, que são rígidos na utilização de provas ou de indicações clínicas, pois consideram que a prova e/ou experiência do especialista, são as únicas respostas para os problemas clínicos.

+ Esses são os profissionais que, ao longo do tempo, têm uma tendência a agir com um pouco de auto-crítica, e o excesso de confiança.

+ Tendem a ter um foco dilemático na solução de problemas (não há uma única resposta correta, e é o que diz a evidência, o especialista ou o que “é indicado”).

+ Normalmente rejeitar as questões de contexto, não biológica, porque eles são considerados como ruído e informativos fonte potencial de viés.

+ Não procuram o waytion continuação (acredito que eles não têm nada a aprender) e

+ Conjunto de estilos clinical relacionamento, paternalista e autoritário.

(2) Algumas crenças epistemológicas relativista seria algo mais sofisticado. Eles são os profissionais que:

+ Aceitar a diversidade de abordagens existentes , embora tenham dificuldade em determinar qual é a mais apropriada.

+ Suas decisões, devido a isso, eles tendem a ser um pouco consistentes, com dois subtipos: tecnicistas (sem compromisso global das necessidades dos pacientes; informar dos riscos e benefícios, técnica e deixe apenas o doente com a decisão) e complacente (aceitar acriticamente as solicitações do doente, porque “vale tudo”).

(3) O epistemológica crenças construtivistas são os mais sofisticados, de acordo com a bibliografia, e, teoricamente, ligado com um desempenho que chamamos de arte ou de mestrado clínica.

+ O construtivistas são profissionais de flexibles no uso das provas, as indicações clínicas ou princípios morais. Isto é, suponha-se que estas diretrizes são critérios importantes a ter em conta, mas não determinantes das decisões finais.

+ Há sempre uma consciência da complexidade e a irrepetibilidad das situações clínicas, de modo que eles são os profissionais que agir sempre com prudência, manter as escolhas e assumir as suas inevitáveis próprios preconceitos e limitações.

+ Sempre considerados os aspectos não-biológicos e contextuais casos, como elementos de tomada de decisão são fundamentais, pois eles não acreditam que o conhecimento científico é plenamente capaz de definir as variáveis que devem ser considerados, na prática, as decisões da clínica.

+ Tem uma abordagem problemática em face de apoio: são possíveis várias decisões corretas para os problemas dos doentes.

+ Considerar fortemente a necessidade de aprendizagem contínua

+ Estabelecer clínicas de relações deliberativo, prestando a máxima atenção aos processos interpessoais e de comunicação por aqueles que especificar e clarificar valores, perspectivas e crenças em saúde para a tomada de decisões partilhadas.

Como podemos adquirir o epistemológica crenças?

Portanto, em nosso atual contexto de ensino e aprendizagem, com foco no conhecimento e desenvolvimento de habilidades em informação, não sabemos. É quase uma loteria.

A teoria diz que as crenças epistemológicas são o fruto da experiência pessoal (que começa na infância, quando fazemos inferências causais simples, que chamamos de “senso comum”) e o contexto cultural ou social (através de processos não explícita schematization, a naturalização e a internalização).

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A terceira fonte de crenças epistemológicas seria o acadêmico. Desde então, a maneira de ensinar ciência em larga medida, determina as crenças que desenvolvemos sobre o conhecimento. Acima podemos ver algumas concepções inadequadas que são geradas devido aos processos de ensino e aprendizagem em ciências: empírico-inductivistas, ateóricas, rígida, aproblemáticas, desactualizada, exclusivamente analíticos, cumulativa e elitista descontextualizadas.

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O ensino de ciências, hoje, é uma visão de indução de racionalidade muito eficaz; tende para definir crenças grosseira, geralmente objectivist. Basta dirigir uma ciência intuitiva muito difícil modificar (consulte componentes acima) e que mantém a profissionais de cuidados de saúde das crenças epistemológicas mais sofisticados, necessários para ser capaz de acessar o mestre da clínica.

Como são as crenças epistemológicas dos médicos?

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Eu fiz uma ferramenta, adaptada para o contexto médico, validado no contexto da faculdade, concebido para avaliar as crenças epistemológicas (veja acima um exemplo de alguns itens)

 

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No exemplo que eu analisei em minha tese de doutorado, as crenças epistemológicas dos profissionais com mais de 10 anos de experiência clínica, na maioria, eram pouco desenvolvidos: eles foram objectivists (30%) ou relativista (15%). Apenas cerca de 30% foram construtivistas. O resto tinha crenças, não específicos ou não-homogênea (eu chamadas pluripotentes, pois podem não ser, provavelmente, fixo e existe possibilidade de mudança)

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Pelo contrário, entre os jovens médicos (quase todas R1 família), a maioria das crenças foram pluripotentes e, para minha surpresa, já havia um grupo importante de construtivistas entre eles.

O que isso significa?

Dada a pragmática, a metodologia de selecção da amostra, minhas conclusões, em face de estes dados só podiam ser duas perguntas:

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(1) É possível que o atual modelo de formação especializada gerar algumas crenças que impedem que a experiência de ser uma série?: entre os médicos com experiência de 45% de crenças epistemológicas que poderia ser considerado imaturo ou regressiva e, portanto, longe do que temos ligados com os mestres clínica. Você distorcida?

(2) como É possível que, devido a ineficácia epistémica no actual modelo de formação especializada, temos de aceitar que um bom profissional de saúde é nascido, não fez?: entre os jovens médicos tinham 20% de intelectuais e emocionais necessárias para ter o grau de mestre em clínica para ser construtivista; veio para o treinamento especializado para serem bons pensadores.

Na minha opinião, isso implica a necessidade de repensar em profundidade o que estamos fazendo em formação e como quebrar a frase epistemológica que envolve hoje a experiência clínica: uma fábrica zoquetes (com o perdão)

Como poderíamos modificar as crenças epistemológicas e para fazê-los evoluir?

Se tomarmos a formação de profissionais de saúde a sério deve tentar gerar um contexto formativo válido para desenvolver crenças epistemológicas maduro durante os anos de residência.

Para chegar ao mestre da clínica é necessário que os profissionais em formação:

(1) Saber como comparar, distinguir e discernir o âmbito de aplicação dos diferentes modelos e teorias explicativas da realidade clínica e rechacen, a ideia prevalecente de que a aprendizagem é um processo de aquisição de conhecimento é real e absoluto (MBE)

(2) Ver biomédica ciência como um processo, cultural e historicamente condicionados e não como um produto que está sendo adquirido.

(3) Compreender que a aprendizagem da prática profissional da saúde exige a integração das crenças epistemológicas objectivists, intuitiva e inconsciente -, mas altamente eficaz, com crenças mais sofisticado ou construtivista. A chave é a sua ativação estratégica, dependendo da tarefa.

(4) Não é que os médicos de mudar suas crenças sobre a evidência, o método científico ou de observação, mas que eles entendem por que eles às vezes não, e que, no seu caso, eles devem ter outros modelos mais complexos e estruturados, que permitem ir além de suas crenças mais primário.

(5) Alguns modelos de prática médica pode ser baseada em crenças epistemológicas grosseiro; não vamos conseguir superá-los fingindo alterá-las diretamente, mas, em vez disso, reconstruí-los, dando-lhes um outro sentido no quadro de uma nova prática profissional modelo mais complexo (construcionismo), com maior poder explicativo ou poder de representação.

As áreas de incerteza

Mudança de crenças epistemológicas não é fácil, porque, de ocorrer, essas alterações não são estritamente racional, mas emocional: mover-se da segurança do conhecido para o desconhecido e incontrolável. Reestruturar crenças que você tem, sem dúvida, um importante custo é o emocional… É muito mais seguro ser objectivist construtivista. Ter que colocar em dúvida as ideias de auto forças para enfrentar os níveis de incerteza normalmente não identificado.

Isto é, para mudar crenças, temos de estar cientes da inevitável incerteza.

Portanto, a incapacidade para o ponto de incertezas são diferentes dos informativos parte dos 100% dos participantes das oficinas fala sobre um problema importante na medicina.

O resto da oficina dedicada a explorar os diferentes tipos de incerteza que agora eu estou indo só para enumerar.

 

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Nós já observamos, a (1) a incerteza e a informação de alfabetização, o único identificados nas oficinas, com os três subtipos: a incerteza técnico (não o conhecimento científico); a incerteza de pessoal (o conhecimento existe, mas eu não tenho) e a incerteza inter-pessoais (que está relacionado com a dificuldade de se conhecer os desejos, expectativas e valores dos doentes)

Mas há também o (2) estrutural incerteza com três subtipos: a incerteza associada a aceitar os limites do conhecimento (incerteza epistêmica), para aceitar a baixa confiabilidade do conhecimento científico, devido ao contexto comercial dominante processos de I+D e governo do conhecimento (incerteza instrumental) e aceitar a incerteza que existe, quando a transferência do conhecimento científico para casos particulares (incerteza translacional)

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Há um outro tipo de incerteza, (3) a incerteza intrínseca, a qual é derivada a partir de ignorar o fato de que o nosso conhecimento atual é baseado em um modelo de ciência reducionista, simplificador, causalidade linear e rigor com base na quantificação numérica e estatística. Este paradigma reducionista ilustrado está mostrando sinais de esgotamento então começamos a introduzir a compreensão do que significa assumir o novo holismo postgenómico. Esta falta de conhecimento faz com que as dificuldades para compreender a complexidade dos processos emergentes que são a saúde e a doença.

Finalmente, (4) a incerteza cognitiva aponta que a nossa ignorância sobre a fragilidade de nossas ferramentas cognitivas, fenômenos tão bem descrito como uma fantasia de controle, a ilusão de uma terapêutica, ou as centenas de vieses e heurísticas que são ativados no processo de tomada de decisão clínica.

Abel Novoa é presidente da NoGracias

         

         

 

 

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