Category Archives: Conselhos Médicos

NoGracias tem sido aceito como um membro associado da Sociedade Internacional de Boletins de Drogas (ISDB) – nogracias.eunogracias.ue

http://www.isdbweb.org/

A Sociedade internacional de Boletins de Drogas (ISDB) é uma rede internacional de boletins e revistas sobre drogas e terapias que são financeiramente e intelectualmente independente da indústria farmacêutica. O ISDB foi fundada em 1986 com o apoio do Escritório Regional Europeu da Organização Mundial de Saúde (OMS).

As principais prioridades do ISDB são apoiar e auxiliar no desenvolvimento de boletins independentes da droga a nível internacional, promovendo e mantendo a comunicação e a cooperação entre eles. Conta com 62 membros em 33 países e 18 membros associados em 16 países.

Na reunião do Conselho de Administração do ISDB reunião, em maio, aceitou a incorporação de NoGracias como um membro associado do ISDB (“associar ISDB adesão”).

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Esta semana, o Presidente da NoGracias, Abel Novoa, recebeu a carta do Presidente do ISDB, o Pau Bijl, anunciando a nossa aceitação: uma honra pertencer a esta prestigiada rede e, além disso, a primeira organização cuja principal actividade é desenvolvida através de uma página web.

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Graças ao Conselho de Administração do ISDB para a relação de confiança e, especialmente, para Luis Carlos Saiz (Tesoureiro do ISDB) e Juan Erviti, ambos membros do Comitê Editorial do Boletim de Informações Farmacoterapêutico de Navarra (BITn), que têm sido os principais promotores da nossa candidatura.

Esperamos estar à altura deste reconhecimento.

 

As razões que levam ao nascimento de graça (“free de parto”). Pela Mercedes Pérez Fernández e Juan Gérvas – nogracias.eunogracias.ue

De entrega gratuita é uma opção de renúncia de muito do que o desenvolvimento técnico-científico e médico, de tempo, de relatório predominante de valores pessoais, geralmente não são respeitados. Em seu estudo, é melhor evitar preconceitos e ouvir as mulheres que optam por fazê-lo, que não tendem a ser nem ignorante, nem desorganizado.

Se você quiser evitar isso, o problema é o “sistema”, que tem que mudar, eliminando o discurso do medo e da medicalização. O hospital não é o melhor lugar nem nascer nem morrer e ter seu uso racional, como qualquer instituição médica.

Introdução

“Quando cheguei ao hotel, porque eu sabia que eu estava em trabalho de parto. Não havia outra explicação, porque eu não conseguia sequer ficar em meus pés. Eu estava em um país estrangeiro, onde ninguém fala inglês, não tinha o número de emergência no país e não sabia o que fazer. Então, eu fiquei na forma milenar e procurei o que fazer no YouTube. E lá estava ele, sozinho em um quarto de hotel à procura de como dar a luz para o meu bebê”, escreveu Tia Freeman. “É estranho que tanto é concentrada quando ele começa a subir a adrenalina. Em nenhum momento me deixou louco. Apenas fiz o que eu tinha para fazer, como dizer que ” vamos dar a luz a este filho.” Para Freeman vai ser trancado em seu quarto, encheu a banheira de água quente e entrei. Lá, ela deu à luz. Com a criança em seus braços, procurou-se também obter informações sobre como cortar o cordão umbilical, com o cadarço de seus tênis de corrida, que previamente esterilizados em uma chaleira para chá que eu tinha no quarto de hotel”.

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https://www.huffingtonpost.es/2018/04/28/una-mujer-da-a-luz-sola-en-un-hotel-guiandose-con-tutoriales-de-youtube_a_23422589/

o primeiro parto de uma mulher saudável, de 22 anos, sem considerações de práticas alternativas e questões éticas e legais, é o símbolo do nascimento-free (livre de parto”). Ele não é exatamente um exemplo, como no de entrega gratuita não é uma decisão e uma filosofia muito tempo se pensou que levar para o planejamento do parto fora do circuito institucional representado pela ajuda de profissionais regulamentados.

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http://researchdirect.uws.edu.au/islandora/object/uws%3A29953/datastream/PDF/view

Exatamente, em países em que há cuidados organizados profissional à gravidez e ao parto :

“parto domiciliar planejado que os pais providenciar para ser intencionalmente autônoma por qualquer registro de obstetriz ou obstetrically treinados registro profissional’ (“um parto planeado no domicílio, em que tudo está organizado para evitar a presença de profissionais legalmente autorizado de saúde entregas”)

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http://www.placentera.com/alternativo-mito-y-magia/parto-libre-dar-a-luz-sin-asistencia-mdica

Você pode ler uma experiência pessoal de parto, grátis e em espanhol, você pode ler sobre o assunto no e

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https://www.telegraph.co.uk/women/family/free-birthing-rise-safe/

Entrega grátis como opção

Entrega grátis sempre existiu, mas, em países como Austrália, Canadá, Estados unidos, Finlândia, Holanda, Reino Unido e Suécia. Por exemplo, em Londres, em 2017, havia pelo menos 200 entregas grátis

Se uma mulher opta por uma cesariana sem médico de justificação, a sua decisão não é visto como ilegítimo ou acusado de ser ignorante e/ou irresponsável. E, no entanto, é uma opção contra a segurança para o c-seção traz mais riscos e danos para o parto vaginal.

Na mesma lógica, se um hospital de nascimento termina com as intervenções desnecessárias do tipo induzido trabalho e intrumentales, o uso rotineiro de monitoração do feto e episiotomies, e as epidurais, etc, ninguém o acusa de irresponsável e/ou ignorantes, apesar do fato de que essas práticas, quando necessário, pode ser contra a segurança.

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1871519217307035

Em geral, ly melhor respondem aos pedidos de mais intervenções, menos intervenções no parto

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https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/el-parto-en-cifras

Na verdade não é sobre o uso racional e desnecessários práticas

Dada a rejeição, a hostilidade, a incompreensão e o sensacionalismo que gera o nascimento livre, nós vamos convidar qualquer pessoa que ler-nos a ouvir as mulheres que estão optando para o mesmo, além da repugnância que eles podem justificar com motivos, científica, ética, ideológica, profissional e social.

Neste texto vamos resumir os resultados de vários estudos qualitativos, entrevistas de mulheres com experiência pessoal na entrega grátis na Austrália, Canadá, Estados unidos, Finlândia, Holanda, Irlanda, Suécia e Reino Unido

Razões positivas (“por que sim?”)

  • A gravidez e o parto são fisiológicos situações para as quais está preparado perfeitamente a mulher, por instinto e natureza, o que torna redundante a presença de profissionais
  • O especialista em meu corpo sou eu, que sabe como transformar esta experiência de vida em algo mágico e espiritual, quase religiosa
  • As mudanças físicas, bioquímicas, cultural, emocional, espiritual, psicológica e social de cada gestação e o parto são experiências de vida e o único que existe é que você apreciá-lo completamente
  • Eu quero a autonomia, o controle e a privacidade do meu trabalho, no meu ritmo, na minha casa, com minha família e amigos, para transformá-lo em uma celebração da vida
  • Meu trabalho é minha, não mais
  • O parto em casa sem ajuda profissional regulamentado, é melhor e mais seguro para tomar as circunstâncias e em condições adequadas
  • A experiência de nascimento gratuito baseado na minha auto-confiança, feminino, mulher forte e independente, e vai aumentar porque eu sou uma mulher capaz de organizar tudo o que é necessário, mesmo para prever desafios, riscos e soluções em caso de emergência

Razões de negativa (“por que não?”)

  • Horror à violência obstétrica quase onipresente em todas as entregas
  • Desejo de não ser humilhado ou ser convertido em uma pedaço de carne, em um puro barriga
  • Evitar estar longe da família e amigos, casa e comunidade
  • A simples presença de profissionais de alterar o parto para a continuidade de sua interferência e a sua formação de “medo de complicações” e “aversão ao risco”, na forma de linguagem, verbal e não-verbal, com gestos e atitudes, o que leva a coerção, que condições o futuro nascimento
  • -Os profissionais de saúde têm maior conhecimento de que a mulher em relação ao que é pessoal, em cada caso, “você sabe de, geralmente, mas não o que particular” e não sabem nem querem respeitar culturas e individualidades
  • O modelo biomédico de cuidado em pregnancy e o parto não tem base científica e é mais inseguro do que o entrega grátis
  • O hospital é um lugar perigoso, onde está a fazer “mais” e onde a atenção está tão fragmentada que é difícil saber quem é responsável por o que (e quem é quem!)
  • Casa de entrega não está incluída no sistema público, ou o necessário para cumprir com muitas condições
  • O discurso biomédico assusta tanto que ele produz anestesia, pois “tudo” é perigoso e errado na gravidez e no parto
  • Mesmo em casa, a equipe de profissionais sempre impõe suas escolhas e restringe minha liberdade; ele não ouça de mim e de minhas preferências e desejos são julgados como injusta e risco
  • Protocolos e padrões profissionais para evitar riscos quase sempre colocados para a instituição e para o profissional, na frente da mãe, e, no presente, por trás do bebê, levando a intervenções desnecessárias e procuram evitar as acções judiciais, e não o bem em si para a mãe e para o bebê (o que eles chamam de “medicina defensiva”)
  • A falta de confiança e fé nos profissionais e no sistema de cuidados de saúde em geral
  • Obstétrica trauma não é apenas danos físicos e psicológicos da violência obstétrica dura anos e, às vezes, uma vida inteira

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27055760

Como vocês estão se preparando as mulheres para o parto?

Em muitos casos, a decisão é tomada após a experiências anteriores desagradáveis e dolorosas de acompanhamento da gravidez e/ou parto, com a violência, obstétricas, bem na própria pessoa (bem na pessoa, mas, em geral, do círculo da família e/ou amigos. Às vezes é mais genérico críticas e rejeição do modelo biomédico que é percebido como enganoso e perigoso.

Em todo o caso, nós chegamos a rejeição do “sistema” e procurando opções fora dele, o que leva ao nascimento livre. Após a decisão de levar um monte de tempo para acumular conhecimento sobre o trabalho em geral e do trabalho em casa, de graça, e, ao mesmo tempo, impõe um reforço de física e psicológica de preparação antes do evento. Finalmente, estabelece um plano detalhado sobre todas as circunstâncias previsíveis, mesmo no complicações. Em geral oculta tudo isso e manteve apenas em um círculo de confiança que, embora a entrega gratuita não é proibido, se ele gera hostilidade, incompreensão e rejeição

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https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-017-1621-0

O que é a aprendizagem de entrega que é de graça?

O discurso biomed é, muitas vezes, arrogante, ignorante e medicalizador e a população está a perder a confiança no mesmo, e em profissionais de saúde. De entrega gratuita é um relatório de cuidados obstétricos de protocolo e a “aversão ao risco”, que faz experiências emocionantes em calvaries dura.

Ele deve, portanto, ser:

1/ transformar o discurso e a prática de risco e o medo de que a gravidez é um “estado de boa esperança” e o parto é uma “experiência maravilhosa”,

2/ o respeito à mulher e suas preferências, sem julgar ou assustar,

3/ ter uma atitude que é personalizado, flexível e amigável, não burocrática ou ancorado em protocolos,

4/ fornecer, sem prejuízo a história e o ouvinte, especialmente no que se refere a planos de “fora do sistema”

NOTA

Com este texto, os autores não promover a entrega livre, mas a escuta das histórias de mulheres que escolher para aprender sobre as melhorias necessárias no sistema de saúde. Este é desmedicalizar um terreno chave da vida.

Juan Gérvas e Mercedes Pérez Fernández, medicina, Equipamentos, CESCA, Madrid, Espanha

 

 

Ciência pós-normal: um novo modelo de racionalidade para o governo de epistémica medicamento. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

Em entradas anteriores desta série, “” e , é o fim de que:

(1) Há uma crise da Medicina Baseada em Evidências não é para colocar em contexto mais global da ciência

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(2) Que esta crise da ciência tem razões que temos chamado de “técnica”, com relação ao novo contexto sócio-económico de produção de conhecimento -que tornou-se uma “commodity”, ou bens, a complexidade institucional de um sistema científico, e a incapacidade de salvaguardas tradicional para colocar soluções eficazes.

O problema de confiabilidade da ciência não está completamente resolvido, mas edificável e você precisa de um melhor governo, científica, institucional e regulatório (ver gráfico acima), com alguns exemplos, sem pretender ser exaustivo, reformas e propostas)

(3) Na última entrada, também é o fim de que enfrentar os problemas de confiabilidade da ciência é uma condição necessária mas não suficiente. Há também um problema epistemológico. A ciência racionalista (reducionista, simplificando e mecanicista), cuja fundação foi estabelecida por Descartes e Galileu, nos séculos XVI e XVII, apresenta algumas limitações, muito importante para lidar com a complexidade emergente -especialmente na área da saúde, economia e meio ambiente, muitos de cujos problemas são precisamente o fruto do hiper-racionalização da abordagem tecnocientífico.

Na medicina, de fenômenos, tais como o consumo excessivo médico, medicalização, muitos diagnósticos em excesso, a incapacidade da MBE para lidar com a cronicidade e multimorbidity, a ineficiência estrutural e a curva de rendimentos decrescentes, a crise de inovação (especialmente em áreas tais como câncer, saúde mental, os antibióticos, as tecnologias de saúde, etc.), problemas de segurança, etc.. são exemplos de riscos criados pela biomedicina tecnocientífica inesperado, sistemática e cumulativa. Em face desses problemas relacionados com a complexidade, a ciência moderna é reducionista, mostra uma grave incapacidade, tanto para a análise e busca de soluções.

Os modelos matemáticos e estatísticos do MBE -que até o momento em que eles informam e dominar os processos de tomada de decisão clínica, gestão e política de saúde – são tão reconfortante (ou melhor, como anestesiantes) como insuficiente para ajudar a tomada de decisão, especialmente quando as conseqüências do erro em que tais decisões são graves e de alta incerteza.

Nesta entrada, vamos tentar aplicar o modelo de governança, epistémica, proposto na década de 90 por matemáticos e epistemólogos Silvio Funtowitz e Jerome Ravetz e eles chamam de ciência pós-normal, para a biomedicina. Isso envolve a incorporação de um novo esquema de racionalidade para definir a relação entre a ciência e a medicina, isto é, entre o conhecimento e a ação no campo da medicina (clínica, gestor/avaliador ou político)

O modelo de governança epistemológica da ciência pós-normal, assume a inevitável incerteza e fingir que “a nossa ignorância é utilizável”. A ciência pós-normal é especialmente útil “quando os fatos são incertos, os valores estão em disputa, o que está em jogo é importante e as decisões são urgentes”.

A ciência pós-normal, em qualquer caso, rejeita as contribuições da tecno-ciência, mas que assume que a sua utilidade é limitada e diminuindo quando a tomada de decisão tem a ver com pacientes individuais, populações ou sociedades.

O termo pós-normal refere-se ao conceito de “ciência normal” de Thomas S. Kuhn definiu em sua obra “A estrutura das revoluções científicas”, como que a fase em que um paradigma é estabelecido como a principal forma de trabalho de uma comunidade científica; durante este período, os cientistas são dedicados para o fortalecimento desse paradigma, por meio de experiências e a verificação dos postulados levando para o mesmo (ver figura acima).

Neste estado “normal” da ciência, as incertezas são gerenciados automaticamente, os valores não são tornadas explícitas e
ele ignorou os problemas fundamentais relacionados com a confiabilidade do conhecimento. O fenômeno chamado de pós-modernidade é, em parte, uma resposta para o colapso da ciência normal. Funtowitz e Ravetz propor a ciência pós-normal, como uma alternativa para a pós-modernidade: o desenvolvimento de uma ciência-enriquecido em vez de contra ela.Racional fundamentos da ciência pós-normal

Funtowitz e Raventz propor um esquema de tomada de decisão (figura acima), a interação de aspectos do conhecimento (fatos) e axiológico (os valores). Estas interações ocorrem em vários níveis:

  • Eixo Vertical: “o que está em jogo” (decisão estacas). Como nós subir no eixo y, o que está em jogo na decisão está se tornando mais e mais importante. Isto pode ser devido a várias razões: porque afeta pacientes, para uma diversidade de atores (stakeholders), instituições, sociedades, culturas ou mesmo, como no caso das mudanças climáticas, o planeta como um todo. Este eixo representa a existência de vários custos, benefícios e compromissos de avaliação, muitas vezes, contraditórias.
  • Eixo Horizontal: “o nível de incerteza”. Como podemos avançar no eixo y, a incerteza é maior. No campo da ciência, a incerteza é resolvido metodologicamente no campo da clínica, e quando as situações são mais complexas (saúde pública, por exemplo), a incerteza é cumulativo

Já podemos ver uma grande diferença com o modelo moderno: no extremo posições de ambos os eixos, a ciência não é capaz de reduzir a incerteza ou risco-e os tomadores de decisão devem escolher diferentes estratégias para legitimar o processo de tomada de decisão. Que é o espaço específico da ciência pós-normal: a decisão não vai ser tomada com mais segurança pela descoberta ou investigação de um determinado fato, ou por consulta de um especialista, mas que exigem processos mais qualitativa para gerir uma realidade inerentemente complexo.

Avaliação de conhecimentos (ECO)

Funtowitz em um capítulo da monografia “Interfaces entre a Ciência e a Sociedade” (2006), intitulado “Por que a avaliação de conhecimento?” descreve o que é chamado de estratégia de Avaliação de Conhecimentos (Avaliação de Conhecimentos) dos sistemas tradicionais de Avaliação de Conhecimentos Científicos, como o peer review, publicação, replicação, avaliação de tecnologias ou a leitura crítica.

As estratégias de ECO começa com uma insatisfação, continuar com consciência e terminar com um compromisso. Suponha que:

(1) o conhecimento científico não é completamente confiável

(2) O conhecimento relevante não é apenas científico, mas não é:

  • “estendido fatos” ou fatos que não são aceites as doutrinas científicas
  • “soft evidência anedótica”, que às vezes pode ser mais importante para uma determinada situação que a “evidência científica”
  • “estendido peer” de comunidade ou comunidades estendido pares: o conhecimento é compartilhado e co-produzido não apenas por razões de qualidade democrática, mas de epistemologia da qualidade.

(3) os problemas médicos mais complexos (por exemplo, as relacionadas com a saúde pública ou a política de saúde), uma vez que eles são conscientes de suas fraquezas, tem-se que inverter a polaridade de “fatos concretos-valores suave” para “escolhas difíceis-provas soft”, e isto requer a ativação de processos de legitimação que ir “além da evidência”.

Por exemplo, um programa de vacinação da população, como o HPV é uma “decisão difícil”, porque ele afeta milhões de pessoas saudáveis em todo o mundo. A partir da ciência pós-normal, presume-se thatand esta é uma situação de grande incerteza e de grande risco: insuficiência de evidências sobre eficácia e segurança, por parte de agentes dominado por enormes interesses econômicos e políticos.

Esta desproporção, tão comum hoje em dia, entre a “dureza” da decisão e “soft” conhecimento científico e especializado, cria uma grande incerteza, que só podem ser gerenciados, e não com mais evidência e especialistas, mas com processos de legitimação democrática da decisão, incluindo, por exemplo, garantias de segurança com um sistema de monitoramento independente ou participação ampliada. A vacina está gerando todo o mundo falar de um processo de tomada de decisão não é bem o direito, onde nem a ciência, nem os especialistas são, obviamente, suficiente.

Funtowitz descreve quatro modelos conceituais de interação entre ciência e política, que vai se adaptar ao medicamento (ver tabela acima com o exemplo da vacina contra o HPV), que se destinam a abordar as fraquezas do modelo moderno ou perfectibility.

Cada modelo tenta resolver qualquer anormalidade do sistema de uma forma moderna: as decisões em medicina precisa ser alterado no lado do cuidado; os problemas de medicina de são enquadrados pelos diferentes actores; os cientistas devem ser protegidos de interferências políticas e económicas, demarcando as áreas. Os modelos de cuidado, de enquadramento e de demarcação de assumir, em qualquer caso, de que o conhecimento científico tem uma posição privilegiada na tomada de decisão.

Estas regras são pragmáticos são incorporados ao modelo de participação é estendida e, além disso, e isto é revolucionário, a ciência pós-normal deixa de privilegiar o conhecimento científico sobre os outros tipos de conhecimento. A perspectiva do modelo de participação é estendida é plural e democrática, em conexão com o conhecimento necessário para tomar decisões em medicina. Você só pode resolver os problemas e fraquezas do conhecimento, especialmente quando as decisões são complexas e incertas, permeando os processos de análise e tomada de decisão formal clássicos como o MBE, a certas categorias de fatos mais aberto e de outros atores que não os tradicionalmente legitimado.

(1) as Decisões na área de ciência

É o que os autores chamam de área de “ciência aplicada”, que inclui a ciência básica (ver figura acima). Nesta área, o que está em jogo nas decisões é de baixo nível (a fiabilidade de uma experiência afeta a qualidade da evidência) e a incerteza tende a ser abordadas por meio de procedimentos metodológicos que foram padrão, a revisão de pares, a publicação dos resultados ou a repetibilidade.

Nas duas entradas anterior, temos que justificar a importância do estabelecimento de estratégias para melhorar a confiabilidade do conhecimento biomédico, com alguns exemplos de iniciativas que visam melhorar o governo científicos, regulatórios e institucionais da ciência.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/197353

A ciência básica é menos problemática do que a aplicada, portanto, é em torno da intersecção de dois eixos. Ciência aplicada é o problema de estratégia de resolução proposto pela MBE. Na medida em que avançamos nos eixos, tentando que a ciência aplicada é melhor adaptado para a realidade (por exemplo ) o que é posto em jogo, que afeta mais parceiros (mais funções externas) e o conhecimento é mais incerto (a incerteza é resolvido de uma forma menos técnica). A este nível de tomada de decisão, as propostas de um bom governo, científicas, institucionais e regulatórias são as salvaguardas essenciais, e a participação, por causa de conceitos especializados, é mais restrito aos peritos

(2) Decisões profissionais.

A área de tomada de decisões profissionais (figura acima) integra a ciência aplicada, mas isso requer um outro processo de tomada de decisão, porque os objetivos exceder o valor e a incerteza a ser resolvido no menor área (ciências aplicadas). A incerteza (eixo horizontal) não pode mais ser tratada com procedimentos que foram suficientes para a ciência aplicada, porque, agora, são relevantes para aspectos mais complexos, tais como a relevância e a adequação ao contexto.

Eles exigem julgamentos de especialistas para determinar se as provas poderão ser relevantes para o caso em particular. A incerteza, consoante as situações, pode ser elevados à hop “da diretriz Clínica para o paciente individual” (não é o mesmo que a incerteza existente nos cuidados preventivos que na cura; realizado em pacientes com multimorbidity que com a doença isolada). O que está em jogo (eixo vertical) é também mais complexo. Por exemplo, há que integrar os interesses e valores do paciente e os objetivos a serem alcançados não são tão claramente definidas, como na área de ciência aplicada.

A relação entre a incerteza e o que é a aposta parece bem ilustrado pela incorporação dos custos de erro na decisão. O erro na área de ciência aplicada é submetida a procedimentos estatísticos (limites de confiança) ou processuais (por exemplo, a metodologia do GRAU de desenvolvimento de Guias). Mas, na área de decisão profissional, os custos de erro é muito maior. para afetar a pacientes específicos. As decisões profissionais que compartilham algumas características com as da ciência aplicada: ambos operam sob limitações de tempo e recursos, e seus produtos não têm recaídas, geralmente na esfera pública. Mas, ao contrário, o problema da ciência aplicada (que apresentam características de previsibilidade e reprodutibilidade), as tarefas profissionais, relativos a situações únicas.

Na área profissional, a qualidade das decisões não pode ser considerada uma simples e objetiva, portanto, potenciais participantes na avaliação da qualidade, são mais amplo, incluindo a partir de então, os pacientes e os aspectos técnicos são menos relevantes do que na área de ciência aplicada.

Existem algumas salvaguardas para modular o impacto da evidência na prática clínica, como as iniciativas em relação à””, ,, as estratégias de segurança e de melhoria da qualidade, a bioética , a prática clínica, centrada no paciente (Borrell), ou (Dzur). Estas estratégias podem ser referidos como governo clínica, e estão relacionados a introduzir nos processos de tomada de decisão para o que temos chamado de “a evidência-ou a medicina baseada em evidências”.

(3) a Ciência pós-normal.

A terceira área de tomada de decisão tem a ver com problemas onde o que está em jogo e a incerteza são de alto nível. A área integra o anterior, ciência normal e de tomada de decisão profissional, uma vez que eles podem fornecer elementos de informação que sejam úteis, mas que em nenhum caso pode dominar os processos de tomada de decisão.

Os problemas são claramente na esfera pública e as soluções propostas devem ser avaliados pelo maior de comunidades que estão envolvidos nas áreas de ciência aplicada e profissional. Por exemplo, as decisões sobre a alocação de recursos para as políticas de saúde, ou social, cuidados primários de saúde ou especialista, as decisões de saúde pública, a introdução de vacinas, antibióticos de política, implementação de arquiteturas, de tomada de decisões que privilegiam os interesses económicos ou políticos, etc., ter um máximo de incerteza, muitas vezes há a polarização de opiniões, interesses conflitantes e as consequências do erro pode ser grave.

Os modelos matemáticos e estatísticos tradicionais, como a MBE não são capazes de reduzir a incerteza nas decisões de pós-normal. O tipo de perguntas que surgem nesta área não podem ser respondidas apenas com provas ou de peritos; o seu tipo de conhecimento não pode ser favorecida com relação a outras fontes.

When All Models Are Wrong

Saltelli e Funtowitz representam algumas das razões por que é muito delicado para aceitar que um modelo matemático pode ser aplicado a realidades complexas: muitas vezes utilizadas em modelos para dar uma falsa imagem de científicidad que tende a ser a defesa de interesses particulares; muitas vezes esquecido pressupostos ou hipóteses formuladas no início da construção do modelo e não re-revisado (Ioannidis especifica algumas destas premissas, no seu famoso texto,””); muitos modelos de parâmetros de uso, não por sua relevância, mas também para facilitar seu acesso, ou análise (não apenas somar corretamente, mas também para fazer a soma correta).

Interessou-nos very muito a definição de pseudociência que fez Saltelli e Funtowitz: que prática que “ignora ou esconde as incertezas”. Isto é, “qualquer forma de falsa precisão”. E a citação de Gauss: “a falta de matemática de alfabetização não é revelada em nenhuma parte tão notavelmente como o rigor, sem um sentido de computação numérica”.

A atividade de resolução de problemas pós-normal, que inverte o tradicional domínio dos “purificados” sobre as configurações de “soft”. Os acordos e deliberação pública, que são essencialmente derivados de compromissos de avaliação, será decisivo para a avaliação dos riscos e as decisões de política. Entradas científica tradicional, dada a incerteza, são convertidos em dados macio, e os valores em jogo, no disco de dados. O debate ético cobra extrema importância, porque os riscos associados com os diferentes resultados que tenham um impacto sobre a igualdade, a liberdade, a sustentabilidade, ou de segurança.

Os efeitos sobre esses valores têm sido tipicamente terceirizados na análise tecnocientíficos e profissionais. Na ciência pós-normal categorias, fato e valor não podem ser claramente separados. O processo de tomada de decisão na ciência pós-normal é dinâmico, com diferentes aspectos do problema de interação e evolução. Como a discussão se desenvolve, a partir de uma fase inicial, é claro, as posições são gradualmente esclarecer. Esta dinâmica implica a inclusão de uma constante alargamento do conjunto de legítimo participantes (comunidades, estendido pares), com diferentes preocupações que devem estar em debate

O que implica esta perspectiva é a extensão da comunidade de revisores, e para permitir que todos possam contribuir para o processo de avaliação das metodologias, e os cientistas, para expressar seus valores. Assim, a visão desenhada pelo modelo de participação cidadã é a democratização, mas não só por razões de legitimidade política, como até agora tem sido justificado, mas, em geral, com o objetivo de melhorar o processo do ponto de vista do conhecimento: legitimidade epistémica.

Dizer Funtowitz e Raventz “post-normal Science”:

“Neste modelo, os cidadãos são referidos como os críticos e criadores, ao mesmo tempo, nos processos de produção de conhecimento… aceitar uma pluralidade de perspectivas legitimada e coordenada (cada um com seus próprios compromissos e o valor quadros). A força e a relevância da prova científica é suscetível de ser valorizado pelos cidadãos.”

http://www.nusap.net/

Um dos aspectos mais importantes para a tomada de decisão na área de ciência pós-normal é a necessidade de usar de forma responsável as informações quantitativas. Existem algumas ferramentas de ajuda como (um sistema projetado para gerenciar e comunicar a incerteza que existe na achados da ciência na tomada de decisão; é o acrônimo para o Algarismo da Unidade, Divulgação, Avaliação e Pedigree) ou o chamado “auditoria de sensibilidade” ()

Saltelli e Giampietro em seu capítulo “A falácia de uma política baseada em evidências” da monografia “O rifhtful lugar da ciência: ciência à beira de” chamada para parar de usar o termo “decisões baseadas em evidências” e substituí-lo por “fazer de forte”, abandonando a ilusão de previsibilidade, controle, planejamento e otimização.

As decisões, quando há um monte de complexidade e de alta incerteza, será robusto, desde que cumpram com os critérios de:

  • Viabilidade: são compatíveis com as restrições externas
  • Viabilidade: são compatíveis com constrangimentos internos
  • Desejável: eles são compatíveis com os valores pré-eminente

Se qualquer decisão que não respeita qualquer um desses critérios, somos confrontados com um gargalo que precisa ser resolvido com mais de deliberação. Vamos chamar esses aspectos, o “governo de participação alargada”

Podemos agora concluir que o regime de governo do medicamento (ver quadro acima). A partir de menos para mais incerteza e a pertinência das decisões. Avaliação mais restrito de especialistas na área de governo científica decisões, compartilhada no governo, clínica ou investigação-acção no governo de participação cidadã.

O mapa de medicina da crítica

A ciência pós-normal e o regime de governo do medicamento proposto nos permite ter uma representação visual das diferentes abordagens que estão atualmente dentro do movimento de reforma, que chamamos de medicina crítica.

Acreditamos que haveria duas posições extremas claramente imaturos epistemologicamente. A primeira posição extrema seria aquele que se refere à ciência como fonte de todos os conhecimentos relevantes em medicina e considera seus processos de supervisão como suficiente para o controle da qualidade e, por conseguinte, a auto-regulação do sistema científico (uma posição que poderíamos equiparar ao dos chamados “céticos”). As disputas em qualquer campo da medicina vai resolver facilmente: o que você diz sobre a prova.

A outra posição extrema, por sua imaturidade epistémica seria aquele que nega a possibilidade de que pode haver conhecimento objetivo e, portanto, tudo o que é pena. Dado esse relativismo, é necessário escolher uma explicação a partir de uma visão holística e abrangente visão geral e acreditar nele. Controvérsias na medicina, que só seria resolvido dentro da crença (por exemplo, o alemão o Novo Medicamento).

Entre estas duas posições extremas teria diferentes posições críticas que diferem materialmente em nuances. Um grupo de críticos seria mais perto de iniciativas que visam melhorar os aspectos técnicos ou à confiabilidade da ciência. Seria exemplos de ativistas maior fiabilidade: João Ioannidis, de Ben Goldacre, Pedro Gøtzsche, Vicente Baños, Carlos Fernández Oropesa, Juan Erviti, ou Joan Ramon Laporte.

Outro grupo de críticos seria uma atividade reformista mais próximo para intervenções relacionadas com o governo clínica, isto é, a valorização do julgamento clínico e aspectos relacionais e de interpretação. Seriam exemplos desse tipo de pensadores, ativistas e críticos: Iona Heath, Juan Gérvas, Raul Calvo Rico ou francês Borrell.

No centro, eles iriam encontrar essas posições capaz de assumir a todo o modelo de governo, incluindo o de “participação cidadã”: comunitaristas, incorporando a perspectiva de gênero em todas as suas análises, aspectos tais como a equidade, a emancipação, a sustentabilidade ambiental, etc, e encarnarían, de uma forma ou de outra, Innerarity tem chamado de a “democracia do conhecimento” (como Javier Padilla, Rafa Cofiño, José Valdecasas, Maite Cruz, Juan Irigoyen, Carme Valls, Carlos Ponte, José Luis Turabián, Ana Porroche, Marina Garcés, Carlos Álvarez-Dardet, Alberto Ortiz)

Neste esquema, exagerar as posições e não está a fazer um juízo de valor das pessoas citadas (há alguns admirado colegas, como Rafael Bravo e Sergio Minueto colocados em posições misto que não temos sequer o nome). É uma percepção pessoal do que eu acho que é a sua posição no mapa esquemático proposto pelo movimento que eu chamo de “análise da medicação”. Por exemplo, em que Juan Gérvas é mais sobre as iniciativas para melhorar o governo clínica não significa que ele não tem uma compreensão clara da necessidade de melhorar a governança da ciência. Todos os nomeados (e há muitos mais, felizmente) são em comum o desejo de melhorar a medicina e, em geral, para melhorar a sociedade a partir de uma crítica construtiva da ciência biomédica e a processos de tomada de decisão que médicos, gerentes e política de saúde.

Eu gostaria de ressaltar a posição que seria ocupada pelo chamadas pseudoterapias. A aplicação clínica das intervenções sem evidência científica não é feita necessariamente no final do holismo omni-comor alguns podem pensar. Há, neste movimento, sem dúvida, as correntes que defendem abordagens sectária (temos chamado de Alemão / alemão Novo Medicamento). Mas há muitas intervenções, sem evidências científicas que estão incluídos dentro do chamado pseudoterapias -como o injuriado a homeopatia e a psicanálise – de que o proposto em um contexto clínico, aberto, eclética, sem malícia e, com a capacidade de configurar –depois de analisar as necessidades de cada paciente individualmente e através de processos de tomada de decisões compartilhada – quais ferramentas devem ser ativadas em cada momento, o que seria mais perto de zona intermédia, que enfatiza o julgamento clínico e a prática médica com base na experiência empírica.

Isto é, neste mapa, não seria um fim defensores do sembora a ciência, e, por outro, o pseudo-mas nos dois extremos seriam aqueles que negam a incerteza, uma, por confiar na descrição objetiva e completa a ciência e procedimentos de controle de qualidade e de auto-regulação (céticos), e outros, pressupõem alguma explicação holística e abrangente visão geral não refutável. Ambas essas posições extremas, os céticos e holistas, seria considerado pseudo-científica, por sua negação da incerteza e a complexidade.

A partir deste ponto de vista, os médicos que usaram a homeopatia, a atenção, a psicanálise, acupuntura ou em um contexto clínico como temos descrito acima, não seria pseudo-científica (que eu chamaria empírica). Por contraste, o que seriam aqueles “crentes” na MBE impor seus preceitos ou recomendações para o doente de uma forma fora de contexto e sem as salvaguardas apropriadas que estabelece o bom governo clínica (eu chamaria cientificistas).

Conclusões

1 – A crise da EBM tem de ser contextualizada em uma crise de confiabilidade da ciência que tem razões de ordem técnica e epistémica

2 – O técnico razões por trás da crise de confiabilidade da ciência pode ser modulada, nunca eliminada, por meio de estratégias destinadas a melhorar o governo científicas, institucionais, regulatórios e de ciência

3 – As causas epistémica, o resultado dos limites do conhecimento moderno, deve ser corrigido pelo aprofundamento tanto no governo clínicos, bem como na melhoria das estratégias do governo de participação cidadã do medicamento

4 – O mapa de crítica da medicina mostra as posições que enfatizam a necessidade de reformar os aspectos técnicos para aumentar a confiabilidade da ciência ou enfatizando aspectos de governação clínica e de melhoria no processo. Há também propostas que poderiam ser enquadradas como genuinamente pós-normal. Todas as propostas forem necessárias e compartilhar o desejo de melhorar o medicamento e, em última instância, da sociedade.

5 – Uma posição pseudocientífica não seria definida pela sua vinculação ou não com o estabelecido nos procedimentos de geração de dados científicos (o que temos visto, não são confiáveis), mas sim pela sua capacidade de negar a incerteza e a complexidade. A partir deste ponto de vista, as posições dos chamados céticos (eles contam com a descrição hegemônica, objetiva e completa científicos e procedimentos de controle de qualidade e auto-regulação) como os holistas omnicomprensivos (que acreditam em uma explicação da realidade por uma teoria totalizante, mágicas ou esotéricas) seria considerado pseudo-científica.

Abel Novoa é presidente da NoGracias

Esta série é composta por três fatores:

(1)

(2)

(3) a Ciência pós-normal: um novo modelo de racionalidade para o governo de epistémica medicina

 

 

O que está além da Porta de Tannhäuser? Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

O replicante Roy Batty, o lendário filme Blade Runner (1982), ao morrer, grita:

“Eu vi coisas que as pessoas não iriam acreditar. Ataque os navios em chamas, além de Orion. Eu vi Raio-C brilharem na escuridão, perto da Porta de Tannhäuser. Todos os momentos serão perdidos no tempo, como lágrimas na chuva. É hora de morrer”

Roy Batty fala dos limites do conhecimento humano, o que só podemos conhecer um replicante. Mas o que há além do Orion ou a Porta de Tannhäuser? O que existe além do que podemos saber como os seres humanos.

O que há além da evidência?

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https://www.economist.com/news/leaders/21588069-scientific-research-has-changed-world-now-it-needs-change-itself-how-science-goes-wrong

Crise técnica: a confiabilidade da ciência

Em a , contextualizábamos a crise da EBM em um derivados, de acordo com vários autores, de que o novo ambiente de produção, que transforma conhecimento científico em um objeto de mercado:

“para converter o conhecimento em uma mercadoria (commodity), ela só vai, inevitavelmente, causar dano para a capacidade de inovação da própria ciência” (Mirowsky, de 2011)

Citou também um texto pelo matemático e epistemólogo -americano por nascimento, mas britânica por formação (ele foi um aluno de Toulmin Cambridge)- , que, em 1971, já adivinhou a catástrofe:

“A assimilação da produção de resultados científicos para a produção de bens materiais pode ser perigoso e, na verdade, destruir a própria ciência. Produzir conhecimento científico é valioso, o que é completamente diferente para a produção de aspiradores de pó” (Ravetz, de 1971)

Depois, ele continuou:

“Se há um campo científico muito desorganizado ou muito desmoralizado para fazer cumprir as normas ou a um grupo de cientistas que estão dispostos a publicar o trabalho de má qualidade, então a ciência não consegue. Esta é apenas uma das formas em que a ‘ética’ é um componente importante da atividade científica; e qualquer modo de exibição de ciência que não reconhece as condições especiais necessárias para a manutenção da ética, ele está fadado a cometer erros de desastrosas no planejamento da ciência.”

Isto é, a consideração e a produção do conhecimento em um contexto social, acadêmica, científica, profissional e empresarial que tem levado as idéias de competitividade comercial, que é, que tem de ser aceito que o mais importante é que o conhecimento seja rentável (pessoal, econômica, acadêmica ou profissionalmente rentável), apenas gerando as condições em que é muito difícil para os pesquisadores e instituições a se comportar como o esperado, ou seja, mantendo os mais elevados padrões, o ethos científico, classicamente definido pelo sociólogo Robert Merton:

  • Universalismo: conhecimento acessível e impessoal
  • Dogma: o conhecimento como um bem comum, a propriedade coletiva, para ser um produto de colaboração social
  • Desprendimento: a feira de ciências de uma maneira verificável publicamente
  • O ceticismo organizado: termos de referência metodológicos e institucionais forças para examinar e julgar o conhecimento, independentemente das crenças ou interesses pessoais

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Latour, em seu trabalho “a Ciência em ação”, ele explica, a partir de outra perspectiva, l. O cientista é um ator que pertence a várias redes, é um ator-rede. O ator-rede, a teoria afirma que o resultado de avanços tecnológicos ou científicos, é graças a um processo social de negociação e conflito, uma questão de poder entre os atores envolvidos. É quase impossível separar os elementos desta rede, em que os atores e artefatos (conhecimento científico ou tecnológico) interagir nas sociedades contemporâneas avançadas. A ciência e a tecnologia são hoje uma gama de associações para que você entenda o que são os fatos ou artefatos é o mesmo que compreender que as pessoas são. O estudo do poder é fundamental para a teoria do ator-rede, pois o que é investigado são as estratégias dos diferentes atores lutam para impor a sua interpretação da realidade sobre os outros temas.

Além disso, é necessário aceitar que o novo contexto de geração de conhecimento está sujeito a algumas contradições estruturais que não permitem a realização dos valores mertonianos que, hoje, não são nada mais do que um distante desideratum e um grande álibi. As salvaguardas clássico da qualidade do conhecimento científico com base na metodologia de correção, replicabilidade, a publicidade, ou a sanção de colegas, ter sido superado pela complexidade sócio-econômica do novo sistema industrial de produção da ciência e o processo de negociação e conflito que existe em instituições de pesquisa (públicas, acadêmicas ou privadas).

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Se há uma área de conhecimento afetados por essas contradições estruturais é o de biomedicina; e, se há uma área da ciência que não está ciente de que estas contradições estruturais representam para o seu conhecimento é, também, o de biomedicina.

O ideal de uma ciência biomédica, desinteressado, isolado do mundo, auto-regulado e invulnerável a interesses econômicos, profissionais ou políticos, é uma pura abstração. No entanto, incrivelmente, todos os agentes em medicina agir como se essa abstração eram uma realidade.

Não é possível proteger o conhecimento biomédico se cidadãos, cientistas, acadêmicos, profissionais, gestores e políticos na saúde, continuar a agir sem qualquer consciência da vulnerabilidade do sistema e acreditar em fantasias de objetividade e independência.

E o Que podemos fazer para enfrentar os problemas relacionados com a confiabilidade da ciência?

Para melhorar seu governo, pelo menos.

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Assim que posou em que havia três áreas de governo ciência (governo, científica, institucional e regulatório), que temos de considerar, observando, como exemplos, algumas iniciativas em curso que visa a reforma ou o fortalecimento de cada uma destas áreas (ver tabela acima)

O fim do sonho de Descartes

No entanto, para garantir a confiabilidade da ciência não é suficiente.

Por quê?

Porque a crise da ciência não só tem a ver com a melhoria da qualidade de seu conhecimento, mas também tem um componente que iremos chamar epistémica.

Este é o modelo que vincula a ciência e a acção tem de ser revisto. O modelo racional, moderna relação entre a clínica e a gestão/política e a ciência é a seguinte:

(1) A ciência fornece conhecimento objetivo para os médicos e outros tomadores de decisão (pacientes, gestores, políticos, etc.);

(2) os médicos e outros tomadores de decisões a tomar decisões consistentes com o conhecimento científico.

No entanto, este modelo de relacionamento entre a ciência e a ação só funciona se nós aceitamos um número de instalações:

(1) vamos Supor que a informação científica disponível é realmente objetivo, válido e confiável.

Como vimos acima, isso está longe de ser uma realidade. Por mmuch que refinamos o governo científica, institucional e regulamentar a ciência, as contradições estruturais podem ser tanto modulada, mas nunca eliminado; sempre haverá dúvidas sobre a confiabilidade do conhecimento.

(2) vamos Supor que tele a informação científica pode ser completa, no sentido de “capaz de comunicar para o tomador de decisão para tudo o que você precisa saber para decidir corretamente.”

Esta premissa pressupõe que há apenas uma descrição adequada e realidade objetiva, e que a ciência tem ou terá a solução (você só precisa de, neste último caso, mais ou melhor investigação).

Esta abordagem implicitamente assume que a realidade não é complexo e que ele pode ser completamente revelada pelos instrumentos quantitativos da ciência.

Se é difícil aceitar como válida a primeira premissa, de que a ciência é sempre confiável (para muitos salvaguardas, científica, institucional ou regulamentar trigger), quanto mais difícil é aceitar o segundo, de que a ciência é capaz de explicar total.

A premissa de uma realidade ordenada e simples, capaz de ser totalmente explicado pelo conhecimento científico quantitativo não é aceitável, quando somos confrontados com a complexidade e, portanto, se podemos negar esta premissa, podemos enfrentar os limites do conhecimento racional, moderna.

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Autores como Morin (complexidade), Millgram (hiperespecialización) ou Toulmin (racionalidade assimétrica), tem desafiado a ciência baseada em princípios de Galileu e Descartes, uma ciência, um racionalista, um simplificadoras e reducionistas, que nasceu em um contexto histórico agitado por grandes incertezas (a Guerra dos 30 anos, a pluralidade religiosa e a crise dos monarcas medievais do século XVII)

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Toulmin em seu trabalho Cosmopolis descreveu melhor do que ninguém:

“O esforço racionalista por decontextualizing os problemas da ciência e da filosofia, e usando os métodos da lógica formal, e a geometria como uma base para a solução racional de problemas físicos e epistemológica, foi muito mais do que uma mera experiência. Ele também foi um smart movimento político: uma reação retoricamente som para a crise geral da política do século XVII. Mas o sucesso deste esforço tem também teve o seu preço: os caminhos tomados pela vida intelectual e a prática da Europa, depois de 1650, eles se voltaram para o povo do doce razoabilidade da primeira fase da modernidade -humanismo, ceticismo de Montaigne, Shakespeare ou Cervantes – e exigiu que os testes do conhecimento humano de uma maneira que era praticado na forma de um certo dogmatismo científico”

 

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fale claramente que estamos diante do fim do sonho de Descartes, com base em:

  • A separação sujeito-objeto. A natureza pode ser observado sem a distorção da finitude humana. O observador é separado do que é observado, é um fantasma ronda a casa sem que ninguém perceba sua presença. Nenhum valor subjetivo é permitido o trabalho de coleta e análise de dados empíricos.
  • Os fatos só vem de dados. Eles se encontram modelos e teorias para ser testado em um processo de experimentação. O que é “factual” é o que você está procurando, é a realidade ou o mundo que está fora do observador. É algo que existe, mas que não é evidente; através de um processo de desvelamento, a prova torna-se um evento observável.
  • A realidade é ordenada. Esta é uma organização uniforme e ordenada –um mecanismo articulado; uma máquina que é montado por partes e elementos que constituem o todo – abrir a ser estudada pelo método científico. O método científico consiste em um ritual que é realizado sob regras explícitas e totalmente alheios aos caprichos e desejos do observador.
  • A fé no progresso. Todo o conhecimento científico envolve um progresso para desvendar o funcionamento da máquina e torná-lo possível para fazer previsões e agir.

Além da Porta de Tannhäuser: a medicina baseada em evidências

É necessário, portanto, uma nova narrativa, com uma base que aceitar a complexidade: a desordem, a contingência e a auto-organização emergente, fenômenos físicos, e, acima de tudo, biológica. O universo é constituído e reconstituído permanentemente sobre princípios de probabilidade e de incerteza.

Antes disso, você deve assumir:

1) O observador está sempre localizado. Esta consideração é como um re-encantamento, uma chamada para derrubar as paredes entre os seres humanos e a natureza, e assumir a existência inevitável de compromisso e o contexto por trás de cada observação da natureza.

Um observador está localizado, quando falamos de medicina, isso implica que os protagonistas do acto clínico (profissionais, pacientes e terceiros, tais como a família, as organizações, ou a sociedade) deve assumir a continuidade entre a doença e a cultura.

A tecno-ciência mostra um universo que não existe, feito de modelos e médio. Mas estamos e ficamos doentes, materializada em uma cultura Podemos voltar à pergunta sobre o que é a adoecer sem que haja um padrão de resposta? Na nova narrativa localizado, o sentido do que é doente está em disputa.

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2) Complexidade: A ciência, a mecânica newtoniana desmorona sob o peso das anomalias; o universo não é uma estrutura rígida, onde cada elemento tem o seu lugar, mas que se torna uma espécie de dança de elementos que interagem de uma forma diferente e que são capazes de se auto-organizar. É o fim da longa estrada de reducionismo na medicina que dá nascimento a um .

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3) Democratização: Se não há certeza, na tomada de decisão, especialmente quando as decisões são de alto risco, você pode apenas reduzir a incerteza utilizando estratégias de participação democrática. O nível de evidência não reduzir a incerteza.

A MBE usa argumentos formais; no entanto, a prática as decisões e, portanto,o máximo que pode esperar é estabelecer o maior orgulho possível em seu favor” (Retorno à razão, Toulmin)

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Os profissionais de saúde articular nossas ideias e pensamentos com a formalidade da MBE. Mas, por si só, a análise teórica do MBE não nos dizer em que situações -como, onde ou quando, de que o conhecimento formal pode ser aplicada a prática clínica. Como diz Gadamer, é uma questão de discernimento ou de sentença para reconhecer a conveniência da aplicação de uma regra geral para uma determinada situação. E o discernimento (julgamento clínico equilibrado) requer uma negociação entre as provas, a experiência profissional e valores do paciente. O problema da EBM é que ele “cultiva as virtudes do alojamento e a definição. enfraquecendo a capacidade de julgamento.”

Essa é a razão para a mudança da medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências

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O que é certain é que, nos últimos 50 anos, a clínica e a política de saúde tem sido domesticados pelos meios de prova”. O milagre da prova é que podemos transmitir a idéia de que uma experiência de laboratório, o estudo de uma parte isolada da natureza humana ou da sociedade, puro, estável e reproduzível – pode ser estendido com sucesso para o entendimento e controle da doença da doença humana e da própria sociedade.

A experiência clínica e a política perdeu, devido à predominância do experimental, a sua pretensão de realidade, sendo substituído por fatos científicos ou evidências de que, tanto a clínica e a política de saúde tem sido dobrado, o correspondente provisão é reconhecida como o único legítimo fatores para a tomada de decisão (o que acima descrevemos como a moderna relação entre ciência e ação).

Mas o sonho de Descartes foi chegando ao fim e, portanto, o modelo “moderno” deve deixar de ser a única opção racional de design aplicáveis ao relacionamento entre a ciência e a medicina. E o novo modelo não pode ser baseada nos mesmos parâmetros que gerou a crise de seu antecessor. O conceitual parâmetros da biomedicina que definem os processos de tomada de decisão são determinados pelo governo epistémica, pensamos, precisa ser reformada.

Portanto, a melhoria do governo, científica, institucional e regulatório deve ser acompanhado por uma mudança radical do governo epistémica. O reconhecimento de irredutível a incerteza científica e o incomensurável complexidade existente em biomedicina, deve ser capaz de acompanhar qualquer proposta que, assumindo que as conquistas do modelo moderno, encontrar uma saída, ir além da evidência, através da Porta de Tannhäuser, e isso requer trabalho, assumindo insuficiências.

Toulmin em Cosmopolis, defende o que ele chama de uma “modernidade reformada”:

“A tarefa atual é, portanto, a encontrar o caminho para passar a missão que você tem herdada da modernidade -que dissociado da ciência exata das ciências humanas – para uma versão de igrejas reformadas, para resgatar a filosofia da ciência reconectándolas com metade humanista da modernidade. Na situação atual, não podemos agarrar-se para a modernidade, na sua forma histórica, nem rejeitá-lo completamente, E menos ainda desdeñarla. É, ao contrário, para reforma e afirmação de nossa modernidade, herdada, humanizándola.”

É mover-se da medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências, como dissemos. A clínica deve voltar a tomar as rédeas. As ficções que chamamos de provas, de que nós oferecemos as condições experimentais, são convertidos, são muitas vezes meras caricaturas, artefatos, estatística, provas macio que se tornam permissão para tomar decisões quase sempre com consequências rígido.

A MBE não é mais que triunfante estratégia de conquista da clínica e a política de saúde, que parecia que ia mudar o medicamento definitivamente. Pelo contrário, em nossa opinião, estamos a testemunhar um retorno tanto a clínica e a comunidade; um retorno ao que é real; a reconquista da terra que o selvagem e incerto da doença e a doença tinha cedido ao de Diretrizes de Prática Clínica; retorno da complexidade irredutível das comunidades humanas.

Além da Porta de Tannhäuser já não vale a pena reafirmação de ferramentas do controle e da previsibilidade da MBE; na nova concepção da biomedicina, “a verdade não é o suficiente”, e o conhecimento e a ignorância tem de interagir em um criativo e deliberativo.

Assim que o médico e o especialista “sair do laboratório”, além disso, eles são cidadãos com conhecimento, sem dúvida, mas, em qualquer caso, dominante.

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O novo iluminismo radical

Para ir além da evidência, acabando com o sonho de Descartes, para assumir um “modernidade reformada” é, na realidade, uma operação de resgate, uma opção nascido do desespero. A medicina falhou: não foi à altura da complexidade que ele próprio gerou. A idéia de progresso da medicina, de acordo com Marina Garcés, adquiriu uma linearidade “não aponta para uma luz no fim do túnel, mas as sombras escuras de nossas vitrines do incansável luz artificial”.

O progresso da medicina, que o falso brilho, consubstanciado na tecno-ciência, captura de hoje inteiramente o sentido de futuro e ele acabou, paradoxalmente, com a inovação biomédica porque, quando você perde a propósito, é uma inovação sem pacientes.

Os avanços biomédicos foi convidado para a medicina, para celebrar “esta inchado possível, e zombam de promessas realizáveis no aqui e agora”; um eterno presente de hyperconsumption médico, ilimitada de produção de serviços, e a hegemonia do conhecimento absoluto de quantitativos e tecnológicos, na incansável busca de mais e melhor saúde.

Mas a situação atual tem o sinal da catástrofe. Os riscos que criou a biomedicina tecnocientífica não são apenas inesperado, mas são apresentados como sistemática e cumulativa. O quadro institucional que faz parte da medicina que tem demonstrado não estar preparado para enfrentar esses novos riscos e incertezas.

As entradas da prova, neste contexto, não são apenas inúteis, mas muitas vezes, eles são até mesmo contraproducente, como eles transmitem uma falsa paz de espírito. Os problemas de saúde mais urgentes (envelhecimento, a cronicidade, muitos diagnósticos em excesso, tratamento excessivo, determinantes sociais, as decisões, no final e início de vida, ineficiência sistêmica) não responde à evidência; a ciência não pode explicar, prever-los ou tratá-los com suficiência. A resposta será, portanto, necessariamente político.

Precisamos de uma ação coletiva de resgate, que começa com um ato declarado em rebelião, um “combate radical anti-ingenuidade com relação aos códigos e mensagens que a tecnologia tem sido incorporada no coração do medicamento.

A ciência pós-normal é um novo método para fazer a nossa ignorância é utilizável. Quando os fatos são incertos, os valores estão em disputa, o que está em jogo é importante e as decisões são urgentes: a ciência pós-normal, uma nova abordagem para o governo epistemológica da ciência.

Na próxima entrada.

CONCLUSÕES

1 – A crise do EBM tem de ser contextualizada em uma crise de confiabilidade da ciência mais geral

2 – As razões da crise de confiabilidade da ciência, técnica e epistémica

3 – O técnico causas da crise de confiabilidade da ciência pode ser modulada, nunca eliminada, por meio de estratégias destinadas a melhorar o governo científicas, institucionais e regulatórios da ciência ()

4 – As causas crise epistemológica da confiabilidade do que a ciência tem a ver com os limites do conhecimento reducionistas e simplificadoras, cujos fundamentos assentam nos séculos XVI e XVII, com Galileu e Descartes

5 – Aplicada a biomedicina, a crise epistemológica significa o fim da hegemonia das evidências sobre a clínica: há que se mover a partir da medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências

5 – Os processos de tomada de decisão em medicina (em vários campos da clínica, a gestão e a política de saúde) tem para responder a um novo modelo de governança, epistémica, da ciência pós-normal, capaz de integrar as evidências no novo contexto do conhecimento definidos por uma observação localizado, a complexidade e a democratização como estratégia para a redução da incerteza.

Crise de EBM: para melhorar o governo científica, institucional e de regulamentação da biomedicina. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

Crise da MBE

Não há muita dúvida de que estamos em uma medicina baseada em evidências. A ênfase da EBM em estabelecer uma hierarquia de conhecimento (onde os casos ou as opiniões dos especialistas são consideradas de conhecimento de baixa qualidade), reduzir a variabilidade na prática clínica, ou para introduzir ferramentas de apoio à decisão que impõe uma padronização da atividade profissional pouco adaptáveis à realidade, tornaram-se a MBE em uma espécie de “livro de receitas vegetarianas”, transmitindo a todos os profissionais que é o suficiente para seguir rigorosamente as recomendações das Diretrizes de Prática Clínica para obter os resultados clínicos desejado.

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As conseqüências dessa crise sistêmica do MBE para a biomedicina e a sociedade são extremamente negativos em vários aspectos. O conhecimento biomédico é o instrumento mais importante para justificar as atividades dos sistemas de saúde pública e, portanto, se seus produtos estão distorcidos de forma positiva, é apenas a geração de um .

A maioria conseqüência imediata é o excesso de uso de drogas, saúde, tecnologias ou intervenções em saúde. Esta ineficiência dos sistemas de saúde é um grande custo de oportunidade para a empresa para ser capaz de dedicar os recursos dilapidados para outras políticas, não a saúde ou sanitário, capaz de gerar mais saúde e a equidade social; portanto, não é um problema de eqüidade por trás da crise da MBE. Além disso, a crise também está na base da emergentes problemas de segurança detectados nos sistemas de saúde.

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Se a ineficiência, a desigualdade e a insegurança não eram efeitos suficientemente relevantes, a crise da MBE é, igualmente, afetar, e muito, para a credibilidade da biomedicina como uma ciência, quando comparada com outras áreas do conhecimento

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Também a confiabilidade de decisões clínicas, quando sabemos que 45% das evidências atualmente disponíveis serão desafiados por ser baseada em má ciência ou que

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E a eficiência dos recursos investidos em pesquisa, considera-se que 85% deles ainda estão em ruínas por causas evitáveis.

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Tudo isso, além disso, em um contexto de inovação farmacológica claramente em crise: de acordo com os comentários Prescrire, apenas 1 em cada 15 de drogas introduzidas no mercado desde 1980, tem fornecido o valor terapêutico, quando comparado com as mais antigas. Nesta situação, não é estranho que Pedro Gøetzche falar de um grande sociais falha, uma falha geral do sistema

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A crise da ciência

Com todos estes dados, parece lógico que a indústria farmacêutica aparece como o “filme ruim”. Mas talvez o seu papel é melhor definido se olharmos para todo o mapa completo. Porque o problema é que a crise da MBE está refletindo, está relacionada a um maior crise, uma crise sistêmica da ciência. Apesar de fraude, má conduta ou o efeito de conflitos de interesses são, talvez, a mais visível, são apenas um aspecto da crise mais global vidas hoje em dia a ciência.

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Por exemplo, a assim chamada crise da reprodutibilidade é uma disfunção que afeta um dos mecanismos de auto-controle de qualidade mais importante tinha a ciência. Uma análise apressada poderia ser atribuída à crise da reprodutibilidade à falta de concorrência estatísticas para os pesquisadores.

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https://www.nature.com/news/statistics-p-values-are-just-the-tip-of-the-iceberg-1.17412

No entanto, “o valor de p” é apenas a ponta do iceberg: os problemas mais importantes têm a ver com toda a cadeia de dados que são usados para gerar as provas.

Ioannidis, em seu artigo “a” em 2014 escreveu:

“Para tornar mais confiável a pesquisa publicada, práticas que melhoram a credibilidade e eficiência em áreas específicas, podem ser transplantadas para outros, o que beneficiaria a partir deles. As possibilidades incluem a adoção de uma pesquisa colaborativa em grande escala; incentivar a replicação; registrar; ação; as práticas de reprodutibilidade; melhoria de métodos estatísticos; padronização de definições e análises; limiares de estatística mais apropriada (normalmente mais rigorosas); melhoria nos padrões de design de estudos; revisão por pares; a comunicação e disseminação das pesquisas e a capacitação de mão de obra em ciência,”

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Como Fazer Mais Pubished Pesquisa Verdadeiro

Mas, além disso, Ioannidis refere-se a concentrar as soluções para o sistema de incentivos:

“As modificações devem ser feitas no sistema de recompensa existentes na ciência, ao passo que, se a atual “moedas” que são consideradas (por exemplo, publicações e subsídios), de propriedade acadêmico, que pode ser adquirido (por exemplo, promoção e outros acadêmica ou administrativa) que estão alinhados com o trasladabilidad e a reprodutibilidade do conhecimento”

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http://www.pnas.org/content/early/2018/03/08/1710755115

Recentemente, Isabelle Boutron e Philippe Ravaud, apontando sua alta prevalência (por exemplo, existem em 30% e 50% dos estudos em tecnologia de diagnóstico ou de 80% dos estudos de observação, avaliação das intervenções de saúde, especialmente nos textos de resumos), suas causas (ambiente competitivo que envolve a investigação, a importância dos resultados positivos para assegurar a publicação, a falta de orientações metodológicas para a interpretação dos resultados e evitar distorções) e algumas propostas para mudar a percepção de que a baixa importância das distorções entre a comunidade científica; publicação potencial protocolos de estatísticas; diretrizes e recomendações para a expressão de resultados científicos ou alterações nos sistemas de recompensa da ciência)

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Por que está em crise ciência?

Isto é, não parece que o problema é só a indústria farmacêutica e o seu objectivo e a capacidade de influenciar toda a cadeia de conhecimento biomédico (geração, difusão e aplicação), mas que o contexto institucional e econômica que produz e gerencia toda a ciência, hoje, é tão complexa que, em última análise, o sistema, pelo acúmulo de distorções, acabam produzindo resultados líquidos negativos em termos de qualidade, eficiência e segurança.

Portanto, a análise em the causas da crise de EBM e da ciência, tem de ser mais completa. Como discutido Saltelli, Ravetz e Funtowicz no capítulo Que vai resolver a crise na ciência? a monografia é a Ciência a ponto:

“Uma excessiva tendência para centrar-se nos problemas da ciência no sistema de incentivos que o rodeia, você pode evitar abordar as questões mais profundas e fundamentais”

Para estes autores:

“Alguns dos problemas que têm a ver com uma situação em que, devido ao contexto social e ético da ciência mudaram, é cada vez mais difícil para os pesquisadores a se comportar como é esperado deles.”

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016328710002296

As garantias de qualidade do conhecimento científico com base na metodologia de correção, replicabilidade, a publicidade, ou a sanção dos pares, para fazer parte de um complexo sistema social, cujo funcionamento eficaz não pode ser garantida somente através de procedimentos administrativos. Haveria, portanto, que refletindo sobre as contradições estruturais existentes no mesmo sistema de produção de conhecimento

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Na verdade, a crise da ciência tem para fazer, para alguns autores, com o seu sucesso. Em 1963, Solla Price, em seu livro Little Science, Big Science previsto que a ciência se chegar a um ponto de saturação, como resultado do seu crescimento exponencial e a dependência de fatores econômicos e de comércio.

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Mirowski fala, já neste século, um processo de “comoditização” da ciência, para aceitar a sociedade de que o paradigma da economia de mercado para regular a sua produtividade, com a conseqüente redução do investimento público e o domínio do capital privado que favorece a investigação internas, investigação pela comissão europeia (“comissão de investigação”) ou por contrato (“contrato de organizações de pesquisa” ou CROS), onde os agentes acabam de responder mais às pressões econômicas e a hora em que a necessidade de rigor. Este autor explica como, através da conversão do conhecimento em um mercado de produto ou mercadoria (commodity), ela só vai, inevitavelmente, fazem mal para a capacidade de inovação da própria ciência.

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Javier Echevarría define esta mudança de contexto sócio-económico, que data por volta do ano 80, como uma verdadeira “revolução tecnocientífica”, capaz de modificar os objectivos da ciência como formas de avaliação e de produção do mesmo

imagem24-04-2018-18-04-17Uma concepção industrializados ciência, que assimila a produção de conhecimento de qualquer outro produto, tem uma enorme capacidade destrutiva esquecidos série de compromissos morais que são essenciais na cadeia de produção, disseminação e aplicação do conhecimento. Ravetz escreveu em 1971:

“A assimilação da produção de resultados científicos para a produção de bens materiais pode ser perigoso e, na verdade, destruir a própria ciência. Produzir conhecimento científico é valioso é muito diferente de produzir aspiradores de pó. O conhecimento científico não pode ser produzido massivamente por máquinas, distribuídas por mão de obra semi-qualificada. A pesquisa é uma atividade artesanal, muito especializadas e delicadas. Os padrões mínimos de rigor e confiabilidade, de modo que os resultados científicos que vale a pena, são extremamente elevados. Mas não há nenhuma automática de teste ou avaliação externa de sua qualidade; nem a metros, de modo que o conhecimento é de acordo com as especificações ou um mercado baseado no sistema capaz de rejeitar produtos de qualidade inferior.”

Saltelli, Ravetz e Funtowitz concluir que os problemas da ciência não são para ser resolvidos com a melhor formação em estatística, melhores incentivos, uma melhor regulamentação da patente, ou a remoção do fator de impacto, embora estas estratégias têm sua utilidade. Ele não é apenas uma crise no isolamento de reprodutibilidade, o sistema de revisão por pares ou um problema relacionado com a elevada prevalência da ciência feita por ordem, mas que temos de enfrentar, como definido por estes autores, para uma crise generalizada de que o governo epistemológica da ciência

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Melhorar o governo científica, institucional e de regulamentação da biomedicina

Saltelli, Ravetz e Funtowitz são claras de que a pior coisa que podemos fazer para enfrentar a crise da ciência é a de pensar que o sistema científico é capaz de auto-gestão ou auto-regular, isto é, seguindo a conceituação da Tabela 2, que é apenas um problema do governo, científica, institucional ou regulamentar. No entanto, estas soluções, embora não suficientes, são absolutamente necessárias.

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http://www.icmje.org/recommendations/

Mais especificamente, poderíamos apontar algumas iniciativas que visam reformar o governo científica: recomendações para melhorar a qualidade dos artigos científicos que sintetizam os ensaios clínicos () ou as ferramentas de provas de síntese (tal como .

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Cómo conciliar evitar desperdiciar recursos de investigación, luchar contra la corrupción y hacer avanzar la biomedicina: buscando definir “transparencia”

Iniciativas de melhoria de governo institucional: ou biomédicas .

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Dentro do governo, regulamentação, seria: ; melhorias no sistema de regulação fármacos, tecnologias e produtos de saúde, considerando as causas da situação atual de uma fraqueza (Tabela 4); recomendações para melhorar a transparência dos ensaios clínicos.

Melhorar o governo epistemológica da ciência

Mas é necessário ir além das soluções não são epistémica. Necessitamos com urgência de uma reflexão sobre a filosofia da ciência que permite compreender e endereço de sua imperfeição e vulnerabilidade.

O ideal de uma ciência desinteressada, isolado do mundo, auto-regulado e invulnerável a interesses económicos ou políticos é uma pura abstração. A integridade da ciência vai ser mais protegidos quanto mais consciência você tem todo o sistema de sua vulnerabilidade, não por fantasias de isolamento ou independência

Esta vulnerabilidade é particularly impressionante quando podemos assistir a controvérsias científicas onde a ciência é usada como munição das partes confrontadas e que procuram se legitimar, graças ao prestígio do conhecimento científico, suas posições. Nessas ocasiões, os especialistas em cada lado da controvérsia eles têm apenas anulam-se mutuamente, e, finalmente, o ambiente político ou de interesses econômicos mais poderosos, tal como aconteceria em um mundo sem ciência.

imagem24-04-2018-18-04-20Uma das estratégias do governo para epistemológica da ciência mais completa é a chamada ciência pós-normal, de um sistema aplicável a todos os domínios de conhecimento que interagem a ciência e a sociedade.

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O termo pós-normal refere-se ao conceito de ciência normal por Thomas S. Kuhn, que este autor definida como a fase em que um paradigma é estabelecido como a principal forma de trabalho de uma comunidade científica; durante este período, os cientistas são dedicados para o fortalecimento desse paradigma, por meio de experiências e a verificação dos postulados levando para o mesmo (ver Figura ).

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A ciência pós-normal, salienta a necessidade de participação e a legitimação das decisões; a incerteza e os valores não são negados, mas aceitou e explicou. A ciência pós-normal propõe um modelo de argumentação na ciência, pois não é a dedução é formalizada, que deriva da MBE, mas o diálogo interativo.

É por isso que nós, como a expressão “medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências”

Há que ir além da evidência e desenvolver como aplicar o modelo de ciência pós-normal para a melhoria do governo epistémica da biomedicina.

Em lançamentos futuros.

Revisitando a prática clínica e de investigação biomédica. Por Gaietà Permanyer-Miralda – nogracias.eunogracias.ue

http://revista.fundacionletamendi.com/index.php/main/edicion/15/

Um médico com um clarividente visão da clínica, da saúde pública e da pesquisa, não é sempre que ouvir. nas referências, e tópicos, de empatia com os limites da medicina, mas, ao mesmo tempo, crítico de sua falta de resposta às necessidades reais. Reproduzir e melhorar a sua divulgação. A referência nos vem através de outro médico, Professor Joan Ramon Laporte. Obrigado a ambos.

Dr. Gaietà Permanyer-Miralda nasceu em 2 de abril de 1942, em Barcelona. Médico, ativa continuamente desde junho de 1967 até abril de 2007, no Hospital de Vall d’hebron de Barcelona, primeiro no Serviço de Medicina Interna e, desde 1972, o Serviço de Cardiologia. Após sua aposentadoria, ele foi nomeado Doutor Emérito da instituição. Contribuiu para os estudos de investigação clínica (principalmente, doenças do pericárdio e a doença da válvula aórtica) de relevância local e internacional. Em 1996, ele foi um dos fundadores de uma doença Unidade de Epidemiologia (agora grupo de CIBERNÉTICA de Epidemiologia Clínica), orientada para a busca de resultados clínicos e a qualidade de vida na doença cardiovascular. Não tem sido coordenado de vários estudos de locais e estaduais sobre a eficácia terapêutica cardiovascular síndromes. Entre 2007 e 2016 tem sido externo colaborador da Agência de Avaliação de Tecnologias da Catalunha, onde ajudou a impulsionar o SUPERVISOR do projeto, dedicado à avaliação de impacto social de pesquisa biomédica

O ok para escrever estas reflexões não parei de me perguntar se eu, um médico que trabalhou continuamente como tal até a sua aposentadoria, tem muito a dizer em um dia orientada para a gestão da pesquisa. Meu papel triplo em uma longa carreira, principalmente, como um médico, e, portanto, usuário de investigação, mas também como pesquisador e avaliador, talvez eu daria uma visão bottom-up, que é de alguma utilidade para os próprios gestores, políticos e outros pesquisadores que, basicamente, é executado de cima para baixo. Espero que este ato vai dar um pequeno vislumbre de emoção ou de esperança na imagem incerto e um pouco desolada das correntes públicas de apoio às actividades de investigação.

Talvez eu deveria falar sobre como eu vejo o momento atual, marcado não só por uma grave crise económica, mas por uma falta de valores na sociedade e muitas de suas elites. No entanto, como médico, no outono de sua carreira, eu só estou autorizado a dar uma visão pessoal do que eu gostava e o que não o medicamento que eu tenha vivido durante quarenta e cinco anos. Minha visão do médico pensamento das últimas décadas, tanto em relação à prática como pesquisa, porque me parecem ser duas faces de um mesmo fenômeno.

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https://www.bmj.com/content/339/bmj.b2803

Há muitas razões por que a minha carreira é que eu gostei. Alguns são tão óbvio que é, não vale a pena deambular sobre eles: os avanços que têm conduzido a uma maior longevidade e melhor qualidade de vida, reduzir a dor e o sofrimento; e eles alcançaram a sangue frio ou pouco chato. É o que alguns autores têm chamado de “medicina minimamente perturbadores”(1), mas não devemos esquecer que esta é, mais ainda, o dever de, na pendência de uma realização. Tenho também o prazer de verificar um fato que os mais jovens não pode nem mesmo a ideia: o espetacular progresso na quantidade e qualidade do conhecimento na comunidade profissional de nosso país nas últimas décadas, que com certeza deve ser associado ao potencial de professores de hospital público, agora em processo de desbaste. Também agradeço a ter participaram da pesquisa, ou contribuíram para criar e disseminar o conhecimento. E, acima de tudo, eu tenho a satisfação de ter ajudado as pessoas.

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Naturalmente, algumas das coisas que me desagradou também são tão óbvio que não merece mais atenção: a desvalorização da prática clínica, o yatrogenia –o dano que tenha causado: um grave problema de alguns socialmente reconhecido(2) e que eu não consegui concentrar suficientemente, a excessiva influência da indústria sobre a prática e o pensamento do médico(2) e o uso da prática da medicina como uma fonte de poder e status. E eu sinto muito em dizer que eu não gosto, especialmente a forma em que, especialmente nos últimos tempos, a organização e a prática da medicina está sendo afetado pela degradação progressiva dos ideais de solidariedade em nossa sociedade(3)

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http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32573-9/resumo

Por qualquer razão, durante a minha carreira eu tenho sido um pouco consciente de um dos problemas mais graves da atual medicina, que desperta preocupação crescente(4): a ineficiência da política de saúde e prática clínica, a nível global, causado pelo uso inadequado ou se, pelo contrário, injustificadamente excessiva, serviços e tecnologias médicas. Existem três fenômenos mais sutis do que eu ter desagradado especialmente; poderíamos chamar de meus objetos favoritos de descontentamento. Esses fenômenos estão intimamente relacionados uns com os outros e o primeiro inclui parcialmente três: este é o predomínio da ciência da doença sobre a atenção das pessoas.

De qualquer forma quero desmerecer o extraordinário avanço que a nossa época tem tido lugar no tratamento de doenças: seria uma loucura fazer isso. Mas eu acredito que a medicina, não sempre, mas sim, muitas vezes, tem sido reduzida a ciência da doença, o que levou a colocar as pessoas em um segundo mandato, e não como seu objetivo central. E, atenção, não falo isso apenas no sentido ético, humanista ou social: eu acho que esta posição dominante, o que pode ocorrer tanto na sua concepção global do medicamento, bem como na prática clínica ou de investigação, é também um desviando cientista.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1479792/

Este problema é bem ilustrado na expressão de Iona Heath “a promoção de doença e de corrosão de medicina”(5) e na expressão de Barbara Starfield “os avanços na medicina têm levado a um desvio de problemas do paciente para os processos patológicos”(6). Os outros dois fenômenos a que me refiro são a idealização do progresso, esquecendo o ideal de compaixão e a desproporção entre o volume de informações e o conhecimento de seu uso. Ambos estão associados com o primeiro, mas o último deles tem a sua própria personalidade, e não será abordada aqui.

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http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-son-valores-antagonicos-prevencion-compasion-S0025775309016297

O que forma o perdeu?

Que a medicina perdeu, em parte, a sua camiI não ver claro no congresso da Associação Americana do Coração, de 2008, em Nova Orleans. Como eu já disse em outras ocasiões(7), em plenário, no início do congresso, apresentou um estudo de JÚPITER, na frente de uma multidão e em um clima de entusiasmo e antecipação enfervorecida. O estudo(8) mostra que o raloxifeno pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pessoas saudáveis com a proteína C-reativa elevada no sangue. O estudo, financiado por uma multinacional, tem duas características que exigem uma interpretação cautelosa dos resultados, como ela geralmente faz com que o efeito parecer maior do que é na realidade: o uso de variáveis de resultados em combinação(9,10) e a interrupção prematura por meio da observação do benefício(11). Levando isso em conta, o resultado real do estudo, é, provavelmente, de menor magnitude e mais questionável que a forma em que os autores apresentados. Estudo já que corresponde apenas a uma redução absoluta no risco de grandes eventos de menos de um por cento, e, portanto, com um número considerável de pessoas para tratar. Bem: no congresso, nenhum dos quatro eminentes comentaristas, que estavam envolvidos na sessão de mencionar qualquer um desses óbvias limitações do estudo: ela foi acolhida com entusiasmo como uma descoberta revolucionária que levaria a uma mudança nas diretrizes de prática clínica. Como eu disse, que estava na primeira sessão plenária (e de massa) do congresso.

No mesmo congresso, as apresentações na qualidade de vida e aspectos psicológicos e sociais da doença cardíaca é relegado para a seção “sistema circulatório de Enfermagem”. De maneira nenhuma estou menosprezando o grande papel que a enfermagem pode desempenhar na resolução destes problemas. Mas sim é verdade que estes aspectos foram apresentados de distância a partir do núcleo do congresso, na frente de um público disperso, e com uma menor proporção de médicos. O que é marcante e significativo é que, no congresso de uma das sociedades médicas mais prestigiado do mundo, é-nos dado muito mais ênfase e relevância para a apresentação de uma novidade de pouco valor e questionável, mas com impacto no imaginário mitológico da luta contra o inimigo, por meio da prevenção, que o problema real que milhares de sofredores levantar em uma base diária.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198203183061104

Quando, em 1982, Eric Cassell discutido o alívio do sofrimento como um dos principais e objectivos difíceis de tomar o medicamento, a sua visão de que estava bem longe das informações que se destaca neste tipo de conferências (12). Cinco anos atrás, em um artigo no JAMA(13), Ioannidis foi saber se as grandes conferências são benéficos, ou por quem eles são. Neste caso, eu não tenho dúvidas: o congresso foi benéfico para os líderes de opinião e as indústrias ligadas a ele. O que é a estrutura conceptual foi gerado por esta aberrante situação atual?

O domínio do modelo biológico

Eu acho que tem chegado a esta situação, entre outras razões, a partir de dois moldes de pensamento são fundamentais. A primeira é a prevalência de quase exclusivo, do que eu chamo de o modelo biológico de doença como o centro do pensamento médico. O modelo biológico leva a doença, o doente, como uma unidade e como um objeto de estudo científico, como botânico, o estudo de uma espécie de planta. Este modelo, que é considerada para ser iniciada por Sydenham, no século XVII, tem sido alimentado pela pesquisa básica e ensaios clínicos, e tem tido um rendimento imensa: ela tem sido a base do progresso moderno. O problema surge quando ele se torna o centro do modelo e exclusiva de médicos a pensar.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140752/

O paciente, então, torna-se simplesmente o portador do objeto de interesse científico, ou a doença(5,6). Aspectos importantes, tais como o conhecimento dos efeitos dos cuidados de saúde na vida real, isto é, a eficácia, e o que determina ou modifica estes efeitos, bem como os juízos, valores, percepções, de sofrimento, de decisões, expectativas e comportamentos dos pacientes e também dos profissionais, tem sido relegado por um longo tempo para ser o rosto escuro do pensamento médico. Até hoje, o conhecimento é pouco apreciado(14,15).

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Um exemplo histórico do domínio do modelo biológico de doença poderia ser o seguinte: até a década de 1990, o critério fundamental nos Estados unidos para avaliar o resultado de uma prostatectomia foi a medição objetiva do
fluxo urinário, sem levar em conta os sintomas, impotência, ejaculação retrógrada, estenose de uretra, e, naturalmente, ainda menos, a opinião do paciente(16). De todos estes, importantes ou não, foram contados no segundo mandato, atrás do
objetivo da medida do fluxo de urina atingido. João Wennberg, um pioneiro da ciência da prática médica, comenta: “pode-se dizer que o fluxo de urina, como um ‘biomarcador’ do resultado do tratamento, que se encaixam perfeitamente no conceito
da medicina como uma ciência”(16).

Outro exemplo, mais sutil: o medicamento, historicamente, tem sido considerada a doença, ao invés de incluir o indivíduo como um discreto unidade básica de estudo e atenção; em conseqüência, ele teve a complexidade intrinsecamente humano como um fato, em um certo sentido, acessório, ignorando relativamente multimorbidity. Na verdade, as diretrizes de prática clínica, que são, por outro lado, uma ferramenta de grande utilidade, o foco de forma clássica, em um único processo patológico.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb042458

Em um mundo em que mais de 20% dos idosos sofre de cinco doenças crônicas ou mais, e de 50% de receber, pelo menos, cinco medicamentos, guias e focados em uma única doença pode ser inadequada meios(17). Em um estudo de 2011(18), é mencionado que em apenas 19% das orientações para o canadense prática clínica foram recomendações para pacientes com mais de uma doença concomitante. Portanto, a maioria dos nossos pacientes devem ser tratados com o uso de cada um dos três, quatro ou cinco listas telefônicas, deixando o indivíduo a arte do médico, e os consequentes problemas de coordenação, com dilemas de difícil solução. O conhecimento separado de cada doença tem sido muito útil, mas não considerá-los em seu todo, pode levar a ignorar as pessoas como uma unidade. No que tem sido a minha especialidade, a cardiologia, não é incomum para tratar placas ateroscleróticas a maioria das pessoas.

O mito do progresso sem limites

O segundo quadro ou molde do pensamento, que, para minha mente, determinou o atual medicação é o que eu chamo de um modelo utópico de ciência e tecnologia e o progresso ilimitado, em que a humanidade se move para o controle e definitiva erradicação de todas as doenças. As grandes realizações do século xx, justifica a ilusão de que os avanços da medicina são, contínuo, progressivo e inexorável. Esta orientação, não sem fundamento, mas são muito consistentes com os grandes interesses económicos, nos afasta de uma visão equilibrada dos benefícios e malefícios da intervenção médica em seres humanos, os seus efeitos desejáveis e realizáveis ou indesejáveis. Mas acontece que, além disso, não é, ou muito menos de todo o mundo concordam com a idéia de progresso ilimitado.

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https://www.nature.com/news/2008/080611/full/453840a.html

Já antes da actual crise económica na pesquisa biomédica sofria de uma crise de criação. Pelo menos desde a década de 90, tanto o investimento privado e público na investigação foram crescendo, e do espetacular magnitude. Mas, apesar disso, o seu produto é interrompido. Já antes da crise de 2008, o número anual de novas drogas tinha caído para menos de metade(19). Apenas parecem ter aumentado um pouco a produtos de biotecnologia. Nos últimos anos, o investimento tem deixado de crescer por causa da crise econômica e, além disso, continua a ser a falta de inovação. Nós não vemos o progresso ilimitado, de que falam alguns, a propaganda e a mídia. É possível que os avanços da genômica nos últimos anos, são a exceção que vem para substituir ou força para se qualificar a este juízo, anunciado desde há mais de dez anos como uma importante mudança ainda não se materializaram. No entanto, talvez porque a sua hora chegou(20).

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200003023420910

Desde há alguns anos, muitas vozes chamou a atenção para a inconsistência da idéia de progresso, com número ilimitado de vista da finitude do ser humano(21) e relativa da redução pesquisa médica atual. Um julgamento de Indraneel Mittra é intitulado “por que encalhado a medicina moderna, em sua rotina?”(22) e defende que, apesar do enorme investimento em ciência básica e ensaios clínicos, pesquisa atual carece de idéias criativas e autênticas de inovação. Destaques Mittra que, antes de 1975, o número de ensaios clínicos foi limitado, enquanto que mais tarde tornou-se crescente e avassalador; e, em vez disso, o
a maioria dos grandes avanços da medicina do século xx, que literalmente mudou a nossa vida para melhor (acho antibióticos ou em técnicas de imagem), foram iniciadas em anos anteriores a 1975, enquanto que em 35 anos mais tarde, longe do progresso é mantido, o número de inovações transcendental tem sido relativamente muito mais baixo (por exemplo, os anti-retrovirais e, talvez, outros medicamentos).

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19855121

Os avanços têm sido, em geral, melhorias ou variações de idéias existentes, certamente importante pensar em como ela evoluiu o tratamento de infarto do miocárdio), mas com algumas inovações conceituais de um genuíno em conexão com o grande volume de pesquisas realizadas. A magnitude dos seus efeitos é muito menor do que as anteriores descobertas, o que requer testes clínicos para provar isso; em segundo lugar, lembremo-nos de que os ensaios clínicos são também um poderoso instrumento de marketing, sendo redundante a muitos deles. Um monte de medicina que têm feito os médicos com mais de 65 anos não foi baseado em idéias de nossa geração ou posterior, mas em melhorias do anterior. Estas melhorias têm sido frequentemente muito atraente e benéfico para os pacientes, mas em termos de grandes alterações parecem ser mais promessas de realidades futuras. Nos anos seguintes, o julgamento Mittra foram desenvolvidos espetacular progresso da genômica; os avanços que certamente poderia levar a modificar o presente parecer, mas temos de esperar para que suas promessas se tornarem realidade, como talvez já começou a acontecer(20). Parece improvável, porém, que a validade da visão de Mittra alterar, a curto prazo, para a maioria dos campos de investigação médica.

Dilemas da investigação biomédica

O que é que eu não gostei da investigação biomédica em toda a minha carreira? Eu não acho que seja muito original, quando eu digo que, independentemente da minha admiração por alguns dos principais avanços obtidos e o seu mérito intelectual e humano, a minha desconfiança e desconforto para a pesquisa biomédica tem sido despertado por: a sua, muitas vezes, subordinada a interesses econômicos, a supervalorização acrítica de qualquer conhecimento básico apenas pelo seu suposto valor do progresso científico, os usos que foram feitos do mesmo para fins promocionais e como um índice de status (à frente de atividades assistenciais e organizacionais) e a relativa escassez de pesquisas sobre a eficácia e serviços de saúde, com a negligência do paciente como um objetivo.

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http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-la-experimentacion-animal-el-progreso-S002577531400267X

É por esta razão que, ao longo do tempo, surgiu a questão de saber se a investigação biomédica, em meu tempo, não ter ido desencaminada. Perguntei-me em segredo por um longo tempo, com medo de cair em um preconceito anti-científica. Mas com o passar dos anos eu tenho vindo a verificar que esta atitude crítica foi compartilhada por outras pessoas muito mais autoritário do que a mim. Como ele diz em um artigo de publicação recente, em que colaborei com o eminentes colegas(23) -, nas últimas décadas, as pesquisas médicas afastou-se progressivamente de suas motivações clínicas e, consequentemente, uma fenda abriu entre o mundo da investigação e as questões suscitadas pela clínica lacuna que um escritor nominal, na revista Nature, de “vale da morte”(19).

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http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp1109407?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov

Muitas vezes, ao longo de minha carreira tenho me perguntado quanto da atual pesquisa me ajudou a responder as perguntas que, de acordo com o Centrado no Paciente Resultado Instituto(24), em americana, o paciente pode fazer: Com as minhas características pessoais e preferências, o que eu posso esperar a minha situação? Quais são as minhas opções de tratamento, e quais são seus benefícios e malefícios? O que devo fazer para melhorar os resultados clínicos importante para mim? Como pode o sistema de saúde, melhorar os resultados? Eu não gosto deste tipo de questões é a maior prioridade para boa parte da comunidade de pesquisa, que prefere promover o avanço do conhecimento básico na esperança da inovação para o transcendental. A mesma inovação transcendental perseguido por jornalistas, tanto em tanto, destacamos que um proeminente cientista ganhou uma batalha contra o câncer ou doença cardíaca. Em 2005, o Conselho de Pesquisa Médica do reino unido destaque(25) como exemplos de pesquisas clínicas a criação de um modelo de síndrome de Down, em ratos, e seqüenciamento de um verme nematoide: em vista disso, gostaria de saber quais são realmente as prioridades de algumas elites de investigação médica.

Isto traz-nos para o difícil problema do velho antagonismo entre a investigação fundamental e investigação aplicada, que, idealmente, são complementares. Esta pergunta eu teria levantado sérias dúvidas durante meus anos de colaboração com a investigação, e não
Vejo ainda bem resolvido todos os dilemas que ele levanta. Eu vou discutir com alguns detalhes a qualquer um dos pontos que me foram preocupado. Como todos sabem, a ciência básica tem sido a base para muitas inovações revolucionárias que têm
transfigurado o medicamento; e da mesma forma, é bem sabido que, até os recentes avanços em genômica, a aplicação prática tenha surgido a partir de um longo processo impulsionado pela curiosidade científica e não apenas da pesquisa, especificamente aplicado. Ele é destinado para a ciência básica de um enorme volume de recursos (tem sido calculado(26) que corresponde a mais ou menos 60% a 80% dos 240 mil milhões de dólares, que representam o orçamento público anual global de pesquisa, uma percentagem claramente superior ao que se pretende para a investigação clínica ou epidemiológica), na presunção de que ele vai continuar a liderar inovações importante.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12731504

Mas vale a pena considerar o preço deste esperança. Um dilema de pesquisa atual é ilustrado em um estudo(27), no qual foi observada entre mais de 25.000 itens da ciência básica em 6 revistas digno de nota, que em 101 é reconhecida descobertas de possíveis clínicos de interesse. Por alguma razão, apenas a 5 veio para ser aplicada a prática clínica, e só alcançou ampla aplicação (mas isto foi importante: as drogas enzima de conversão da angiotensina inibidores da angiotensina). Estes dados me parecem interpretação é complexa e não fácil. Por um lado, indicam que as verdadeiras descobertas importante são raros ou de difícil aplicação, e que, a partir deste ponto de vista, a investigação é uma actividade que é relativamente ineficiente, mas que, às vezes, podem mudar a sua vida. Aqueles que desejam prosseguir a pesquisa básica deve estar disposto a aceitar este fato com modéstia.

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https://health-policy-systems.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12961-017-0188-6

Agora, é evidente que as descobertas importante não são tudo, ou muito menos: a grande maioria dos insights valiosos não pode ser definida em termos absolutos como inovações revolucionárias; além disso, e muito importante, o processo de conhecimento é cumulativo: uma descoberta que leva a outro, muitas vezes ao longo dos anos até que a mudança grande ou revolucionário. Muitas vezes, idéias brilhantes não chegar aplicação prática por complexas razões independentes de seu interesse. Portanto, a ineficiência da investigação é, em parte, aparente. E para terminar complicar as coisas, hoje, não há consenso sobre como definir o conceito de investigação biomédica, “relevantes”(28).

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1440598/

Mas há também uma outra leitura: muitas vozes críticas (19,22,23,25,26,29-35) saber se uma boa parte da pesquisa biomédica básica e aplicada que acontece no mundo não perdeu o seu caminho, levado por
o engodo de lucro (29,30) ou pela pressão meritocrática e se afastou da satisfação de objetivos relevantes e viáveis para o combate de doenças e promoção da saúde. Poderíamos, também, perguntar, como Rothwell (31), se as expectativas de
benefícios clínicos da pesquisa básica não são excessivamente otimista, embora as necessidades que justificam a pesquisa clínica são fortes e estão pouco satisfeitos.

Aqui não podemos entrar em detalhes sobre esta questão, mas deve ser lembrado, especificamente em pesquisa básica, que uma percentagem dos estudos irrelevantes ou negativo parece inevitável. Muitas vezes tenho sido perguntado: Quanto é aceitável para a nossa sociedade? Em que proporção isso, você deve dedicar recursos? Como devemos definir prioridades em pesquisa básica e aplicada? Isto leva-me para o famoso comentário por Richard Smith (36), que comentou que 10 anos de estudo da apoptose, a morte programada de células, não levou a qualquer benefício clínico, enquanto que uma investigação dessa baixa altura aparente como estudos de custo-efetividade de diferentes fraldas para incontinência pode ter um benefício social importante e imediato.

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http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61046-6/fulltext

Não há dúvida de que o biomédico de investigação, fundamental e aplicada, é uma necessidade social de primeira ordem, mas nos últimos anos tem-se, parecia-me evidente que, para decidir, ou simplesmente para analisar, como deve definir suas metas, suas prioridades e seu regulamento, devem levantar sérios dilemas em nível global (37). Trade-offs, tais como a priorização de certos tipos de pesquisa, em função de seu impacto possível, ou por seu conhecimento do valor (38), sobre os valores que devem orientar a priorização (39), ou em que medida é que a investigação deve ser planejada e em que medida, da esquerda para a livre iniciativas colocam sérios problemas de tomada de decisão, para o meu entendimento, como eu já disse, ainda não estão resolvidos (e, em certas áreas parecem ser ignoradas), a responsabilidade das agências de financiamento, governos e de cada pesquisador. Eu acredito que cada um destes (governos, cientistas, etc) deve ter suas prioridades bem pensado, e parece-me que neste campo ainda há muito a tarefa a executar. Um bom resumo da base conceitual desses dilemas traz apenas o título de um artigo a partir de 2003, de David Horrobin (35): “É moderno e de investigação biomédica, de um universo com boa consistência interna própria, mas com pouco contato com o médico realidade?”. Na vida real, uma rigorosa exigência de um mínimo social para resolver estes dilemas devem ser pesquisa, básica ou aplicada, mesmo aceitando a sua baixa eficiência prática, de alta qualidade metodológica. É isso mesmo?

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http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60329-9/resumo

A pesquisa fútil

Aparentemente, este não é o caso. Em 2009, o trabalho que tem dado muito que falar (40), Iain Chalmers proposta para aplicar quatro critérios de qualidade para a investigação: a relevância da questão da pesquisa para os usuários, de modo que a concepção e métodos foram adequados, o estudo em sua totalidade –e não apenas parte dele – para ser acessível e transparente, e que a publicação seria plenamente aplicável à realidade e livre de viés. Os autores estimaram que, com a aplicação desses critérios, bem como 85% dos trabalhos publicados atualmente, seja básica ou pesquisa clínica, muito do que é promovida pela indústria, mas também pelos organismos acadêmicos, era fútil ou redundantes; para usar o termo inglês, que era “lixo”: resíduos ou lixo.

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http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62329-6/fulltext

Algumas iniciativas internacionais de já ter sido feito eco a esta linha de pensamento (41,42), que transcendeu publicações não-médicos de reconhecido prestígio e influência (43) e tornou-se uma preocupação prioritária em instituições relevantes (44). Não está bem estabelecido qual é a magnitude da produção, fútil, redundantes ou de baixa qualidade metodológica no mundo da pesquisa atual; não parece ser insignificante em diferentes revisões, como ilustrado, além de, acima de, algum trabalho de investigação, baseado na experimentação animal (23). E há alguns anos atrás, um editorial na revista The Lancet (32), o que implica a mesma coisa: muita da investigação que chega ao escritório editorial levanta a questão de por que ele foi feito, qual é o seu real significado, parece desnecessário e fútil. Isso força a reconsiderar os métodos e hábitos de investigação. O editorial lembra o real propósito do presente (para aumentar o conhecimento para o bem da sociedade e melhorar a saúde) e o desejo, no momento em que decide o que pesquisa é feita, descobrir que o conhecimento é realmente necessário e o que vai ser o possível impacto do presente.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909023411001

Eupropostas e a prática

Focando agora na clínica de investigação de hoje, eu me pergunto: até que ponto isso me ajudou na tomada de decisão? É inegável que a minha prática tem sido orientada e enriquecida a partir de ensaios clínicos, mas eu quero lembrar-se de algumas limitações do processo de sua produção e aplicação. Um exemplo clássico: Em 1999, nas ÁREAS de estudo (45), financiado pela indústria, é demonstrado que o uso de espironolactona associados com o padrão de tratamento reduziu a mortalidade e reinternações por 35% em pacientes com insuficiência cardíaca grave. Foi considerado que o risco de hipercalemia importante, um dos efeitos indesejáveis da espironolactona foi muito baixa. Todo mundo estava satisfeito: a comunidade científica tinha feito uma descoberta –a eficácia de uma droga, a indústria teve que fazer um monte de dinheiro, e modificou as diretrizes de prática clínica.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040135

Mas cinco anos mais tarde, um estudo independente (46) mostrou que, em um sistema de saúde de qualidade, desde a publicação de CREPITAÇÕES, as vendas da droga tinha sido multiplicado por cinco, a hipercalemia e a sua taxa de mortalidade por três, e não tivesse mudado a morbidade e mortalidade da insuficiência cardíaca. Foi necessário para atenuar o triunfalismo e modificar as diretrizes de prática clínica para precauções no uso da droga. Essa distância não é nada de excepcional, entre o mundo dos modelos ideais de investigação e a sua aplicação para o paciente e o profissional real ilustra, pelo menos, a falta de prudência no momento de dar recomendações com base nas conclusões da investigação, e como um profissional acreditado grupo pode ser satisfeita com os dados ou ações são insuficientes. Em duas palavras: sim, certamente, a investigação clínica de hoje me ajudou, mas há muita coisa que precisa ser melhorado em termos de priorização de questões relevantes para os pacientes e médicos, e na gestão, concepção e difusão de seus resultados.

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https://www.bmj.com/content/308/6924/283

É agora, mais de 20 anos, em um poderoso artigo de opinião no Jornal Médico Britânico (47), Douglas Altman fez uma declaração sucinta vista da predominância do que ele vê de investigação médica de má qualidade no reino Unido: precisamos de menos investigação, de investigação e de pesquisa realizadas pelas razões certas. Você pode discutir a validade atual de cada um desses três pontos, mas penso que o sentido da reflexão de Altman, vinte anos depois, permanece atual e apropriada. Aqui e agora, por “melhor trabalho de investigação” devemos também entender “mais pesquisas independentes e com melhor financiamento”.

Talvez seja apropriado agora para dar a minha visão da forma em que a pesquisa tem influenciado o meu pensamento médico. É bem conhecido que o conjunto de conhecimentos científicos e influencia a prática por meio de vários canais: ensino superior universitário, a pressão direta ou indireta de empresas, sociedades científicas, a transferência oral (via boca-a-boca”), e a interação ou da iniciativa individual. Mas talvez você não lembre o suficiente para que o tipo de conhecimento transmitido, derivado, em grande medida, a motivação tem sido fazê-lo. As motivações do clássico de investigação, não mutuamente exclusivas, são a curiosidade científica ou o desejo de conhecimento puro e a necessidade de atender lacunas no conhecimento prático (necessidades sociais, como são os postos de saúde). Para meu entendimento, essas motivações são adicionados para as tradições locais, ou institucional, e, de uma forma muito predominante em nosso tempo, a motivação do lucro da indústria, um dos principais motores de pesquisa atual no mundo.

A proporção relativa de uma pesquisa realizada a seguir cada uma dessas motivações, que são transmitidas para o mundo médico irá determinar pouco ou muito o personagem. Ao longo da minha carreira, do quadro conceptual do conhecimento que informaram sobre a minha prática era baseada, há muitos anos, as tradições acadêmicas da investigação, pela sede de conhecimento e de satisfação de necessidades. Nas últimas décadas, este quadro vem recebendo, cada vez mais, a influência direta ou indireta da pesquisa promovida pela indústria. O caminho atual parece-me cheio de incerteza.

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http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61772-8/fulltext

Eu acho que, como afirmou Alessandro Liberati (33,34), há um desencontro, por muitas razões, incluindo a investigação biomédica, que é realizada e necessários para os pacientes: a investigação orientada para uma mais focada prática sobre os doentes. Nas palavras de Marcia Angell (48), ex-diretor do New England Journal of Medicine, uma boa parte da agenda global de pesquisa é ditada pelas multinacionais. Como um exemplo das ligações entre a investigação e o poder económico, parece-me oportuno recordar que 89% dos ensaios clínicos realizados no mundo são a investigar o tratamento de doenças que são um peso predominante em países de renda alta (aterosclerose), câncer,…), enquanto as doenças que prevalecem ou que são uma maior problema de saúde em países com uma taxa de aluguel e ainda o flagelo da humanidade (doença de Chagas, tracoma, a tripanossomíase…), estão sujeitas a apenas 11% de ensaios (37).

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1200070

Mas talvez as coisas estão mudando?

Eu acho que você precisa de profundas reflexões e mudanças globais. Atualmente, há iniciativas que permitem que você acredita na existência de movimentos de renovação. Em termos de prática clínica, muito do que eu disse que eu não gosto da medicina de hoje, é agora objecto de crítica visões e iniciativas estão em andamento para voltar para o bom caminho, em muitas instituições. Estas iniciativas destinam-se a afastar o foco exclusivo da prática clínica dos aspectos biológicos da doença e foco na complexidade da pessoa do paciente, em comunicação com a mesma, e o seu envolvimento no processo de tomada de decisão. Apenas para colocar alguns exemplos, vou lembrar o movimento, que nos estados unidos é chamado de “a medicina centrada no paciente” (49,50), iniciada no início do presente século, que, nas palavras de um documento para o Instituto de Medicina (51), um de seus desenvolvedores, tem como objetivo orientar o médico na “satisfação física e emocional necessidades dos pacientes, manter ou melhorar sua qualidade de vida, envolvendo-os na decisão médica”.

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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712009965?via%3Dihub

Diferentes sociedades científicas têm, emitindo recomendações para a adaptação do practicalpractice médica para os objectivos acima referidos (52). E, em algumas áreas deste lado do Atlântico, este guia foi desenvolvido o suficiente para que, por exemplo, o último relatório bi-anual do Departamento de Saúde para a Escócia tem sido chamado de “Medicina realista” e é precedido por um magnífico texto que sintetiza muitos dos desafios do contemporâneo prática médica, em função das necessidades dos pacientes e o problema de sua relação com as profissões de saúde (53). Este texto, vinda de uma autoridade no campo da saúde, teria sido impensável em nosso meio (e, talvez, também na Escócia) durante os anos de minha prática profissional. Na verdade, a expressão “resultados importantes para o paciente”, foi lançado há muitos anos por Gordon Guyatt, um dos pais da chamada medicina baseada em evidências. Talvez essas iniciativas representam realmente uma mudança de orientação do conjunto da prática médica. Ele é temido que eles terão de enfrentar grandes dificuldades, mas a sua simples existência já é um fato positivo. Eu acho que, para chegar onde eles chegam, o seu nome, pelo menos, confirma os meus pensamentos: se, atualmente, grupos de destaque de opinião propor focar a atenção no doente, isso indica que até agora não tem focado muito sobre ele,…

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1100535

No campo da investigação com base nessas orientações também podem ser detectadas alterações recentes da atitude que eu vivi durante uma grande parte dos meus anos de prática profissional. Voltando ao nosso exemplo dos Estados unidos, os princípios da “medicina centrada no paciente”, promovido o conceito de “pesquisa em eficácia comparada” (54), que visa aumentar o conhecimento útil para a eficácia, a qualidade e a eficiência dos cuidados de saúde, dedicando especial atenção para a saúde das pessoas idosas e multimorbidity. Sob a administração de Obama criou um instituto federal () dedicadas à promoção deste tipo de estudos.

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https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4984

É impressionante que, nos últimos anos, e em campos tão variados, mesmo vinculadas a agências de saúde governamentais, tem havido um crescente número de estudos dedicados a temas como multimorbidity (55) ou as preferências dos pacientes (14,56,57), que alguns anos atrás teria sido quase impensável na mídia ortodoxa médicos. No campo de pesquisa também são realizadas, em diferentes partes do mundo, as propostas para endireitar seu curso para um monte de inutilidade e ineficácia (resíduos). Eu já mencionei a existência de iniciativas internacionais a esse respeito (41); algumas destas são coletados em uma magnífica série de cinco artigos publicados na revista The Lancet (40), em que fazem sugestões metodológicas e práticas destinadas a essa melhoria. Ignoramos o que está no futuro do presente conjunto de propostas que reconhecem a existência de graves problemas na prática e na pesquisa e, de fato, buscando a melhoria de seus efeitos.

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http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-pdf-S0025775315006570-S300

Também aumenta o número de iniciativas que visam o melhor entendimento do impacto social da pesquisa (58-62); além de sua possível utilização no regulamento do financiamento, tais iniciativas podem, a longo prazo, facilitar o melhor aplicação do conhecimento adquirido na pesquisa para entender melhor como a transferência (61-62). Os desafios colocados por este conjunto de propostas e movimentos, se eu julgar pela minha visão pessoal e os modestos conhecimentos adquiridos deles, são imensas. Mas começa a ter instrumentos e esforços para fazer a eficiência da prática e da pesquisa para melhorar, e muitos indivíduos, grupos de trabalho e instituições de que é entregue a ele, com clareza e honestidade. Não vamos esquecer que existem muitas perguntas que uma boa pesquisa deve nos ajudar a responder e que é um grande benefício para a prática da medicina pode oferecer para aliviar a miséria do ser humano.

Conclusões

Quando reflito sobre minhas memórias do médico que dedicou mais de quarenta anos de sua vida à prática clínica, principalmente para cardiologia, mas que também tem sido ativo como um pesquisador e participou de atividades de avaliação, a minha visão da paisagem que tenho testemunhado é de luzes e sombras, tanto em termos de prática de pesquisa. Certamente, estou satisfeito com a minha corrida, apesar de que os erros são muitas vezes evitáveis. Têm ajudado as pessoas em seus momentos de sofrimento; você tem aliviado o peso de uma má qualidade de vida; ter, talvez, conseguiu prolongar a sobrevivência de alguém, e têm contribuído para gerar conhecimento têm sido fontes de intensa gratificação pessoal. Muitos avanços têm ajudado a fazer isso. Tive o prazer de também confira o espetacular progresso na qualidade da atividade médica no grupo de profissionais do país durante as últimas décadas.

Mas eu não posso ajudar, contraste esses sentimentos prazerosos com a certeza de que o medicamento tenha perdido alguma da sua maneira de colocar muitas vezes o interesse para as doenças e o desempenho técnico à frente do cuidado de pessoas e o assunto de um monte de pensamento para o ditado de grandes forças econômicas. Especialmente nos últimos tempos, eu também fiquei revoltado com a maneira em que a prática da medicina tem sido afetado pela degradação progressiva dos ideais de solidariedade em nossa sociedade. Eu acho que a exclusividade do modelo biológico de doença e a enganosa ilusão de que o imparável progresso perverter o bom uso dos avanços do século xx.

A minha visão da pesquisa biomédica é semelhante. Será que os grandes avanços das últimas décadas, de que temos todos os beneficiados, o que representa uma visão de promessas. É uma fonte de satisfação pessoal e social, bem como da riqueza. Como no caso da prática clínica, que eu admirava muito em nosso meio, o crescimento e enriquecimento do mundo da investigação nas últimas décadas. Mas o show que eu vivi de a pesquisa ter me impressionou negativamente outras coisas que eu tenho visto refletido na visão de pensadores críticos. O caminho tem sido parcialmente a perder a ligação com os dados clínicos objetivos real, a sua enorme dependência da indústria e a maneira em que a pressão meritocrática levou a um monte da produção científica, fútil borrar a minha visão para a frente; e isso sem falar sobre o triunfalismo de alguns dos líderes da pesquisa. Dói-Me ver como a atração de um brilhante currículo de investigação, nem sempre é de qualidade, tem-se deteriorado a atitude e a conduta de mais de uma clínica do profissional.

Eu ainda acho que a lapidação declaração que foi emitida há mais de vinte anos no reino Unido, afirmando que “precisamos de menos investigação, de investigação e de pesquisa feito para o bom razões” ainda tem significado para nós. Em certo sentido, não nos falta menos de investigação, mas mais: a forma em que em nosso meio é incentivada e financiada pela boa pesquisa é muito triste. Mas eu estou com muito medo de que uma parte da pesquisa que é realizada, aqui e em qualquer lugar, é redundante ou desnecessário, o resultado da pressão meritocrática ou colaborações com a indústria. E uma boa parte desta pesquisa sim precisamos de menos.

Eu fui especialmente sensível para a distância existente, no conhecimento e atividades, entre o mundo da investigação básica e a investigação clínica. Este é um problema em escala global, mas tenho vivido intensamente entre nós. Eu tenho feito meu ponto de vista crítico daqueles que afirmam que uma profunda reflexão sobre as prioridades, organização, comunicação e de pesquisa em geral, e a grande necessidade de voltar para a conexão entre pesquisa básica e clínica pensamento, para ambas as partes. Tanto em termos de pesquisa e, na prática, nos últimos anos tornou-se ciente destes problemas e que têm desenvolvido iniciativas importantes, com o objectivo de ajudar a resolvê-los. Espera-se que estas iniciativas alcançar resultados favoráveis no desafiador anos que nos esperam, mas que ainda é uma questão em aberto. Eles colocam desafios importantes para médicos, pesquisadores, professores, gestores, políticos e qualquer outra pessoa com responsabilidade pública.

Obrigado. O autor gostaria de manisfestar o reconhecimento da amizade e o constante intercâmbio de opiniões, informações e reflexões durante os últimos 10 anos tem sido com a Paula, Adão e Joan MV Pons, dos AQuAS, e que têm contribuído substancialmente para o pensamento refletido no presente texto.

Gaietà Permanyer Miralda

Doutor emérito. Unidade de Epidemiologia. Secção de Cardiologia. Hospital Vall d’hebron de Barcelona

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Resistir não é fácil se você estiver telhado* Por Carlos Llano Gómez – nogracias.eunogracias.ue

Extraordinário curto texto de Carlos Llano Gómez, estudante de medicina de Albacete e um membro de Farmacriticxs. Nenhuma evidência substitui a capacidade de uma narrativa, para nos ajudar a entender. Obrigado Charles para o presente.

São cinco da tarde: já estamos profundamente envolvidos com a noite. Desta vez tivemos sorte. Temos sido tocado janela. Quando você olha através dele você descobrir as coisas. Por exemplo, que os telhados dos edifícios também são diferentes, dependendo do bairro. Para estes, em especial, vejo a anos. Assimétrico e descoloridos, alguns estão, literalmente, caindo aos pedaços e difícil de se manter a pompa de antenas de televisão e antigas chaminés que preenchem o horizonte. Segure-se, em geral, não é fácil. Especialmente se você é um telhado.

Nós estivemos no hospital desde segunda-feira. Hoje é sexta-feira, ou o que é a mesma coisa, o final da semana. E, como em qualquer lugar, o ambiente é nota diferente. As pessoas querem ir. Embora não seja provável que para ter sucesso, eles precisam tentar esquecer um par de dias de trabalho. Os trabalhadores dos hospitais, que não tem super poderes, acelerar o site de qualquer maneira que eles podem. Ele já é conhecido: nascimentos subir sexta-feira. Coincidências. O salão começa a esvaziar. Aqui estávamos pringando a nós, veio como patsies da casa.

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Às vezes, começa-se a examinar com muito cuidado a vida com a intenção de encontrar alguma certeza para segurar. Olhando e olhando e, no final, como ninguém gosta de sair com as mãos vazias, surpreendeu a realização de alguns clichês. Um deles, é que não há nada que permanece o mesmo para sempre. Muito estáveis, ou robusta de que algo pode parecer à primeira vista, se se olhar com cuidado, sempre descobre as marcas do tempo. As pessoas não são uma exceção a essa inexorável processo. Minha avó, que agora descansa a minha esquerda, entre tubulações, canais, máscaras e emissores, já está na última etapa da viagem, desculpem a metáfora é banal.

Amada Ester está morrendo. Seu cérebro leva já alguns anos. A doença de Alzheimer do que remover os ossos a que já sabemos. Há um longo visão sobre a doença que é quase cômico: a mulher idosa, que se esquece de onde deixou as chaves. A realidade é dolorosamente diferente. É um processo de destruição brutal e implacável da identidade. Tudo o que uma pessoa fez e foi em sua vida é descamação de distância, sem que, para o tempo, freio ou manejo paliativo possível, antes do indefeso olhos de quem me lembro, e que, às vezes, quase preferiria não fazê-lo. Minha avó foi esquecendo-se de tudo: falar, rir, andar a pé, controlar seus movimentos e esfíncteres. Desde segunda-feira está internado no hospital porque o seu corpo tem se esquecido de como a engolir. Ou traduzida para a língua médico: porque ele tem uma pneumonia causada por aspiração. A partir de um ano atrás, tudo o que nós normalmente comer tem que ser líquido e muito denso. Para isso, precisamos de um pó espessante, que é prescrito pelo médico em um número fixo por mês. Há muito tempo que o montante deixado de ser suficiente, e o sistema público de saúde se recusa a financiar mais. Cerca de cento e cinquenta euros por uma caixa (o que é quase equivalente a sua pensão mensal) vai impedir-nos de que podemos adquirir em nossa própria.

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Para a minha avó, viver implica a completa entrega do seu filho –meu pai-, a assistência de seus netos (e sua mãe –a minha mãe) e o trabalho publicamente pagos com duas mulheres. Para dizer que o trabalho empenhado e livre de cuidados sobre o que mantém o sistema capitalista, e que assume um freio (a última esperança, na verdade) para a sua expansiva estrutura, desleal, devastador e, inerentemente, não são nada de novo. Dizer que as mães e as avós.

A maratona da doença de Alzheimer, acaba executando a qualquer pessoa. São muitos anos de sofrimento, que também servem de formação. E ele tem algumas coisas positivas: o abnegado cuidados e comprometidos (radicalmente em oposição ao egoísmo), é, por sua vez, profundamente terapêutico. Ensina você a apreciar as coisas em outro nível. Você aprende a baixas expectativas e esclarecer prioridades. Cria laços e vínculos que temos, construir, e nos trazer de volta à vida. Pode parecer paradoxal, mas o processo de morrer é, também, neste sentido, um processo de re-viver. Há também momentos engraçados: o meu pai tem rejeitado várias propostas de casamento de minha avó. Deve ser a sua maneira de agradecê-lo por tudo que ele tem feito por ela.

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No entanto, a vida diária é dolorosa: hoje tem emitiu algumas palavras mais do que ontem, esta semana tem aberto até mais ou menos os olhos do que o anterior, manhã de seguro que irá responder ao seu nome, com mais probabilidade do que os de hoje… a Minha avó entende o que é dito. Com o motor capacidade de produzir sons cada vez mais reduzido, é um dia-a-dia mais difícil obter respostas verbais. Apesar disso, seus olhos dizem tudo o que seus gritos noite não conseguir converter em palavras. Ela tenta se comunicar com o olhar (ou assim acreditamos). Se alguma coisa não está claro é que ele é completamente justificável a obsessão de poetas com esse órgão. Sem dúvida.

Como eu escrevi eu ter ligado várias vezes para ver se ainda estava respirando. Já se tornou um hábito. É terrível pensar que uma dessas vezes, desde que não vai continuar. Um casal de médicos propuseram para abrir um buraco para entrar diretamente o alimento em seu estômago. Para convertê-lo, sem base científica que suporte a ele, em um tipo de garrafa que você preencher de forma automatizada periodicamente. Siga torturándola. Nós recusamos. Minha avó um dia fechar os olhos para não mais voltar a abri-los. Isso só será um momento mais. Não vai ser o início de morte, mas o seu final. Por muito que tente, não podemos separar a vida e a morte. Ambos começam e terminam no mesmo instantes. No final, são dois pontos de vista a partir do qual tenta dar uma explicação para a mesma coisa: nós. Ele apenas me ocorreu, mas eu acho que eu não sou o primeiro que disse ou pensou. Já é crepúsculo.

imagem10-04-2018-18-04-26Escrever isso é difícil. Deveria aceitar muitas coisas e suprimir, pelo menos temporariamente, outros. Apesar de tudo, vale a pena. É uma obrigação para o mergulho na memória quando você ainda está. Deixar um registro para aqueles que perderam e, para aqueles que não são lembrados. Viver para contá-la, em suma. Para as pessoas que conseguiram, com o seu esforço que eu possa estar sentado aqui com o computador. Para a minha avó e a minha outra avó Josefa, que por causa da mesma doença, não foi capaz de terminar uma vida de esforço, sacrifício, com amor e dignidade. Também, como eu sou, para que todos, independentemente do dinheiro que eles têm e o telhado (ou, em muitos casos, a ausência dela) sob as quais eles nasceram, pode receber os cuidados que eles merecem nos momentos de maior fraqueza. Créditos para o ar. É fácil compartilhar e muito difícil de tomar medidas para torná-los reais.

Já o termo.

Eu viro mais uma vez. Ester ainda é a respiração: ela tem os olhos totalmente abertos. O horizonte se funde com o preto da noite.

Os telhados ainda estão lá.

[e também]

*O texto foi apresentado sem um título; o escolhido, como as fotos que o acompanham, foi uma decisão do editor do post, não do seu autor

Entrada de NoGracias sobre alimentação forçada em pacientes com demência avançada

Mad men, o capitalismo e a indústria farmacêutica: a história da família que está por trás da crise mundial no consumo de opiáceos – nogracias.eunogracias.ue

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Mad Men é uma série de televisão, um “coquetel de misoginia, do alcoolismo, da inveja e do egoísmo.” Uma maravilha narrativa que descreve de forma grosseira as fundações culturais, estéticos e éticos em nossa sociedade capitalista. O cinismo com o qual a agência de publicidade da Sterling Cooper para os danos do tabaco, quando você definir as teclas de marketing para o seu maior cliente, Lucky Strike, é fácil identificar as atuais estratégias de marketing relacionadas às drogas.

Isso é algo mais do que uma coincidência. Houve um Dan Draper médico, psiquiatra e psicanalista, que apresentou as estratégias de marketing nas drogas.

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https://www.newyorker.com/magazine/2017/10/30/the-family-that-built-an-empire-of-pain

Apenas ler , Patrick Radden Keefe, contar a história da família Sackler, uma das mais ricas do EE.Nos EUA, os donos da empresa Purdue Pharma, que vendeu o primeiro, o MST Continus e, em seguida, o Oxicontyn e que é acusado de ter projetado a estratégia de marketing que levou para os Estados unidos para sofrer mais mortes por overdose de opiáceos que soldados que morreram nas guerras da coreia e do Vietnã (cerca de 300.000 desde 1995).

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O Sackler tem sido, até agora, o paradigma dos milionários discreto e de caridade, sendo o mais importante patronos e filantropos de arte dos Estados unidos, que é dizer, do mundo.

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A riqueza da família começa com três irmãos, uma psiquiatra, nascido no Brooklyn, Arthur, Mortimer, e Raymond, filhos de imigrantes judeus da Polônia.

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Dos três irmãos, o mais velho, Arthur, psicanalista freudiana, foi o patriarca e o cérebro. Em 1942, Arthur ajudou a pagar a sua matrícula para a faculdade de medicina de trabalho em William Douglas McAdams, uma pequena agência de publicidade especializada no campo da medicina. Ele era tão bom em seu trabalho que, como Don Draper de Mad Men, comprado pela agência e revolucionou a indústria.

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Até então, as empresas farmacêuticas não se atrevera a usar os truques de empresas de publicidade da Madison Avenue. Como médico e como publicista, Arthur entenderam que vendem medicamentos, necessária para seduzir não só o paciente, mas, acima de tudo, para o médico. Arthur mudou as regras.

Arthur Sackler começou a elaborar campanhas voltadas diretamente para a clínica, colocando berrantes anúncios em revistas médicas e distribuição de literatura nas consultas. Ele foi co-fundador da empresa de consultoria IMS. Além disso, ele entendeu a força de convicção dos especialistas e da própria ciência e a necessidade de se pagar muito bem para “colaboradores”. Em 1959, ele teve que demitir o chefe da divisão de antibióticos de F. D. A., Henry Welch, para aceitar pagamentos de uma das empresas da família Sackler para falar bem de seus produtos.

Em 1997, Arthur foi introduzido postumamente para o Hall da Fama da Publicidade de Saúde com dedicação:

“Por tomar todo o poder da publicidade e a promoção, no marketing farmacêutico”.

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Durante os anos sessenta, Arthur tornou-se rico de marketing os calmantes Librium e Valium. Uma campanha, por exemplo, encorajado médicos a prescrever o Valium para as pessoas, sem qualquer sintoma psiquiátrico:

“Para este tipo de paciente sem uma patologia comprovada, considerar o utilitário de Valium”.

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A Roche, fabricante do Valium, não tinha levado a cabo estudos sobre o seu potencial de dependência. Em 1973, a american médicos prescritos mais de cem milhões de prescrições para tranqüilizantes cada ano, e os problemas de dependência eram tão importantes, que o senador Edward Kennedy, liderou uma campanha para aumentar a conscientização em face do que ele chamou de “um pesadelo de dependência e vício”.

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Em 1952, os irmãos Sackler comprou uma pequena empresa farmacêutica, Purdue Frederico. Cada irmão controlada de um terço da empresa, mas Arthur, que estava ocupado com suas aventuras na publicidade, iria desempenhar um papel passivo. Raymond e Mortimer tornou-se ceos.

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Durante os anos setenta, Raymond e Mortimer Sackler faculdade obteve o seu primeiro grande sucesso de vendas na Purdue com um analgésico chamado MST Continus, e a morfina de libertação prolongada. Mas, no final da década de oitenta, patente, estava prestes a expirar, e os executivos de Purdue, começou a busca por uma droga para substituí-lo: eles encontraram oxicodona, um opióides mais potentes do que a morfina desenvolvido por cientistas alemães em 1916.

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Oxicodona foi barato para produzir e já utilizado em outras drogas, tais como Percodan (misturado com a aspirina), ou Percocet (misturado com Tylenol). Purdue desenvolvido um oxicodona com uma fórmula de libertação prolongada, semelhante à do MST Continus, patenteou a fórmula e múltiplico o preço do produto por 100.

Antes da comercialização de OxyContin, Purdue realizados grupos focais com os médicos e descobriu que o maior “desvantagem” foi a preocupação de raízes profundas entre os médicos com relação ao “potencial de abuso” de opiáceos. Purdue, decidiu contrariar essa ideia através do pagamento de especialistas começou a falar da dor crônica não-carcinogênico, insuficientemente tratados e a necessidade do uso de opiáceos, uma “dádiva da natureza”, mais livremente.

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Em 1997, a American Academy of Pain Medicine e a American Pain Society publicou um Guia sobre o uso de opióides para tratamento de dor crônica, que não é câncer. A declaração foi escrito por um comité presidido pelo Dr. J. David Haddox, um perito remunerado pela Purdue, que eu iria acabar trabalhando na empresa.

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Richard Sackler, filho de Raymon, estava na iminência de Purdue, quando o F. D. A. aprovados OxyContin, em 1995, para tratar a dor moderada e grave. Apesar de Purdue, não tinham realizado qualquer clínicos, estudos sobre a qualidade viciante da droga, F. D. A. aprovados na bula de OxyContin, anunciou que a droga era mais seguro do que outros analgésicos opióides devido ao seu mecanismo patenteado de absorção adiada”, reduziu a possibilidade de abuso.” O especialista, que supervisionou o processo, o Dr. Curtis Wright, ele deixou a FDA pouco depois. Em dois anos, eu tinha um emprego em Purdue.

Mortimer, Raymond, e Richard Sackler lançado OxyContin com uma das maiores campanhas de marketing na indústria farmacêutica história, exibindo muitas das técnicas introduzidas por Arthur. A empresa tinha um exército de representantes e juntos com gráficos, estudos clínicos e artigos de especialistas adquiridos visando, acima de tudo, para os médicos de clínica geral, que demonstrou os benefícios do OxyContin em patologias, tais como dor nas costas, osteoartrite, ou de lesões esportivas, bem como, é claro, o mínimo risco de dependência.

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Os cinco anos de sua introdução, o OxyContin gerado bilhões de dólares por ano somente nos EUA

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Arthur e Mortimer Sackler, casaram-se três vezes, e Raymond casado uma vez. Há quinze Sackler, na segunda geração, a maioria dos quais crianças. Em 2011, a viúva de Mortimer, Theresa, que fazem parte do conselho de gestão da universidade de Purdue, foi agraciado com a Medalha de Príncipe de Gales por sua filantropia no art.

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A filha de Teresa, Sophie, é casada com jogador de críquete inglês Jamie Dalrymple, e vive em uma casa com quarenta milhões de dólares em Londres. O neto de trinta e sete anos de Raymond, David Sackler, gerencia um fundo mútuo família e é o único membro da terceira geração, que faz parte do diretório de Purdue. Mortimer Sackler, renunciou a sua u.s. a cidadania, em 1974, para fins fiscais, e viveu uma vida extravagante na Europa, indo e voltando entre residências na Inglaterra, os Alpes suíços e Cap d’antibes. Em 1999, a rainha Elizabeth concedeu-lhe o título honorário de cavaleiro, em reconhecimento de sua filantropia. Mas esta vida cheia de glamour do Sackler foi construída sobre a morte e o sofrimento de centenas de milhares de pessoas.

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Quase imediatamente depois que o marketing de OxyContin, houve indícios de sua enorme risco de dependência. Se você esmagado os comprimidos e aspirada, ou dissolvida em líquidos e injetado, anula o efeito de retardo, o que implica um grande fardo de entorpecentes. Alguns pacientes começaram a vender suas pílulas no mercado negro, onde o preço em que a rua era de um dólar por miligrama. Médico desaprensivos que viu o negócio criado clínicas de dor, chamada de “Pílula Moinhos”, que floresceu graças ao neoliberais de OxyContin.

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No entanto, a empresa continuou a falhar para reconhecer que a droga era viciante. Purdue insistiu que o único problema era que os usuários de drogas não tomar OxyContin como dirigido. A narrativa de a empresa foi a culpa eram as yonquis de que o mal-usado seu produto. Em 2001, Michael Friedman, vice-presidente executivo da universidade de Purdue, depoimento em uma audiência no Congresso para discutir o alarmante aumento no abuso de opiáceos. O marketing de OxyContin tinha sido “conservador”, ele argumentou, e a culpa pelos problemas de dependência, idade dos utilizadores:

“Praticamente todos os relatórios sobre o vício envolver as pessoas que o abuso da medicação, não para pacientes com necessidades médicas legítimas”.

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Em 2002, uma mulher de vinte e nove anos, de Nova Jersey, Jill Skolek, que tinha sido prescrito OxyContin por uma lesão nas costas, ele morreu em seu sono, respiratória, deixando para trás um filho de seis anos. Sua mãe, Marianne Skolek Perez, era uma enfermeira. Angustiado e confuso, convencido de que o OxyContin era perigoso, que ele escreveu para o F. D. A., exortando-os a ser claramente observado nos prospectos da OxyContin avisos sobre o risco de dependência e morte por overdose.

Como em outros casos , tem sido o ativismo das vítimas das drogas, não a uma ação proativa de médicos ou de agências reguladoras, o principal gatilho da sociedade a conscientização do problema. No ano seguinte, enquanto Marianne estava participando de uma conferência sobre o vício da Universidade de Columbia, teve de ouvir Robin Hogen, um especialista em comunicações, que trabalhou para Purdue, que a morte de Jill não estava a responsabilidade de Purdue. O real problema, disse ele, foi a própria Jill Skolek porque abusando de drogas.

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Havia também o já mencionado perito contratado pela Purdue, o Dr. David J. Haddox, que insistiu que o OxyContin não era viciante. Comparado a droga vegetal:

“Se eu te der um talo de aipo e você comê-lo, ele é saudável”. Mas se você colocá-lo em um liquidificador e tentar inyectártelo pelas veias, não é bom”.

Quando Haddox estava deixando o evento, Marianne empurrou-o. Surpreso, Haddox cambaleou para trás e caiu, com um acidente em uma fileira de cadeiras dobráveis. “Foi um daqueles momentos Kodak”, recorda Marianne. “Eu provavelmente não era a coisa certa a fazer, mas eu adorei”.

Arthur Sackler, filho de Mortimer, escreveu uma vez que “todos os problemas de saúde recai sobre o indivíduo.” A posição de Purdue foi que a overdose de OxyContin eram uma questão de responsabilidade individual e não das propriedades viciantes da droga.

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Em 2003, a Drug Enforcement Administration (DEA), ficou claro que o “negócio de métodos agressivos,” Purdue “teve agravado o abuso generalizado de OxyContin”. Rogelio Guevara, um alto funcionário do D. E. R., concluiu que Purdue tinha “minimizado deliberadamente os riscos associados com a droga. Mas a empresa continuou a insistir em transferir a culpa para os viciados em drogas, o financiamento de um anúncio de serviço público, que mostrou um adolescente invadir o armário de remédios de seus pais. J. David Haddox, de 2001, eu disse a um jornalista da Associated Press, “Muitas dessas pessoas que dizem: ‘Bem, eu estava a tomar o medicamento como eu fui informado pelo meu médico’, e então eu comecei a tomar mais e mais e mais.” Ele acrescentou: “eu Não vejo onde está o meu problema”.

A verdade é que os perigos de OxyContin foram intrínseca à droga, e de Purdue, sabia. A fórmula de libertação prolongada significava que, em princípio, os pacientes foram capazes de engolir com segurança, uma significativa dose a cada doze horas. Mas documentos internos de Purdue, que surgiram através de um litígio, demonstrar que, mesmo antes da aprovação da FDA, a empresa já estava ciente de que nem todos os doentes a tomar OxyContin alcançado um alívio de doze horas.

Recomendamos uma droga a cada 12 horas, quando, para muitos pacientes, que funciona apenas 8, é a forma mais direta para gerar uma síndrome de abstinência entre as doses e, consequentemente, o vício e abuso. Médicos de prescrever o OxyContin começaram a relatar que pacientes apresentaram sintomas de abstinência (prurido, náuseas, tremores) entre a dose e eles estavam procurando por mais drogas.

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http://www.drugrehab.org/what-is-pseudoaddiction/

O especialista Haddox tinha uma resposta. Em um documento de 1989, havia cunhado o termo “pseudoadicción”. Como explicado por um panfleto sobre a gestão da dor distribuído pela Purdue, o pseudoadicción “é semelhante ao vício, mas é devido a dor não aliviada”. O panfleto continuou:

“É um equívoco que pode levar ao médico para estigmatizar inadequadamente para o paciente com o rótulo de “viciado”. O pseudoadicción é geralmente tratada por aliviar a dor, muitas vezes através de um aumento da dose de opiáceos”.

Mesmo depois que ficou claro que o OxyContin estava sendo usada como uma droga de abuso, e que não eram práticas médicas, a Pílula Moinhos de fechar a venda de camelos, Purdue, recusou-se a admitir que apresentou riscos. Os líderes da empresa alertou que tentativas para parar a overdose pode privar os pacientes com dor acesso à droga. Os representantes de vendas foram instruídos a ignorar denúncias de abuso e de se “vender”. Em 2003, a F. D. A. enviada para Purdue, pela primeira vez, uma carta de advertência sobre os anúncios que “a exagerar grosseiramente o perfil de segurança de OxyContin, não referindo-se aos riscos de grave, potencialmente fatal”.

Além disso, como Purdue, recusou-se a reconhecer que muitos pacientes necessárias três doses, as companhias de seguro parou de financiar os custos da dose extra off-label, que a droga começou a ser inacessível para os pacientes que tinham desenvolvido o vício. O próximo passo inevitável foi que os viciados tinha que ir para o mais barato e o mais perigoso de heroína. Quatro em cada cinco viciados em heroína hoje em EE.UU começou a tomar opióides pela prescrição.

Purdue teve muitas provações, mas sempre acaba chegando a um acordo com a vítima, evitando qualquer tipo de juízo de convicção. Os milhões de dólares que gasta com esses acordos são uma forma de licença para continuar com suas práticas de negócios criminosos que vai buscar muito mais o benefício económico.

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Em agosto de 2010, Purdue silenciosamente substituído OxyContin para uma droga que foi sutilmente diferentes. A empresa obteve uma patente para um reformulados, a pretexto de OxyContin (original patente expirou em 2013). Para esmagar os comprimidos novos, não se torne um pó fino, e é solúvel, mas em uma substância de borracha difícil de gerir. Purdue, recebeu a aprovação dos F. D. A., incluindo em seu prospecto de informações sobre as propriedades que “evitar o abuso” da nova OxyContin.

No entanto, ele não era muito de uma preocupação da empresa para evitar a utilização fraudulenta, mas uma tentativa bem sucedida de “evergreening”, i.é., “trecho de patentes” e evitar a concorrência dos genéricos. Purdue, que se tinham recusado por um longo tempo que o OxyContin original de condução vício, apresentou documentos às F. D. A., pedindo que a agência que se recusou a aceitar versões genéricas de sua formulação original, porque eles não eram seguras. O F. D. A., sempre complacente, concordou, bloqueando qualquer concorrência dos genéricos de baixo custo para Purdue.

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https://www.thedailybeast.com/safer-oxycontin-caused-thousands-of-heroin-deaths-researchers-find

para um aumento no número de mortes por overdose de heroína. Muitas pessoas mais velhas continuam a ser viciado em OxyContin reformulado, mas eles recebem a medicação através de prescrições. Essas pessoas comprar a droga legalmente e engolir os comprimidos inteiros, de acordo com as instruções. Que é o mercado de Purdue agora. Mas para os mais jovens, que podem obter com menos facilidade receitas para a dor e para quem OxyContin pode ser muito caro, tem cada vez virou-se para os substitutos do mercado negro, incluindo a heroína.

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Como detalhado por Sam Quinones, em seu livro de 2015, “terra dos sonhos”, os traficantes de heroína do México foram implantados nos estados unidos. UU. para atender ao mercado crescente de pessoas que tinham sido preparados pelo vício em drogas. Este é o paradoxo chocante da história de OxyContin: a formulação original criado uma geração de viciados em comprimidos; com a reformulação, forçando os jovens a deixar a droga, ajudou a criar uma geração de viciados em heroína.

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https://www3.nd.edu/~elieber/pesquisa/ERPS.pdf

Um descreve uma pesquisa de duzentos e quarenta e quatro pessoas foram admitidas para tratamento para o abuso de OxyContin. Após a reformulação, um terço tinha mudado para outras drogas. Setenta por cento deste grupo tinham recorrido à heroína.

Purdue Pharma agora reconhece que há uma crise de opiáceos, mas argumenta que tem tomado todas as medidas possíveis para resolvê-lo, a partir do patrocínio de programas “fiscalização da receita” em alguns estados, para o financiamento de programas educacionais contra o abuso de drogas.

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Em fevereiro de 2018, médicos e cidadãos.

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Dado que Purdue, tornou mais difícil para esmagar os comprimidos de OxyContin, receitas caíram em quarenta por cento. Isto sugere que quase metade dos consumidores da droga original pode ter sido squishing para obter alta. Purdue, diante de um mercado que está se tornando cada vez mais reduzido e uma crescente opprobrium, não tenha desistido da busca de novos usuários. Em agosto de 2015, apesar das objeções dos críticos, a empresa recebeu a aprovação dos F. D. A. para o mercado OxyContin em crianças de até onze anos.

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http://www.latimes.com/projects/la-me-oxycontin-part3/

A Forbes estima que o Sackler vai continuar a receber cerca de sete centenas de milhões de dólares por ano a partir de empresas, membros da família e, como o Sacklers certamente sabe, o verdadeiro futuro de OxyContin é de fora dos EUA, como o OxyContin é estendida para fora dos EE. UU., o padrão de disfunção é repetido: para mapear a distribuição geográfica da droga é para fazer um mapa de uma crise de dependência, abuso e morte.

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A família Sackler, continua a conduzir a medicação através de uma empresa relacionadas com a Purdue chamado Mundipharma. A estratégia para convencer os médicos de que a existência de um grande número de pessoas que sofrem de dor crônica, que não é tratado é que Mundipharma explode. No México, Mundipharma afirmou que vinte e oito milhões de pessoas-um quarto da população sofre de dor crônica. Na China, a empresa distribuiu vídeos de desenhos animados sobre o uso de opiáceos para aliviar a dor; a promoção, a literatura cita a afirmação de que as taxas de dependência são insignificantes. Mundipharma e seus peritos para o salário falar em Espanha, de opiofobia e reproduzir a narrativa que fez com que a epidemia em EE.U.U

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https://www.eldiario.es/sociedad/oxycocin-farmaceuticas-heroina_0_593541366.html

Neste artigo, em 2016, podemos ler:

“O coordenador , Ignacio Velazquez, escreve que “aqui não é um problema, pois em NÓS, porque a sociedade americana é compulsivo e seus análogos sistema é liberalizado”. O médico indica que “o perigo do vício existe sempre, mas como um efeito colateral que pode ser revertido”. Além disso, ele enfatiza que “o sistema de saúde espanhol é muito mais controlado. Esses medicamentos são dispensados aos pacientes enquanto o problema na América do norte foi devido a um uso recreativo”.

E continua o texto:

“Mundipharma se desenrola a sua acção na Espanha por meio de cursos e seminários para superar este assim chamado conceito de opiofobia usado em suas intervenções. No ano passado, a empresa pagou 2,7 milhões de euros para os profissionais de saúde, de acordo com os registros de transferências de valor da empresa. Também financiados com 342.000 de euros para as organizações, fundações e clínicas, tais como a Sociedade espanhola da Dor, a Fundação espanhola do Pulmão, a Sociedade espanhola de Cuidados Primários… Dedicado 589.000 de euros para pesquisa e desenvolvimento.”

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https://www.comsevilla.es/adjuntos/adjunto_1731.pdf

Mundipharma tem patrocinado, por exemplo, um profissional no seu coordenador, Emilio Blanco, garante que “a prescrição de opiáceos é reduzido, provavelmente devido à falta de conhecimento sobre este grupo de drogas e pelas barreiras que limitam a sua utilização (opiofobia)”. O curso foi dirigido aos médicos de família através do SEMERGEN. Parece que eles?

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Além disso, Mundipharma foi colocado no mundo acadêmico. Apresentado recentemente na Universidade Católica de Valência. Ele também financiou o curso da Universidade Rey Juan Carlos de Madrid.

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https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20180211/estrategia-farmaceuticas-consumo-opiaceos-espana-6617325

Neste, ele fala de “a explosão do fentanil” e a Espanha é hoje o quinto maior país do mundo onde é mais consumido, acima de NÓS.

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Em fevereiro de 2017, o AEMPS emitido um

“O consumo de opiáceos na Espanha, passou de 7,25 FEZ no ano de 2008 para 13,31 FEZ no ano de 2015, o que representa um aumento de 83,59%”

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https://www.redaccionmedica.com/la-revista/reportajes/opioides-en-espana-ni-repunte-silencioso-ni-crisis-a-la-americana-4492

Mas os “especialistas” estão calmas. Francisco de Assis Babín, delegado do Governo para o Plano Nacional sobre Drogas, diz que médicos americanos são mais imorais do que os espanhóis:

“Nos Estados unidos, onde o sistema é principalmente de garantir a segurança, o médico promessas de lealdade para com o paciente, entre outras questões, para atender suas expectativas. Que está a dizer, é muito mais provável que um médico americano concorda receitar algo para o paciente que, do ponto de vista das boas práticas, não seria indicado, como um médico do NHS”

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Las estrategias comerciales de la industria farmacéutica, matan: el caso de los opioides en EE.UU

Não ouvi o Sr. Babín de que e que o nível de relações de espanhol médicos com a indústria é superior para ter o norte-americano de médicos.

“Na Espanha, não há dados de um sobre-consumo de opiáceos-legal”, diz Nestor Szerman, presidente fundador da Sociedade espanhola de Patologia Dual Como explicar o crescimento na receita?

O aumento no uso de opiáceos em Espanha, responde, sem dúvida, de uma estratégia de negócios. O financiamento público das drogas é evitar, com certeza, que os pacientes recorrem a drogas ilícitas, mas não sei as mortes ligadas ao uso dessas drogas, ou se o aumento na utilização observou um aumento de viciados em drogas.

Podemos esperar calmamente de forma sensata no médico e suponha que o crescimento do uso de medicamentos deve ser de milhares de pacientes com dor crônica que é sufferedn em silêncio?

Não acredito que a ONU.

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https://www.elperiodico.com/es/sucesos-y-tribunales/20180301/-onu-califica-epidemia-mortifera-muertes-sobredosis-eeuu-6659390

É a mesma estratégia empreendida pela indústria do tabaco. Eles foram capturados nos Estados unidos e exportar os seus produtos para locais com “menos atenção”. E nós sabemos o que vai acontecer. Vamos ver muita e muita morte. Recentemente, vários membros do Congresso escreveu para a Organização Mundial de Saúde, pedindo a ele para ajudar a parar a propagação de OxyContin, e mencionar a família, Sackler professores pelo nome. “A saúde da comunidade internacional, tem uma rara oportunidade de ver o futuro”, eles escreveram. “Não permitir Purdue, afastar-se da tragédia que eles têm infligido sobre inúmeras famílias americanas, simplesmente por encontrar novos mercados e de novas vítimas em outros lugares.”

David Kessler, ex-comissário da F. D. A. acredita que o destigmatization de opiáceos nos Estados unidos representa um dos “grandes erros” da medicina moderna.

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Os Estados unidos representam cerca de um-third do mercado mundial de opiáceos analgésicos. Nos últimos anos, médicos norte-americanos emitiram cerca de 250 milhões de prescrições para os opiáceos por ano. Há de 35.000 mortes a cada ano devido a uma overdose de opiáceos: 145 americanos morrem de overdose de opiáceos cada dia. No ano passado, no estado de Ohio, um estado particularmente afectados pela epidemia, mais de 2,3 milhões de habitantes, aproximadamente um em cada cinco pessoas no estado, receberam uma prescrição de opiáceos. Em EE.EUA, nasce um bebê viciado a cada meia hora. Em lugares como Huntington, West Virginia, dez por cento dos recém-nascidos dependentes de opiáceos.

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A família Sackler é no pelourinho nos EUA

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https://www.esquire.com/news-politics/a12775932/sackler-family-oxycontin/

Fala-se de remover seu nome de museus e departamentos que contribuíram, nas últimas décadas,

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Recentemente, em que se comparou o efeito a longo prazo de opiáceos em comparação com Paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides: opiáceos terapia não foi superior ao tratamento com medicamentos não opiáceos para melhorar a função associada com a dor durante 12 meses. Os resultados não apoiam o início da terapia com opióides para dor lombar crônica de moderada a grave, ou a dor da osteoartrite do quadril ou do joelho.

Todas essas mortes e todo esse sofrimento…

Mas, você sabe, não é renunciar a si mesmo..

RECOMENDAÇÕES PARA OS MÉDICOS:

1 – Não para receber os representantes das empresas que promovem o consumo de opiáceos. Só pode aumentar sua receita e você está em perigo os seus pacientes

2 – A próxima vez que um paciente chega para buscar a prescrição de opiáceos antes que o tempo se considerar que, provavelmente, é viciado, e estão consumindo mais doses

3 – Discutir com o paciente e procure uma estratégia para superar a cessação

RECOMENDAÇÕES PARA OS CIDADÃOS

1 – Se o seu médico irá recomendar os opiáceos para dor crônica, diga-lhes que não há nenhuma evidência de que eles são melhores do que o paracetamol ou anti-inflamatórios. Se você insistir, mudar de médico

2 – Se você já está tomando os opiáceos, e observe que cada vez que você consumir mais dosagem provavelmente está viciado. Discuta isso com seu médico e procurar soluções de cessação. Sua vida pode estar em perigo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Poderes distantes. Por Maribel Valiente González – nogracias.eunogracias.ue

A atenção primária tem um radical de discurso político de suas bases.

A atenção primária implica um compromisso com a epistêmica e a prática em favor da equidade social e da emancipação das pessoas.

De ensino que ignora esses fundamentos também faz política, embora, ao contrário daqueles que defendem sua indivisibilidade, ele esconde os seus objetivos, isto é, manipula, e é digno de ser chamado de “universidade”.

O escandaloso exclusão do conhecimento relacionadas com a medicina de família em universidades espanholas, é uma negação com conotações políticas e econômicas tão grosseira que a análise acurada que inspirou esta publicação e que “apenas” diz que o “imperador está nu”, que deve constranger aqueles que tem/temos manteve-se em silêncio durante décadas.

A pedreira “farmacrítica” da Universidade de Albacete, não para produzir brilhantes pensadores. Reproduzimos, por seu interesse e para melhorar a sua divulgação, a um estudante de medicina, de 6 de curso, Maribel Valiente González, publicado na revista excepcional -é digno de nota que o que anunciou recentemente que o seu próximo congresso nacional estaria livre de gases industriais- .

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A independência profissional e pensar é a melhor aposta de futuro possível, por parte de instituições científicas, académicas e profissionais. O movimento estudantil em torno de Farmacriticxs, muito presente nos últimos Dias de NoGracias e que formam uma parte permanente de seu Conselho de Administração, é um exemplo brilhante. Agora vamos esperar que eles consolidar – se também a aposta da SEMFYC diretrizes para a independência, em seu próximo congresso nacional pode significar um salto qualitativo no quadro desolador que mostram as sociedades científicas, em Espanha.

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AMF tem sido, desde a sua criação, uma extraordinária porta-voz para esta abordagem. Publicar um texto que é tão comprometido como este, assinado por um aluno, fala de sua abertura e respeitoso de ideias e de qualquer coisa com os currículos.

Obrigado pelo texto Maribel: inspirando, engajados e lúcido.

Obrigado, novamente, a MFA, e, agora também, para a sua organização-mãe, o SEMFYC, que continua a passos lentos, mas com certeza, na busca de independência profissional e científica.

Em tempos em que a democracia está a viver momentos de assédio por parte de ideologias e autoritário forças econômicas são hegemônicos, talvez, o profissionalismo pode elevar-se e tornar-se o que nunca deveria ter deixado de ser, uma referência moral, intelectual, crítica e democrática.

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A universidade é a instituição responsável por formar as novas gerações de profissionais do sistema de saúde; uma tentativa séria de reforma do mesmo devem, necessariamente, incluir em sua estratégia. Com a atual emergência de novas organizações em defesa da atenção Primária (AP), é mais importante do que nunca para definir as linhas de ação dentro da instituição, e estar ciente da situação em que este atravessa.

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A crise institucional da universidade tem sua origem na perda progressiva da autonomia, devido à dependência financeira do Estado. Nos últimos 80 anos, este processo acelerou-se: primeiro, durante a ditadura, e mais tarde com as políticas neoliberais de introdução do setor privado. A expressão máxima deste processo foi o chamado Plano de Bolonha, empregado pelos Estados para introduzir alterações no âmbito do processo reformista: o aumento das taxas, a reestruturação dos currículos e métodos pedagógicos adaptados às exigências do mercado de trabalho(1).

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A etapa de grau para grau traduz-se essas alterações em um modelo pedagógico que satura o tempo com as horas de presença obrigatória, testes periódicos e trabalhos em grupo. Gera um estudante infantilizado e competitivo com algum conteúdo direcionado através de notas e apresentações do PowerPoint que o limite de qualquer formação que é auto-organizado e crítico. Suprime a créditos gratuitos que estimulou o estudo de outras disciplinas e participação em atividades extracurriculares, como um complemento para o discurso científico-técnico da área médica. Contribui para a dissolução de um movimento estudantil cada vez mais fragmentados, com menos tempo e energia para estabelecer ligações à margem do guia do professor.

Se quisermos projeto de abordagens entre o AP e a universidade, é importante analisar e compreender qual é a origem da distância cognitiva, emocional, social e política do que começamos. Agora são certas faculdades, não apenas da medicina.

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De longe, a capacidade de dar significado a certos significantes vazios

Se definirmos “sociedade” como inseridos no sistema capitalista, heteropatriarcal e racista que nos rodeia, em seguida, a universidade é uma das áreas em que este se desenrola seus efeitos; é um reflexo do mesmo e de máquinas, que perpetua. O papel das faculdades de medicina é produzir profissionais de saúde para este sistema. Além de medidas estruturais, da universidade do neo-liberal, em que as faculdades de medicina opera outro fator que garante a limpar o início de condições ideais: a nota de acesso. Isto assegura-nos de dois principais perfis de alunos: de classe média alta-que tiveram os recursos para obter essa nota (escola privada, academia particular condições de possibilidade para o estudo exclusivo) e aqueles com menos recursos do que ter dedicado um esforço tremendo para aceder à raça (alta importância para o estudo, a pressão econômica para segunda inscrição e o pagamento do piso/residência, vai subir no elevador social). Em seguida, há uma minoria de cinza entre os dois extremos, que lida com o que é necessário para fazer a corrida mas quer treinar em outras áreas.

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O resultado geral: um corpo discente composto quase que exclusivamente no hospital, com seus ideais de modernização e inovação; o conteúdo do tribunal biologicista ensinadas pelos especialistas, em um ambiente competitivo, que promove a busca por prestígio, sócio-econômico; na ausência de disciplinas humanistas que permitem a reflexão sobre o que o público-privadas e a ética dentro da profissão, e com aspirações para trabalhar no privado. A AP não parece ser um destino desejável nestas circunstâncias: lugares do MIR que você não precisa de uma nota alta, centros de saúde com alta tecnologia fonendo e a palavra, em baixos salários, a insegurança no emprego, baixo reconhecimento social, etc.

Agora, se nós compreender a “sociedade” como aquele que vive as consequências deste sistema, a universidade é —logicmind— longe disso: o caso antes da privatização do sistema de saúde e o Real Decreto 16/2012, independente da formação da indústria farmacêutica ou a AP, como forma de assegurar a equidade, a solidariedade e a justiça no sistema de cuidados de saúde.

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De longe, a análise política e a estratégia que seja consistente

É necessário concordar sobre o que se entende por um AP quando nós falamos sobre isso na universidade. O discurso predominante sobre a parte de sociedades científicas, professores universitários e alguns movimentos estudantis usado como argumento principal a inúmeros estudos que demonstram a importância da AB no sistema de saúde, a formação de competências que é transmitido ou o seu valor pela necessidade de eficiência e resolutividad antes da crise económica(2).

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https://www.bmj.com/content/334/7607/1301

Esta técnica discurso é necessária, mas não suficiente. Já reivindicado por Iona Heath(3) a necessária complementaridade entre o técnico e o político; a ausência do último, tem consequências desastrosas: lições do AP, como garante da equidade, que ignoram o contexto atual de desigualdade, de privatização, e a perda de universalidade; lições sobre o cuidar da mulher na completa ausência da perspectiva feminista ou particularidades de atenção para o imigrante que eles não mencionar o racismo ou a centros de internamento de estrangeiros (CIE).

Em uma análise política, vemos que a introdução do Plano de Bolonha e o enfraquecimento da AP são processos que caminham lado a lado: a perda da prioridade das políticas sociais e a mercantilização da universidade/sistema de saúde; a precariedade das condições de estudo/trabalho; a saturação de horas de ensino/fardo de cuidados no centro de saúde e a sala de emergência. Dado este contexto, para gerar links em grupos torna-se um desafio e resistência.

Temos de superar o corporativismo da “quantos mais alunos escolher a AP, o melhor” para “muito mais consciência do AP que nós queremos que a universidade, melhor.” Ambos os discursos não são mutuamente exclusivos, mas o segundo acrescenta a perspectiva política para a técnica do discurso e estende-se a estratégia para os alunos que não funcionam no AP. No cenário atual, a formação de novas promoções que vêm para a residência com uma consciência clara das diretrizes (comunidade, feminista, anti-racista, político, crítico da indústria farmacêutica) é a chave.

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Os interesses políticos e financeiros que têm dificultado a defesa da AP, por parte de sociedades científicas, profissionais, faculdades e sindicatos, são os mesmos que atuam dentro da universidade. Não podemos trabalhar apenas na instituição para os constrangimentos estruturais que têm dificuldade para obter uma professora que atende aos critérios da Agência Nacional para a Avaliação da Qualidade e Acreditação (ANECA) e o doutorado (promoção de cursos universitários de Medicina de Família, principalmente patrocinados pela indústria farmacêutica (4)), pesquisa realizada pela publicação em revistas de impacto e não por necessidades sociais (Cuidados de Saúde Primários o Journal Citation Report, de propriedade da Thomson Reuters e é um exemplo de capitalismo cognitivo), etc isso Não é motivo para parar de trabalhar desta forma, mas nós não pensamos que seja suficiente e necessário para atingir um AP maneira de ser.

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http://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=2126&id=01_Octubre_2017.pdf

Distante a novas formas de organização e movimentos sociais

Em um recente editorial(5), que alegaram a necessidade de aproximar as gerações mais jovens. Se o AP é um político, seus movimentos foram preocupado um pouco por estar presente em nível universitário. E tem um certo sentido, esse é o caso: em primeiro lugar, temos de enfrentar a urgência e a desmontagem do pa e quando temos as condições materiais, estamos indo para outros espaços.

A minha proposta é complementar o imediatismo dos cortes com uma perspectiva de longo prazo. Começar a trabalhar a partir de baixo para refletir sobre o AP que queremos entre aqueles que, em breve, fará parte do sistema de saúde, baseando-se no trabalho na fronteira: introduzir os efeitos possíveis a partir de dentro da universidade e para estabelecer vínculos com os alunos de fora. Além disso, o AP é o centro, amarrando muitos eixos: violência de gênero, saúde exclusão, expulsões, o assédio no local de trabalho, farmaindustria, etc para se Conectar a reivindicação de um AP de depósito com a universidade e os movimentos sociais é essencial para unir forças, construir redes, aprender com aqueles que estão no nível da rua e evitar fechado dentro do próprio crédito para a AP como um fim em si mesmo.

As condições estruturais são difíceis, estamos em um tempo para construir e manter a resistência primária. Mas existem algumas vantagens: a universidade reúne um monte de pessoas que, em seguida, espalhados pelo sistema de saúde; a formação neste espaço garante uma continuidade para o futuro exercício profissional. Além disso, há movimentos de estudantes (IFMSAa , CEEMb , delegações e profissionais que estão dispostos a trabalhar. Se cada pessoa que ler este editorial vai organizar uns com os outros e chegar a uma faculdade de medicina, estaríamos a um passo mais perto de alcançar.

Maribel Valiente González

 

As estratégias comerciais da indústria farmacêutica, matar: o caso de opiáceos nos EUA.UU – nogracias.eunogracias.ue

O mantra mais ouvido quando, em qualquer fórum, aponta o perigo de relações econômicas dos médicos com a indústria farmacêutica é: “não, eu não passar”.

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Esta recusa de médico o médico a reconhecer a capacidade de influência das actividades de promoção da indústria ao longo de suas decisões prescriptoras tem sido chamado de “ilusão de invulnerabilidade”

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No entanto, existem dados suficientes sobre a ambos a sua eficácia (ver acima) e sobre os danos que causa:

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(1) reduzir a qualidade da prescrição (ver acima)

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(2) Aumentar a ineficiência do sistema ao interagir com o uso de mais medicamentos, mais caro e com menor valor terapêutico (ver referências acima)

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(3) Quando afeta as sociedades científicas, que favoreçam a implementação de Diretrizes de Prática Clínica tendenciosa

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(4) Quando ela afeta a investigação, eles são culpados de uma grande parte dos 85% de desperdício de recursos que existe na pesquisa biomédica.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3036704/pdf/399.pdf

Brody e Luz estabelecido , a lei do lucro inversa em conexão com a promoção de medicamentos pela indústria:

Quanto mais promover uma droga, o mais provável é que acaba causando danos à saúde pública.

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https://edition.cnn.com/2018/03/11/health/prescription-opioid-payments-eprise/index.html

Há poucos dias, validado drasticamente esta hipótese com opiáceos em EE.U.U

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A imagem acima pertencentes ao relatório é suficientemente reveladora: os médicos prescrevem mais opiáceos mais dinheiro que recebe da indústria que comercializa-los.

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https://www.theglobeandmail.com/news/national/health-minister-orders-opioid-review-after-conflict-of-interest-revelations/article35053108/

Da mesma forma , introduzir dúvidas, muito sério sobre a objetividade do conteúdo das Guias que eles produzem, e poderiam estar contribuindo, como é suspeito no Canadá, um uso generalizado e liberal destas drogas perigosas.

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O excessivo uso de opiáceos nas últimas décadas tem conseguido, pela primeira vez, para diminuir a expectativa de vida entre os jovens da classe média, os brancos americanos devido a morte por overdose (Prince e Tom Petty são algumas das vítimas) e sua relação com a re-emergência de heroína.

O uso excessivo de opiáceos é uma verdadeira tragédia na saúde pública, na EE.UU e está diretamente relacionada com as estratégias de negócio da indústria farmacêutica que conseguem de forma muito eficaz de influenciar médico e sociedades científicas.

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Os autores do documentário da CNN entrevistou duas mulheres, ex-viciado que descrevem “o sentimento de traição que sentiram quando souberam que seus médicos receberam grandes somas de dinheiro dos fabricantes de medicamentos, que teriam causado estragos em suas vidas”

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A CNN analisados os anos de 2014 e 2015, durante o qual mais de 811.000 médicos opiáceos prescritos para pacientes do Medicare. Eles, 54% (mais de 200.000 médicos) receber qualquer consideração com valor económico dos fabricantes de opiáceos (pagamento de congressos, cursos, convites para refeições, material escolar, presentes, pagamento de conferências ou conselhos..). As quantidades de dinheiro, variando de um mínimo de significativos, como pode ser visto acima.

Entre os médicos no percentil 25, top de prescrição de opióides por volume, 72% deles receberam pagamentos. Entre aqueles que, no quinto percentil superior, 84% dos pagamentos recebidos. Entre os grandes prescritores, 95% dos pagamentos recebidos.

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Em média, os médicos, cujo volume de prescrição de opiáceos classificado no quintil superior a nível nacional, que recebeu duas vezes a quantidade de dinheiro dos fabricantes de opiáceos que os médicos, cujo volume de receita foi no meio. Os médicos no topo 1% de prescrição de opiáceos foram, em média, quatro vezes mais dinheiro do que o médico significa.

Eu nunca tinha sido tão evidente a relação entre as estratégias de negócio da indústria e prejuízo para os pacientes, neste caso, dramático, na forma de morte.

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Industry payments to doctors: Opioids are the tip of the iceberg

Em um, a este respeito, fala-se que o caso dos opiáceos é apenas a ponta do iceberg:

“A CNN relatórios de milhões de dólares pagos aos médicos por empresas que fabricam os opiáceos, mas estes pagamentos são apenas a ponta do iceberg. Usando o banco de dados do ProPublica, nós analisamos todos os medicamentos que têm menos de 10.000 milhões de dólares em pagamentos a médicos, entre 2013 e 2015. As indicações desses medicamentos variando de diabetes, doença de Parkinson, doenças da pele, entre outros.”

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O editorialists de Baixa Instituto provar que os medicamentos em que a indústria gasta mais dinheiro e, portanto, mais susceptíveis de causar prejuízo para o doente, não são os opiáceos:

“Temos comprovado que os medicamentos para as quais as empresas pago aos médicos não opiáceos, mas drogas anti-câncer, anticoagulantes e medicamentos para tratar problemas de saúde mental. Também as empresas desembolsaram uma quantia substancial (mais de 150 milhões de euros) para medicamentos para tratar a diabetes e esclerose múltipla”

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Former Novartis sales reps will testify they ‘essentially’ bought prescriptions by wooing doctors

Como escrito pelos autores do editorial do Lown Instituto, apontando para um :

“Os pagamentos da indústria para os médicos, não significa necessariamente que os médicos são “subornados” prescrever mais receitas. Mas se os médicos que recebem dinheiro para não aumentar as vendas da droga por droga, as empresas gastam centenas de milhões de pessoas com eles?”

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http://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=2000&id=01_febrero_2017.pdf

As estratégias comerciais da indústria de ferir o doente e até mesmo, como podemos ver no caso dos opiáceos, ele mata. Participam deles torna-os cúmplices para o médico e sociedades científicas de suas conseqüências.

A tão necessária como a formação ou o aperfeiçoamento da segurança dos cuidados de saúde.

Se isto não é aceitável, nem profissional e socialmente, que um médico não atualização de seu conhecimento, ou que não lavam as mãos antes de entrar na sala de operação (porque aumenta a possibilidade de que acabam fazendo mal para os pacientes), nem deve ser, pela mesma razão, para ter relações comerciais com a indústria.

Simplesmente.