Category Archives: Conselhos Médicos

A falha das previsões de farmacovigilância. A finalidade do “escândalo Depakine”: há culpa e não são médicos. – nogracias.eunogracias.ue

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No ano de 2013, o sociólogo Courtney Davis e seus colegas do Kings College de Londres, John Abraham, escreveu uma monumental livro sobre os 30 anos da desregulamentação (ou regulamento insanidade) dos órgãos públicos responsáveis por garantir que os medicamentos e tecnologias médicas são eficazes e seguros, quando eles vêm para o mercado.

Este processo não foi espontânea, mas que ele foi produzido graças à combinação da capacidade de influência da indústria farmacêutica e tecnológica e convicções ideológicas dos partidos de esquerda e direita que compraram a idéia de que cada nova tecnologia traz sempre benefícios para o doente e, além disso, é o progresso e a riqueza para a sociedade.

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Este mito, hoje, está definitivamente quebrado e continuar defendendo ele só devido a preconceitos ideológicos. Mas, enquanto ele desmonta essa idéia e as autoridades públicas re-agir para defender, em primeira instância, a saúde pública contra os interesses econômicos, os pacientes continuam sofrendo suas consequências: um mercado dominado por medicamentos não são eficazes, não melhor do que as mais velhas ou diretamente inseguro.

Salvaguarda administrativa falhou miseravelmente. Davis e de Abraão, mostram amplamente ao longo de um livro que temos de ter analisado extensivamente (veja abaixo os títulos pós com seus links):

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http://cmajopen.ca/content/5/3/E724.long

Mas ele também não conseguiu salvaguardar profissional: .

Dados, dados, dados Como bebida a partir de uma cachoeira?

Este magistral frase do Dr. Drexler em uma de suas canções resume perfeitamente o problema. Os jornalistas que têm se interessado neste tópico, gostaríamos de saber Como é possível que os dados existentes é a capacidade de fazer mal ao feto no Depakine, os médicos têm seguido prescribiéndolo? Porque o conhecimento não chega aos médicos: os alertas não são transmissíveis com relevância suficiente ou são tão ambíguos ou, até mesmo, com informações incompletas. E este estado de coisas, como dissemos, não é uma coincidência. É um paradigma de segurança que a indústria tem impostas sobre as agências reguladoras, e que visa, em primeira instância, não para retirar os medicamentos no mercado, mas, ao invés de gerenciar seus riscos. Este paradigma, que pode ser útil para algumas drogas, não é para aqueles que têm efeitos adversos graves e imprevisíveis.

Pedro Gotzshe explica muito bem em seu livro, “as Drogas que matam e o crime organizado,” a impossibilidade de gerir o conhecimento, como é atualmente apresentado para os médicos:

“É impossível para os médicos para saber tudo o que precisa saber para usar os medicamentos de forma segura e, portanto, não é de surpreender que os médicos cometer um monte de erros. O principal problema é que os reguladores pensar sobre as drogas, um por um, e não mente que é muito difícil para os profissionais de saber de todos os alertas que emitem aproximadamente o mesmo. O que os reguladores preocupa é não ter responsabilidades, e que a culpa dos médicos: você já disse né?, transmitido para as agências e o setor para os médicos, que eles acabam usando imperícia, devido à falta de conhecimento de algumas drogas” (p 130)

Depois continua:

“Erros humanos são freqüentes em um sistema muito complexo para ser gerido por uma mente humana. Imagine um piloto de avião que tinha que usar para voar centenas de piscamento botões que apontam para certos perigos, se eles são usados. Os passageiros não devem sentir-se muito seguro” (p. 260)

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O que é o gerenciamento de risco quando falamos de medicamentos comercializados?

Na monografia de Davis e de Abraão, há um capítulo que merece destaque agora que pulou o escândalo Depakine: “regulamentar a Ciência e a política de gestão do risco: o Que é protegido?. Davis e de Abraão, relacionam-se muito bem os efeitos da política de gestão de risco.

Após a redução dos tempos de resposta na avaliação de drogas que o FDA tem aceitado, devido às pressões da indústria e a conivência política, em meados dos anos 90, a inevitável menor rigor que este compromisso é imposta, começou a ser retirado de um número significativo de medicamentos no mercado norte-americano. Este não interessado ou a economia da indústria ou a reputação da FDA. Eu tive que dar outra volta para o sistema: a gestão de risco.

Esta estratégia não foi tomada ao mesmo tempo em que o FDA e o EMA, apesar de atualmente não existem diferenças. Este detalhe tem permitido Davis e Abraão fazer um estudo comparativo entre uma política de gestão de riscos (“FDA”) e outros-prevenção de risco (EMA, até o ano de 2005). Os autores analisam três medicamentos que tenham sido retirados do mercado europeu, mas permaneceu no u.s. entre os anos de 1995 e 2003: tolcapone (Tasmar), trovafloxacino (Trovan), e levacetylmethadol (Orlaam)

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Tolcapone

O tolcapone (Tasmar) foi uma droga desenvolvida pela Roche, no começo da década de 90 para tratar a doença de Parkinson. Após 2 a 5 anos de tratamento com levodopa, esta droga deixa de ser eficaz, progressivamente, devido, entre outras coisas, que uma enzima chamada COMT (sua sigla em inglês) diminui, reduzindo a sua disponibilidade em tecidos cerebrais. Roche pensamento de que, ao inibir essa enzima, pode ser possível que a eficácia da levodopa foi mantida no tempo.

O tolcapone foi aprovado pela EMA, em 1997, e pelo FDA em 1998, apesar do fato de que (1) houve não há dados de eficácia suficiente, (2) as duas agências, sabia dos efeitos nocivos sobre o fígado, principalmente leve e reversível para deixar o tratamento (elevação das transaminases), (3) houve pelo menos uma morte por insuficiência hepática em uma mulher sem pré-existente doença de fígado, e (4) tinha detectados três casos de síndrome maligna dos neurolépticos diretamente relacionados com a droga.

Como dizem os autores:

“Os reguladores deu a droga o benefício da dúvida e tentou resolvê-lo com a droga no mercado de trabalho têm exigido Roche para estudos adicionais sobre a eficácia e segurança antes de permitir o seu uso. Os reguladores foram formadas com a avisar a folha de dados do que as enzimas hepáticas devem ser monitoradas mensalmente durante os primeiros 3-6 meses de tratamento”

Depois de 1 ano no mercado, já haviam sido registrados 9 casos de reacções adversas hepáticas graves, a dois, com a consequência de morte por insuficiência hepática fulminante. Em 1998, a EMA lançou um alerta para que os médicos e pediu Roche para o relatório também para os médicos e para o reforço da informação (um processo semelhante ao realizado pela EMA com o Depakine em 2014).

Duas semanas após este alerta, o EMA recebeu denúncias de casos de graves efeitos neurológicos, e um novo severa insuficiência hepática em doentes, apesar de monitorização de enzimas que foram feitas pelo médico de prescrever. Depois de uma chamada urgente do Comitê de Segurança da EMA, concluiu-se que a segurança do paciente não pode ser garantida em um consumo regular de drogas devido a insuficiência hepática ou síndrome maligna dos neurolépticos eram previsíveis. O EMA concluiu que a estratégia de gestão de risco não proteger adequadamente os pacientes e suspendeu a comercialização de tolcapone 1 ano depois de ter permitido a sua introdução no mercado e depois de várias mortes e danos graves aos pacientes. Naquela época eles já estavam tomando a droga 60.000 pacientes em todo o mundo e a empresa obteve um lucro de us $ 71 milhões.

O FDA, kndevido exactamente a mesma informação que a EMA, decidiu deixar a droga no mercado e continuar a gerir os seus riscos, por meio de rotulagem e informações diretamente aos médicos através da ROCHE, que desta vez, incluída a informação sobre a ocorrência de mortes devido à insuficiência hepática (embora não relatado 1 morte ocorreu apesar de o monitoramento). Foi também recomendado para monitorar enzimas hepáticas a cada 2 semanas, restringir o seu uso para os casos de não-resposta a outros medicamentos, confira tolcalpone se não se observou benefício clínico após 3 semanas de tratamento e a assinar um consentimento informado para os pacientes para garantir que eles tinham transmitido todas as informações.

Após esta intervenção, a prescrição de tolcalpone foi significativamente reduzida em EE.UU embora, é claro, houve diminuição do risco em doentes que continuaram a tomar.

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http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar

Após a aceitação da EMA da estratégia de gestão de risco, em 2004, as autoridades europeias decidiu re-permitir a utilização de tolcapone, apesar de ainda ter dados clínicos relevantes. Hoje tolcapone é comercializado em todo o mundo. Em Espanha, o seu preço é de 147 euros por mês. O jornal independente Prescrire recomendado desde 2006 não use tolcapone para seus riscos para o fígado e neurológicas graves. Não encontramos dados atuais sobre as consequências de manter este medicamento no mercado.

 

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Trovafloxacino

Em meados dos anos 90, a Pfizer desenvolveu um novo antibiótico de largo espectro, oral e intravenosa, a trovafloxacino (Trovan). Apesar do fato de que não havia nenhuma vantagem substancial sobre os outros antibióticos, o FDA tem permitido a sua comercialização em 1997, e a EMA, em 1998. As vendas globais de Trovan atingiu, em 1998, em todo o mundo em 62 milhões de dólares.

O FDA e o EMA tinha conhecido antes de sua aprovação, a capacidade de danificar o fígado da droga. Nos estudos apresentados pela Pfizer poderia ser visto como mais do que 10% dos pacientes apresentaram alteração de enzimas hepáticas, apesar de a empresa reconhecida apenas metade da incidência e que ele só estava se você tomou a droga por mais de três semanas (por exemplo, na prostatite crônica).

Depois de ter conhecimento do fígado anormalidades dentro de 2 semanas de tratamento, o FDA colocar em prática um programa de monitorização para detectar específicas do fígado, problemas relacionados a este medicamento. Um ano após a comercialização, o FDA tinha recebido 38 relatórios de danos ao fígado pelo trovafloxacino depois de uma média de 11 dias de uso. Não houve nenhuma morte relacionada à apesar de 1 caso em que necessitou de um transplante de fígado após uma falha, fulminante. A Pfizer negou que os casos tinham a ver com o seu medicamento e negociação difícil com o FDA, que tipo de aviso deve ser transferida para os médicos. Finalmente, foram feitas alterações nas especificações técnicas e as perspectivas de onde ele é recomendado para monitorar enzimas hepáticas se apresentar sintomas de hepatite ou pancreatite (?).

O EMA, apesar de a experiência norte-americana, não é recomendado para os médicos de quaisquer precauções especiais com o trovafloxacino até que, em maio de 1999, ele recebeu relatórios de lesão hepática grave, em 140 pacientes (8 necessário o transplante de fígado) e o seu Comitê de Segurança concluiu que este tipo de dano não era previsível. Devido a que existem alternativas mais seguras, e apesar da oposição da Pfizer, a droga foi retirada do mercado europeu em agosto de 1999. Nessas datas, mais de 2,5 milhões de pacientes que usaram a droga no mundo (200 mil na Europa).

O FDA, com os mesmos dados, permitiu a droga para permanecer no mercado, restringindo-se seu uso com os alertas e a sua utilização exclusivamente para o hospital. O uso do trovafloxacino diminuiu em EE.U.S., mas não o risco para os pacientes que o utilizam. O trovafloxacino ainda é usado em hospitais dos EUA Na Europa ainda está fora do mercado.

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http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar

Em 2011, os tribunais americanos têm reconhecido o dano causado por um ensaio clínico ilegal da Pfizer, realizado na Nigéria com Trovan, sem o conhecimento ou das autoridades ou dos pacientes, o que causou a morte de pelo menos 11 crianças por meningite (comparando-se a sua utilidade para esta indicação com outros medicamentos)

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Levacetilmetadol

Em 1993, o FDA aprovou o levacetilmetadol (Orlaam) como uma alternativa para o tratamento com metadona no tratamento da dependência de opiaceos. Na Europa não foi aceita até 1997. O Orlaam não oferecem qualquer vantagem substancial sobre a metadona, exceto que eu poderia levá-la a cada três dias, em vez de diário, como foi o caso com a metadona (no entanto, em ensaios clínicos, a adesão foi semelhante).

Antes de sua introdução, as duas agências, sabia principais riscos da medicação, principalmente cardíaca (prolongation, um efeito relacionado à vida de risco de arritmias). Apesar disso, ambos o FDA e o EMA decidiu introduzir no mercado a droga com os avisos regulares de monitoramento do intervalo QT (esta estratégia provou-se ineficaz para evitar grave, arritmias)

Entre 1997 e 1999, a EMA recebido relatórios de 10 casos de arritmia grave em pacientes jovens associados com o uso da droga (4 precisava de estimuladores cardíacos (pacemakers), e 1 óbito). Depois de 2 alertas transmitidos para médicos, informando-os dos problemas de pró-arrítmico, EMA, decidiu-se retirar a droga em 2001.

O FDA com a mesma evidência, é realizada a medicação no mercado, a realização de novas advertências sobre o seu perigo. Em 2003, a empresa que comercializou, decidiu retirar do mercado voluntariamente.

O estrategista de “gestão de risco” está a serviço de interesses comerciais e não de saúde pública

Os autores concluem após esses três exemplos, tais como a estratégia de gestão de risco a FDA permitiu risco intolerável para os enfermyou americanos, em comparação com a política do EMA para retirar a droga do mercado, além disso, não têm qualquer vantagem substancial. O EMA, no entanto, a partir de meados de 2000, segue a mesma estratégia de gestão de risco que a FDA.

Os autores concluem:

“A estratégia da gestão de risco reduz os conflitos das agências com a indústria que é suposta para remover uma droga do mercado, e desloca a responsabilidade para os médicos dentro da ideologia de escolha do consumidor, evitando as acusações que fazem as empresas, os governos da excessiva interferência nos mercados”

No entanto, como reconhecido pelo FDA oficial entrevistados pelos autores:

“Eu acho que a gestão de risco é uma tática para permitir que os produtos continuam no mercado. A estratégia é “apruébalo todos e alerta para os riscos”. Mas essa ideia pode ser devastador para a saúde pública.. as pessoas esperam que as agências de fazer o nosso trabalho e protegê-lo”

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https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194093

As agências não podem dizer, “ah, desculpe, é que nós pensamos que os alertas não funcionou.” Em 2001 que examinou o efeito de alertas do FDA, incluindo letras personalizadas tipo “Prezado profissional de saúde”, no uso de antidiabético comercializados entre os anos de 1997 e 2000, a troglitazona.

Pouco tempo depois de ser lançado troglitazona, ele sabia que a sua capacidade para causar insuficiência hepática grave. Graham e seus colegas examinaram o efeito, de 4 de alertas consecutivas, o FDA (entre 1997 e 1999) –aviso aos médicos de efeitos adversos e recomendando prudência na prescrição e acompanhamento de fígado – em 7000 pacientes em uso da medicação. Sua conclusão é de que menos de 5% dos pacientes foram realizados o teste de monitorização recomendados de enzimas do fígado, concluindo que:

“A gestão do risco de o FDA não obter resultados significativos no tratamento dos pacientes”

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https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193379

Outra equipe de pesquisa analisou, no ano de 2000, o resultado de alertas do FDA sobre o uso de Cisaprida, um medicamento de baixo terapêutico utilitário prescrito para a azia, mas capaz de produzir alterações no ritmo cardíaco, especialmente quando combinado com outras drogas. Os autores analisaram o efeito de alertas do FDA sobre o uso da droga em 22.000 doente. Alertas diminuiu o uso de cisaprida a 2%.

Davis e Abraão conclusão do capítulo dedicado à gestão de riscos:

“Dada a mínima evidência de que o paradigma da gestão de riscos é proteger os doentes, os recursos das agências dedicado a alertar sobre os perigos de drogas ineficazes e alternativas, o que pode ser, simplesmente, retirados do mercado, deve ser usado em outras estratégias mais eficazes, a fim de garantir a segurança dos pacientes”

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http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000306.jsp&mid=WC0b01ac058017e7fc

Entre 1995 e 2003, o EMA foi mais prudente para o FDA. No entanto, desde 2005, a EMA utiliza uma estratégia de gestão de risco chamado de “que”, como aconteceu no FDA, está a utilizar, de acordo com Davis e Abraão, a fim de manter inseguro medicamentos no mercado

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http://english.prescrire.org/en/81/168/53776/0/NewsDetails.aspx?page=1

Como muitas drogas são comercializadas e deve ter sido removido ou não aprovado, se as agências de assegurar a saúde pública?

A revista francesa Precrire, um boletim informativo farmacoterapêutico independente e extremamente prestigiante para a qualidade de seus relatórios, notas a partir de 6 anos atrás, anos , por estar associado a efeitos secundários graves, ou ter alternativas mais seguras. Isto é, listas de medicamentos que deveriam ter sido retirados do mercado ou não aprovados se a EMA para fazer bem o trabalho para o qual foi criado: para proteger o doente

A análise de Prescrire 2018 identifica 90 drogas cujo benefício/taxa de risco é desfavorável em todas as situações clínicas que estão autorizados, na França ou na União Europeia (UE)

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http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar

Em espanhol, você pode ver um bom resumo no

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O escândalo Depakine

A Agência espanhola (AEMPS), seguindo as recomendações da EMA, no ano de 2014 adiciona informações específicas sobre a periculosidade do Valproato e seus derivados para o embrião na folha de dados técnicos.

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http://productos.sanofi.es/Depakine_DHPC.pdf

Ele também pede para que a empresa de marketing, a Sanofi, enviar cartas para todos os profissionais, do tipo “Prezado profissional de saúde” (ver acima)

Até então, e desde os anos 90, o prospecto e o referido genericamente para ter cuidado com o uso de Valproato durante a gravidez. Ainda em 2003 :

“Em uma mulher com epilepsia tratados com valproato não se afigura justificada para aconselhar contra tal concepção. Se você considerar a possibilidade de gravidez deve repensar a necessidade de anti-epilépticas, tratamento.”

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http://jmg.bmj.com/content/37/7/489.long

Mas no ano 2000 já tinha dados de que a chamada ” síndrome fetal anticonvulsivante era muito mais freqüente com Valproato do que com outros antiepiléticos. Nada disso aparece na aba técnica, em 2003:

“Em mulheres com epilepsia tratados com qualquer antiepilépticos sem distinção, mostrou-se uma taxa global de malformações (aproximadamente o dobro da população em geral), situado a cerca de 4%; apesar de haver uma maior incidência de crianças malformadas, com polivalentes, a responsabilidade dos respectivos tratamentos e a doença em si não tenha sido estabelecido com certeza.”

http://www.laverdad.es/murcia/cati-dijeron-siguiera-20180318011108-ntvo.html

Para depoimentos , é óbvio que esses alertas genérico de não alcançar a maioria dos médicos.

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Quatro anos mais tarde, após o alerta de 2014, a EMA e o AEMPS, reconhecer a ineficácia da informação divulgada em 2014. Reconhecido em fevereiro de 2018!:

“Os resultados desses estudos indicam que as medidas tomadas não foram eficazes o suficiente, e conclui-se que é necessário intensificar o uso de restrições, estabelecidas acima, e para introduzir novas medidas para melhorar a informação e o aconselhamento das mulheres.”

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http://www.laopiniondemurcia.es/comunidad/2018/03/07/medio-millar-murcianas-toma-farmaco/903605.html

Por insistência dos meios de comunicação, na Comunidade de Múrcia, o diretor de saúde reconhece que houve quase 500 mulheres em idade fértil de tomar Depakine em janeiro de 2018.

Isto é, durante pelo menos 18 anos de idade, são “gestão de riscos” do Depakine, um sistema que sabemos que não funciona para os riscos graves, quando deveria ter sido arbitrada em qualquer outra solução mais drástica, como :

“Por que não se tem limitado a sua dispensing na farmácia do hospital, ou de ter sido estabelecido o software de filtragem de soluções para os profissionais de ignorar um alerta pedindo para alterar a medicação? Por que você não incluiu as interações no grupo daqueles que necessitam de um relógio especial? O consumo de Depakine não diminuiu nos últimos anos, apesar dos estudos e alertas, e até mesmo ter ampliado suas indicações no campo da psiquiatria.”

O escândalo da Depakine é um desastre cuidadosamente planeado. Um desastre que já acontece com outras drogas, mas que ofendê-lo, especialmente agora, porque afeta milhares de crianças e famílias inocentes que de confiança de que as autoridades estavam a fazer o seu trabalho: o de protegê-los.

O que vamos fazer agora?

Agora, é só jogar o controle de danos e ajudar as vítimas

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(1) o Controle de danos

1 – Ou uma mulher em idade fértil a tomar Valproato, sem a informação completa sobre os seus riscos em caso de gravidez e contracepção síncrono (a)

2 – a Retirada da ficha técnica da indicação de valproato de transtorno bipolar, como ele tem muito pouca evidência e há alternativa segura e eficaz (esta indicação é o que está a fazer a prescrição de valproato pode continuar a aumentar)

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https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap2612.pdf

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3 – Defina um : este é um procedimento muito comum e que é realizado, por exemplo, com a talidomida. Há pacientes com epilepsia de difícil controle, onde valproate é a única alternativa.

(2) a Assistência às vítimas

1 – A administração deve fazer uma auto-crítica e suponha que o dano tenha sido causado devido ao seu mau funcionamento: O desastre da Depakine ocorreu apesar de ter o conhecimento científico acessível, e um sistema de responsável regulamento para prevenir estes casos. Não é da responsabilidade da administração devido ao seu bom funcionamento, teria evitado os danos. A agência francesa, em pleno político tempestade, já cantou seu mea culpa. Como podemos ler no Diário da república groc, que lançou o alarme “acadêmica” em Espanha:

“O relatório oficial da Agência francesa de Medicamentos (MSNA) reconhece que, em 2015 não foram 934 publicações sobre a gravidez, e o ácido valpróico Medline. Os “testes” estavam em domínio público. O relatório conclui: “Na França e na Europa, os alertas foram guiadas por sinais exógenos, especialmente a mídia, que através de uma análise dos dados de farmacovigilância e publicações científicas”.

2 – Suponha que o dano teria sido evitável deveria aceitar também o direito das vítimas para ser ajudado e compensados. Na França, o estado assume que agora é sua a responsabilidade de estabelecer subsídios especiais para as famílias afetadas e um sistema justo e rápido de compensação. Na Espanha, as autoridades do estado e os governos regionais devem começar com uma identificação proativa de que as famílias afetadas.

3 – a SANOFI tem responsabilidade, porque ele não cumpriu com a sua obrigação de vigilância de pós-comercialização. Foi involuntário ou deliberado, sua inépcia criou um objetivo mal que deve ser compensado. O que é melhor para a SANOFI seria reconhecer sua culpa e arbitrar um sistema para compensar as famílias afectadas, tão rapidamente quanto possível, e não esperar por processos judiciais sempre lento e doloroso para as famílias.

 

 

Contra o reducionismo biológico mecanicista: a “rede do medicamento”… e de medicina de família. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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A medicina científica que se desenvolveu ao longo do século xx tem sido fundamentalmente reducionista, buscando simplificar o humano morbidade em categorias diagnósticas, derivada do estudo de série de casos e as inferências de epidemiologia clínica, rejeitando, por ser um pouco científicas e aspectos psicossociais.

Há uma profunda mudança nos modelos explicativos que os cientistas seria minar seriamente essa perspectiva ainda é dominante e que, do meu ponto de vista implica uma reivindicação dos conceitual e epistemológica da medicina de família.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1706744

É o que vamos traduzir como um medicamento de rede – nascido do fracasso da última grande passo reducionista do biomédico paradigma biologicista: a medicina molecular.

Somos, de fato, no pós-genômica era: é claro que apenas uma pequena minoria das doenças são causadas por doenças genéticas.

O problema com a maioria das doenças, ao que parece, é muito mais complexo: são as interações entre genes, variáveis internas e ambientais que determinam a doença.

A novidade não é, obviamente, nesta afirmação, mas em uma nova abordagem de análise. Relações entre variáveis não responder com êxito aos modelos lineares de causa-efeito, os modelos de redes. Os diferentes factores relacionam-se juntos, formando nós que por sua vez eles interagem formando redes.

A medicina de”rede do medicamento”) discute as estruturas que emergem da análise das correlações agrupados em nós.

A causalidade linear morreu.

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A fim de que o modelo causal, linear e reducionista, mecanicista

No prefácio do livro encantador “Nós” explica melhor o que significa a perda do sonho de Laplace de um universo ordenado e previsível, de acordo com o modelo de causalidade linear:

“Newtoniano de ciência era o mesmo que o maxwelliana -linear, tanto em um sentido matemático – os pilares sobre os quais ele sentou-se, até não muito tempo atrás a nossa visão científica do mundo, não foram suficientes para sustentar o sonho laplaciano. A não-linearidade, consubstanciado em domínios tais como o caos, em suma, a complexidade assumiu o eterno projeto de compreensão do mundo, para a forma-a única verdade possível de ciência.”

E continua:

“Apenas a sistemas não lineares, são capazes de explicar o surgimento de novas propriedades; isto é, a emergência que vemos constantemente em torno de nós”

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O modelo matemático subjacente ao estudo de redes tem mais de três séculos. Foi Leonhard Euler, que fundou a teoria dos gráficos. Dois séculos mais tarde, o psicólogo austríaco Jacob Levy Moreno desenvolveu o mapeamento das partes interessadas para representar as relações dos indivíduos de um determinado grupo social.

A ciência das redes, no entanto correu para dois problemas que têm impedido o seu desenvolvimento até agora: (1) dificuldade de acesso a redes de dados muito complexo e (2) dificuldade para analisar e formalizar tais dados.

A Internet, big data e tecnologias, tais como mineração de dados têm impulsionado e facilitou a implementação dos modelos de rede para diferentes contextos que, devido à sua complexidade, até agora, eram inacessíveis para a análise.

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Assim, a nova ciência médica de rede nasceu das cinzas da linearidade e do reducionismo, apesar de terem sido extremamente eficaz, até agora, acumulou tantas anomalias que nos faz pensar que uma iminente mudança de paradigma, pela primeira vez em séculos, não reducionista, mas holístico, é sobre

imagem17-03-2018-18-03-16Embora reducionismo no pensamento científico remonta à obra de Descartes, ou mesmo antes, no pré-socrático Demócrito, o formal consideração mais articulada, é que de Nagel, em seu 1949 ensaio “O Significado de Redução nas Ciências Naturais”. Como explicado pelos autores do artigo do NEJM em que estamos comentando:

“reducionismo é a clarificação de um campo usando ferramentas de outro campo é mais fundamental”

Como a ciência pode ser reduzida a outra?

Na medicina uma forma de reducionismo, tem sido a explicação mecanicista da saúde e da doença que levou para separar o doente e a doença e estudar a doença, como se fossem categorias de objectivo e independente.

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Os historiadores da medicina têm apontado que, na realidade, a história da doença, até agora, é uma redução gradual na extensão das lesões: da pessoa para o corpo, o tecido para a bactéria; a bactéria para a célula; da célula ao DNA; o DNA para a proteína.

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A terapêutica tem também perseguiu este ideal reducionista: a esperança de encontrar uma solução específica para cada tipo de doença (“bala de prata”) tem impulsionado tanto a investigação farmacológica das últimas décadas, desde então, a sua comercialização (sobre o sucesso da venda de drogas psicoativas tem sido baseado em um absurdo e anti-reducionismo científico do cérebro, como muito bem observou Moncrieff)

O reducionismo tinha fortes críticas dentro e fora da medicina. A mais clássica é a de Rudolph Virchow, que acreditava que a ciência médica poderia melhorar o sofrimento humano, sem considerar suas causas sociais.

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McKeown usou o exemplo da tuberculose em sua crítica da saúde pública focada em biomedicina, demonstrando que a diminuição de seu impacto sobre a mortalidade tinha mais a ver com os aspectos sociais do que com a descoberta médica.

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Medicina de família também tem sido uma especialidade com fundamentos epistémicos crítica do reducionismo biologicista da medicina, com autores como fundamental, já que o médico canadense Ian McWhinney a partir do final da década de 70 vem apontando para a necessidade de superação do modelo de causalidade linear3-20.png” alt=”imagem17-03-2018-18-03-20″ largura=”1194″ height=”889″ />

Contextoualizing o progresso da medicina

Em qualquer caso, a avalanche biologicista mecanicista silenciou rapidamente essas visões mais holísticas como pouco menos do que anti-científica. Nada podia ser feito contra a força dos fatos: os avanços tecnológicos e os sucessos da época de ouro da biomedicina (o glorioso 40 anos após a II Guerra Mundial) envolvidos enormes avanços na abordagem de muitas doenças.

Agora, em perspectiva e, após a crise do modelo linear que mostra as limitações da explicação final seria genética, nós temos a capacidade para melhor contextualizar o que aconteceu na medicina, nos últimos 50 anos.imagem17-03-2018-18-03-22

James Le Fanu estava à frente destas críticas em sua altamente recomendado livro: “ascensão e queda da medicina moderna”. Particularmente clarividente, Le Fanu avisado de que os sucessos da chamada “idade de ouro da medicina científica” foram devido em grande medida ao acaso e não para o profundo entendimento dos mecanismos biológicos que estavam por trás destes inegáveis avanços.imagem17-03-2018-18-03-23

O progresso da medicina tem sido, de acordo com Le Fanu, em grande medida, um “dom da natureza”. Com um excesso de orgulho, o medicamento pensamento de que as novas descobertas são fruto de sua genialidade. E é verdade. Mas a maior parte da capacidade de compreensão da biologia humana é alcançada graças à pesquisa, foram o resultado de uma visão e perseverança dos grandes descobridores.

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Em qualquer caso, a melhoria substancial no conhecimento básico que ocorreu nas últimas décadas, constituiu uma base para ser otimista. “Se fizemos avanços científicos, sem saber de sua base biológica, agora que sabemos que vai haver muitos mais progresso” foi o slogan, certamente, a lógica, o que tem estimulado a moderna investigação biomédica.

Mas estes sucessos não chegou. O que Le Fanu escreveu em 1999, continua a ser totalmente atual:

“Num curioso paradoxo, a abordagem científica para a busca de novas terapias tem sido muito menos produtivo do que o esperado, especialmente quando comparados com a estratégia de cego e aleatório”anteriorimagem17-03-2018-18-03-25

Nós pensamos que o saber-reducionista, de que o estudo detalhado do genoma humano foi sua última etapa, nos levaria a novas fronteiras terapêuticas; no entanto, nós só abriu novas perguntas (nós sabemos melhor o que nós não sabemos) e devolve-nos para uma dura realidade: a maioria dos avanços biomédicos, que têm tido uma real capacidade de mudar o curso das doenças prevalentes foram o resultado do empirismo, a velha tentativa e erro e não o conhecimento das bases celulares ou moleculares da doença.

Houve avanços, certamente, mas altamente desproporcional para o investimento e os recursos empregados. É difícil reconhecer que a maioria das descobertas médicas relevantes não ter sido consequência da plausibilidade biológica -condição epistemologicamente muito restritivas, o que é necessário hoje para qualquer investigação a ser financiado… e qualquer terapia, para ser considerado científico, mas para um oportuno acidente que ocorreu em frente a um investigador perspicaz.

Os limites que está descobrindo o paradigma biologicista com base em modelos de causalidade linear, parece que estamos a dizer: ei, cuidado, humano, mais humildade! Porque o que é verdadeiro é que, se os grandes pesquisadores do período do pós-guerra tinha sido guiada pela plausibilidade biológica, não teríamos avançado de nada, diz Le Fanu:

“.. a abordagem científica nunca teria permitido o desenvolvimento de nem antibióticos nem cortisona, nem o primeiro anti-neoplásica ou clorpromazina, o primeiro dos neurolépticos”

O grandure do Projeto Genoma Humano é visto por Le Fanu como o inconfundível sinal da crise do modelo. A escala do projeto genoma necessários para vender a ideia de que a origem da doença estava nos genes e que um novo paradigma para a cura de doenças estava prestes a ser descoberto.

Infelizmente, como lembram os autores do NEJM, a abordagem de doenças genéticas mostra limitações muito importante apesar de tanto a mídia como líderes em genômica tentativa de perpetuar o mito: os genes e moléculas devem ainda parece ser a pedra de Roseta da causalidade da doença. Mas que não nos enganar: o interesse é econômico, não científica.

Hoje sabemos que uma única variante genética raramente, se alguma, prevê um real pato fenótipo complexo de maneira precisa. Claramente, outros fatores desconhecidos fatores genéticos e ambientais contribuem para a fisiopatologia da maioria das doenças -incluindo o simples e monogênica – bem como o seu prognóstico e resposta a terapias.

A indústria farmacêutica é o maior sofrimento da crise do paradigma genético. Apesar do extraordinário investimento feito, não sair da crise de inovação e tenta compensá-lo desesperadamente com o marketing complexas, a manipulação de provas, o que temos denunciado desde NoGracias. Os autores escrevem no NEJM:

“O fracasso em andamento que visam identificar alvos “farmacoterapêutico” reflete, em parte, a aceitação do reducionismo inadequado para a rede de variáveis que interagem para um único produto do gene causador.”

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Não é que o conhecimento científico não são importantes; é que estamos usando com o antigo modelos lineares. É por isso que devemos abandonar as relações de causalidade simples e assumem os modelos de rede e o paradigma da complexidade (algo que antireduccionistas como Morin chumbo, pedindo a partir de décadas atrás)

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Medicina de rede, e o novo holismo pós-genômica

Greene e Loscalzo grito do NEJM por esta mudança de paradigma:

“Portanto, é importante projetar o biológico e o fenômeno patobiológicos em termos de redes complexas de genes ou genes de produtos que interagem com moduladores ambiental… Qualquer conjunto de elementos interativos complexos, tais como os genes, proteínas ou metabólitos, pode ser topologicamente representado como um conjunto de nós (elementos) e links (processos que regem suas interações)”

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http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.505.6561&rep=rep1&type=pdf

Os autores apontam algumas características dos sistemas biológicos: por einstance, a maioria são agrupados de forma fraca e apenas alguns de nós são altamente conectado.

Esta arquitetura tem conseqüências importantes para os organismos: torná-las menos vulneráveis e explica a sua capacidade para acomodar distúrbios metabólicos ou celulares (como o câncer inofensivo sobrediagnostica em alguns testes, como o de mama) e um monte de erros de processos biológicos que ocorrem durante a replicação ou transcrição do DNA.

Nada está mais longe da linorelha modelo mecaniscista. E é que o comportamento de redes biológicas não podem ser previstos com base em um entendimento reducionista de suas partes. O fenômeno, que é a dominante de emergência. Este é o holismo pós-genômica.

 

É muito interessante observar como a medicina passou o holismo precientífico, o reducionismo biológico mecanicista, que culmina com o projeto genoma e agora está voltando para o holismo de medicina de rede.

O círculo, no entanto, não é completa:

“O círculo que temos elaborado a partir do holismo para o reducciónismo e vice-versa não é um círculo completo. É afectada pela evolução linear fragmentação das disciplinas e o aumento da tecnologia em ciências biomédicas.”

Medicina de família: o macroscope clínica de cuidados de saúde

O que parece mais interessante para nós é que, como destacado pelos autores do texto, que nos serve como uma desculpa para divagar, este holismo pós-genômica, a psico-aspectos sociais e políticos, re-introduza a equação:

“A ciência de rede pode ajudar-nos a compreender a doença micro e macro nível.”

É o entendimento ainda é limitado pelas decisões sobre o que é incluído e excluído de conjuntos de dados que estão integrados. O modelo linear, mecanicista ainda seria impor uma censura para incorporar variáveis macio.

Mas é uma questão de tempo, porque na visão dos neo-holística, porque não é possível dividir de forma acentuadamente variáveis, duro e macio. Os aspectos sociais, psicológicos, relacionais, ou políticos são tão importantes como a genética molecular e a determinação da doença ou a seleção de suas abordagens.

Medicina de família desde o seu início, optou por uma estratégia da rede em sua análise e interpretação dos enfermos. Na verdade, junto com algumas correntes da psiquiatria, medicina de família, é a única disciplina médica que tem sido em sua ética a medicina de rede.

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Não existem ainda modelos capazes de integrar as variáveis de hard e de soft para direcionar o diagnóstico ou tratamento de um indivíduo. Os autores do NEJM mostra alguns exemplos relacionados com as condições de saúde pública como obsesidad.

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Macroscope do NAP, que permite identificar as conexões temáticas entre as publicações das academias nacionais de u.s. graças à análise léxica dos textos completos Acessível em https://www.nap.edu/academy-scope/#top-downloads

Ainda nos falta o “macroscope” (telescópios para o infinitamente grande; um microscópio para o infinitamente pequeno e um macroscope para o infinitamente complexo): ferramentas que nos permitem controlar e integrar a inundação de dados físico, digital e psico-social para uma melhor tomada de decisão.

Os resultados, em qualquer caso, não vai ser determinista, mas, ao invés de probabilistically mais adaptados (embora ).

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Mas parece claro, para mim, é que, por décadas, o médico de família atua como o macroscope nos serviços de saúde, integração de dados biométricos, psicológicos e sociais na sua abordagem. Para fazer isso, ele desenvolveu inovações que, à luz do novo paradigma de rede no horizonte, agora parecem claramente perturbadoras e à frente de seu tempo: a entrevista clínica, o cuidado em casa ou na comunidade, o longitudinalidad ou prática reflexiva são tecnologias que permitem a mediação epistêmica entre o linear paradigma biologicista e mecanicista, ainda dominante, e a emergente complexidade.

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A medicina geral é a verdadeira medicina personalizada: o único capaz de integrar e contextualizar as variáveis, duro e macio para tomar decisões sensíveis aos diferentes enfermares das pessoas. Minha impressão é de que paradigmas, tais como a rede médica, prevemos uma medicina mais consciente de suas limitações epistémicas e, portanto, inevitavelmente, mais orientada para os cuidados primários.

Um modelo de medicina epistémicamente responsável com a complexidade seria o seguinte (não lembro a origem desta classificação; desculpe eu não posso citá-lo):

  • As pessoas com uma doença única complexos, muitas vezes com apresentações incomuns e requerem procedimentos diagnósticos e terapêuticos muito específico, seria o domínio do especialista.
  • O complexo de pacientescom múltiplas doenças, onde as questões de contexto biopsicossocial são críticos, poderia se beneficiar de modelos de cuidado compartilhado, onde o cuidado especializado seletiva são integradas de cuidados primários.
  • Finalmente, o complexo de populações, comunidades com grandes variações na riqueza, educação, cultura e acesso, seria necessário um forte serviços de cuidados primários e de saúde pública, focado na redução de desigualdades, abordando principalmente os determinantes sociais da saúde.

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Sesgos, mentiras y toma de decisiones: crítica epistémica a la MBE (Por Abel Novoa)

Sergio Minueto, depois de um discurso de minas no excelente no último congresso do Basco da Sociedade de Medicina de Família (Osatzen) eu queria saber se os avanços tecnológicos não iria remover a medicina de família. Esse post é dedicado a esta questão, muito brevemente, em que tempo.

Eu acho que não amigo; pelo contrário, sinto que o neo-holismo pós-genômica pode representar o renascimento da medicina de família.

Nós vamos ver.

Abel Novoa é um médico de família e presidente da NoGracias

PS: esta entrada não teria sido possível sem a questão do Minueto; nem sem a pressão do meu grande amigo, colega de jornada artística em A múmia que fala e inspirador Pepe Aguilar, que me apontou no texto do NEJM que, finalmente, ajudou-me a um eixo do argumento para este, com certeza, muito confuso dissertação.

 

 

 

 

Eu, tomar o pulso pode ser perigoso para a saúde! – nogracias.eunogracias.ue

TRIAGEM PARA a FIBRILAÇÃO ATRIAL: EXEMPLO DE SOBRECRIBADO (OVERSCREENING) Por Sebastian Vignoli Carradori

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O autor mostra que, contrariamente à decisão do Grupo de prevenção cardiovascular da PAPPS (Programa de Atividades de prevenção e Promoção da Saúde da SEMFYC) para incluir a recomendação para realizar a triagem para oportunistas fibrilação atrial em pacientes com mais de 65 anos, tomando o pulso.

Em sua opinião, faltam evidências científicas é forte para fazer essa recomendação. Mais diagnósticos de fibrilação atrial significa apenas mais tratamentos diluentes de sangue potencialmente perigosas, sem que haja dados que anticoagular para assintomática pessoas com fibrilação atrial para diminuir a morbidade ou a mortalidade relacionada.

É uma coincidência que em plena explosão promocionais anticoagulantes de ação direta, um grupo de especialistas recomendam uma intervenção que irá aumentar a prevalência da doença para a qual você indica?

O autor chama para a máxima precaução para qualquer intervenção que é realizada com assintomáticos pessoas: “em atenção Primária de que nós temos para dar um exemplo de prudência, elevando o limiar em que para implementar uma intervenção em uma população saudável/assintomáticos”

O grupo de prevenção cardiovascular PAPPS deve reconsiderar a sua, até prova em contrário, potencialmente prejudiciais recomendação.

Introdução

Muitos meses atrás, que os profissionais de saúde dos Cuidados Primários da Catalunha pode ser visto na folha de monitoramento das principais variáveis de um item que antes não era: “a Taxa de coração”. Este novo item está aqui para fazer um rastreio oportunista fibrilação por frequência cardíaca em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade que consultam por qualquer outro motivo. Que é, ele é um teste de triagem, pelo exame físico. Sua origem são as Recomendações Preventivas para as doenças Cardiovasculares do PAPPS 2016(1).

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Neles, apesar de reconhecer que a qualidade da evidência não é muito bom, é recomendável que para o rastreio oportunista fibrilação atrial (FA) tomando o pulso das pessoas de 65 anos ou mais que frequentam a consulta.

O problema com os testes de triagem em medicina

Os novos testes de diagnóstico e de rastreio necessidade de demonstrar a mesma intervenções: dados positivos sobre o resultado de medidas de disco rígido. Nós não altere de um teste de diagnóstico/triagem, por outro, para melhorar a sensibilidade e especificidade do método acima. O propósito supremo de a mudança tem que ser para prolongar a vida e/ou prevenir a doença.

Por que iríamos mudar um teste de triagem ou um teste de diagnóstico para o outro, mais novo, se não obter melhores resultados clínicos? O que é que isso interessa para melhorar a sensibilidade e/ou especificidade, se ele não levar a melhora clínica? E para ser claro, melhorar a sensibilidade e/ou especificidade, não implica automaticamente melhores resultados clínicos. Que você tem que provar isso em um julgamento.

No caso da FA, a análise não teria para mostrar apenas que encontrou mais de arritmias. Que vai acontecer com certeza: com a projecção encontramos sempre “mais”. A pergunta que você deve responder é: se alterar o método atual (avaliar a frequência cardíaca quando ele produz sintomas), ao paciente (avaliar o ritmo cardíaco em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade que vem para a clínica por um motivo não relacionado), podemos prevenir a doença? (aka menor morbidade), podemos prolongar a vida? (aka menor mortalidade total).

Essas são as perguntas que você deve responder. Se essas perguntas não têm resposta porque não existem estudos que responder, não fazer a triagem. A detecção é feita em pessoas sem sintomas na relação com o transtorno do que o projectado. Se selecionados, para iniciar um tratamento preventivo, e não se sabe se o tratamento, neste contexto, é benéfico, e na mudança sim, nós sabemos os riscos, a coisa é clara: não há nenhuma tela.

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http://annals.org/aim/article-abstract/735042/meta-analysis-antithrombotic-therapy-prevent-stroke-patients-who-have-nonvalvular?volume=146&issue=12&page=857

Muito@s-me dizer-lhe que o benefício do tratamento anticoagulante na fibrilação atrial é bastante clara(2): redução de 64% RR de acidente vascular cerebral (2’7% de AR), e 26% da mortalidade total (1’6% RA). E é verdade. Mas é o benefício do tratamento da FA detectado quando causa sintomas. Não por uma triagem. E não é o mesmo, como que não é o mesmo que o diagnóstico de um câncer de triagem de que, quando se produz sintomas.

Eu sei que isso pode parecer contraditório. Como não vai ser benéfico para detectar maior número de FAs em silêncio? Assim, podemos estabelecer o tratamento preventivo, e de prevenção da doença e que prolongam vidas. Pode ser verdade e plausível, mas os benefícios da triagem, como acontece com qualquer intervenção, não tem que assumir, tem que ser demonstrado. E os benefícios do tratamento da FA detectado quando os sintomas não podem ser extrapolados para AF detectados através de triagem. Neste último caso, estamos detectando provavelmente muitos casos assintomáticos para o ameno, com algumas recorrências e de curta duração, e é pago aos muitos diagnósticos em excesso e subsequente tratamento excessivo

Que tipo de estudo seria necessário para mostrar que a triagem para a fibrilação atrial é benéfico?

Se vamos recomendar a triagem (oportunistas ou sistemática), em pessoas com mais de 65 anos de idade, o estudo que seria necessário é o seguinte:

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Seria necessário um estudo clínico, com uma população de 65 anos ou mais de idade, saudáveis ou com doenças cardiovasculares, e para comparar os 3 grupos, a prática usual contra 2 tipos de triagem e siga para a 3 grupos ao longo dos anos, comparando-se, no 3, a incidência de acidente vascular cerebral e mortalidade. Para medir a muitos diagnósticos em excesso teria que parar de rastreio depois de um certo ponto no estudo e continuar a acompanhar todos os grupos por mais alguns anos (idealmente até a morte).

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http://www.bmj.com/content/335/7616/383

Estes estudos não existe. O único estudo que se aproxima é de um estudo clínico publicado no British Medical Journal em 2007(3). O design é semelhante, mas a principal medida de resultado não é a doença e a morte, mas o de novos casos de fibrilação atrial. E, como era de se esperar, a triagem aumenta detectados casos de FA.

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009586.pub3/abstract

Uma revisão de 2016 Cochrane(4) sobre a eficácia da proteção do FA só encontrou o referido estudo. A triagem é oportunista é mais custo-efetiva do que a sistemática e encontrar um número semelhante de casos novos de AF.

ss=”aligncenter size-full wp-image-275″ src=”http://revistapanoramahospitalar.com.br/wp-content/uploads/2018/03/imagem15-03-2018-18-03-16-1.png” alt=”imagem15-03-2018-18-03-16″ largura=”811″ height=”197″ />

As conclusões dos autores convidar você para ser cauteloso, dizendo que não é para ter cuidado com extrapolar os resultados para outras populações, e que mais estudos são necessários para estabelecer o efeito de triagem sobre o risco de acidente vascular cerebral, comparando a população crivadas e não crivadas.

Os especialistas da PAPPS não penso assim, e determinou que é suficiente com esse nível de evidência para recomendar a triagem é oportunista. Eu não concordo. A triagem é realizada em população assintomática. Você tem que ser muito claro o que os seus benefícios são. E nesse caso, só para encontrar mais FA, são desconhecidos.

Eu reconheço que decidir qual é o nível de evidência suficiente para implantar uma intervenção é bastante subjetivo, mas eu acho que em Cuidados Primários temos que dar um exemplo de prudência, elevando o limiar em que para implementar uma intervenção em uma população saudável/assintomáticas. Nós não podemos continuar a ser um filtro na implementação de intervenções sem estudos, cujos benefícios são extrapolados para outras intervenções ou outras amostras ou da população, ou estudos com substituída variáveis ou parcial.

Conclusão

1) triagem oportunistas fibrilação atrial em Cuidados Primários de visitas não deve ser implementado.

2) Não temos a devida estudos para avaliar a sua eficácia no resultado de medidas de disco rígido (doença, morte). Apenas sabemos que, se cribamos, vamos encontrar mais fibrillations.

3) Os benefícios da triagem é extrapolada a partir do que fica tratar a fibrilação atrial sintomática. Mas a população não é exatamente o mesmo e, possivelmente, a FA é diagnosticada por meio de triagem de incluir os casos mais leves (menos recorrências, menor duração).

Há uma tela para a fibrilação atrial nas consultas de primário?

Para baixo, para não ter a devida estudos, não, obrigado.

 

REFERÊNCIAS

  • Maiques Galán, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Alvarez F, et al. Recomendações preventivas sistema circulatório. PAPPS de 2016. Cuidados Primários. Elsevier; 2016 Jun;48:4-26.
  • Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-análise: terapia antitrombótica para prevenir o acidente vascular cerebral em pacientes que têm nonvalvular fibrilação atrial. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
  • Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Titular R, et al. Triagem versus prática de rotina na detecção de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais: cluster ensaio controlado aleatório. BMJ. British Medical Journal Grupo Editorial; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  • Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Sistemática de triagem para a detecção de fibrilação atrial. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
  •  

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    REFERÊNCIAS

  • Maiques Galán, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Alvarez F, et al. Recomendações preventivas sistema circulatório. PAPPS de 2016. Cuidados Primários. Elsevier; 2016 Jun;48:4-26.
  • Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-análise: terapia antitrombótica para prevenir o acidente vascular cerebral em pacientes que têm nonvalvular fibrilação atrial. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
  • Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Titular R, et al. Triagem versus prática de rotina na detecção de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais: cluster ensaio controlado aleatório. BMJ. British Medical Journal Grupo Editorial; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  • Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Sistemática de triagem para a detecção de fibrilação atrial. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
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    NoGracias e o médico hipopótamo. Por Juan Irigoyen – nogracias.eunogracias.ue

    Juan Irigoyen é um sociólogo de contracorrente; um acadêmico desconfortável, um aposentado alegre (ler ); um subversivo a partir de dentro; um mestre de lúcido e humilde.

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    Esta é a auto-apresentação que fez em seu blog :

    “Juan Irigoyen é o filho de Pedro e Maria Josefa. Tem sido um ativista do movimento estudantil e ativista político nos primeiros anos da transição, um profissional do sociólogo na década de oitenta e um professor de Sociologia na Universidade de Granada desde 1990.A partir do verão de 2017 é liberada a partir do fluxo de trabalho automatizado e avaliados, para viver a vida lentamente. Ele é um observador permanente dos efeitos do novo poder sobre as vidas das pessoas. Ele também é avaliador creditado o poder em suas diferentes facetas. Para facilitar essas atividades conselho de letras neste blog.”

    Portanto, o que significou uma injeção de moral para todos os envolvidos neste movimento de emancipação que se destina a ser NoGracias; e, com certeza, para todos aqueles que compartilham de seus valores.

    Jogar como um sinal de agradecimento, uma homenagem para o professor e um presente para nossos leitores

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    http://www.juanirigoyen.es/2018/01/no-gracias-y-los-medicos-hipopotamo.html

    “A saúde é englobado na expansão do bem-estar, entendido principalmente em termos de consumo. Mas a sociedade de abundância, resultante de o milagre da multiplicação da produtividade passa de mão em mão com um manifesto dualización, que, no caso dos cuidados de saúde implica um excesso por parte da população, enquanto a outra parte está registado em falta. A expansão do setor de saúde é definido no que eu gosto de chamar como “a maldição de Engel”. Esta é uma estatística alemão, que mostrou que os mais ricos, a população, a proporção relativa das despesas com alimentos diminui a favor das despesas com lazer e cultura. Desde meados do século passado, o aumento da riqueza é exponencial nos países desenvolvidos, gerando um setor gasto de grandes proporções, confirmando a previsão de Engel. Este está em constante expansão. Uma parte crescente dos gastos é alocado para a saúde. Assim que você configurar um mercado em expansão contínua, que fornece a esmagadora compartilhar o imperativo do crescimento econômico geral.

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    Imagens de mídia da FITUR estes dias se assemelha a apresentação de mídia da doença estrelas, que ocupa a primeira posição em tecnologia e serviços profissionais, que se acompanha de um aumento das expectativas de necessidades. Esta é a economia de abundância, em que coexistem em produtos sofisticados –seletivo apenas para os estratos mais bem-para-fazer – com produtos de massa inscrito na lógica de baixo custo. Esses processos é um sistema de saúde formado à imagem e semelhança da nova economia e postfordist. Neste o que realmente importa é a mobilização geral é contínua e a existência de um gradiente de produtos que renovar e diferenciar-se constantemente. Isso cria um cuidados de saúde neste blog eu tenho conhecido como “todos os cem”, que faz com que, pelo menos, o mesmo danos do que benefícios para o seu trabalho duro usuários. Também o opulento, que são espremidas para serviços de crescer e ser fundada na promessa de plena saúde, controlada e contínua, livre de riscos e o portador da promessa de adiar e minimizar o envelhecimento.

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    A saúde está no epicentro desta económico em espiral. Então, ela responde a esta incontornável imperativo, que tem um impacto de grande importância na prática profissional dos médicos. A muitos diagnósticos em excesso e tratamento excessivo é a consequência mais importante para apoiar o crescimento e a diversificação do mercado de saúde. Desta forma, a assistência médica em si torna-se um fator de risco para a população. O crescimento do que tem sido referido como o complexo médico-industrial carrega diferentes efeitos negativos que são expansionan incessantemente. Os perigos Illich previsto, em meados do século passado, o aumento, gerando um horizonte perturbadoras, em que os efeitos colaterais das ações médicas constituem um fator de morbidade considerável.

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    Nessa situação, as alterações ocorrem no interior do complexo médico-industrial. A preponderância no seu seio, é agora até a indústria farmacêutica, como beneficiário da terceira revolução tecnológica, investindo grandes recursos financeiros, na persuasão de profissionais para entregar global de seus produtos. A profissão médica é penetrado por uma força industrial muito poderoso, com uma inegável capacidade de produzir um imaginário de fuga. Este desenvolve várias estratégias para atingir os seus fins. Em qualquer outra situação anterior para os dilemas éticos que adquiriu centralidade, como no presente o esplendor da indústria localizada na região central do crescimento econômico e de seu imaginário coletivo parceiros.

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    https://civio.es/medicamentalia/2017/10/23/las-farmaceuticas-espanolas-gastan-mas-en-medicos-que-alemanas-e-inglesas-juntas/

    O poder da indústria farmacêutica atinge a altura usual. A sua capacidade para intervir no sector da saúde é acreditado. Esse poder não somente se manifesta na figura do volume de negócios, bem como do “investimento” na arte da persuasão. Além disso, é evidente através de sua capacidade de impor suas definições da realidade. Aqui é o seu lado escuro. A prática efetivamente você tem que controlar a produção de conhecimento, de modo que este seja compatível com suas funções e interesses. A colaboração da profissão médica é um factor essencial para preservar a nova ordem do farmacêutico, que neste momento tem que se submeter ao imperativo de crescer sem fim.

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    As definições das situações que surgem a partir deste dispositivo industriais ganhar o status de uma conminación permanente, cristalizando em um senso comum cotidiano compartilhado. Seus preceitos são aceitos sem deliberação, ou questionar qualquer um, através da aquisição de um formulário de adesão, fundada em um gradiente de coerção, latente e manifesto. Assim, eles conseguem alcançar o conjunto de ideias partilhadas automaticamente, como os pressupostos que estão na base de uma cultura, e não na necessidade de garantias empírica credenciada de apoio. O resultado é a criação de um comando mental que controla as percepções dos membros que participam em relações profissionais. Este monolithism tem como fundamento uma dramatização dramatizada no qual os atores são profissionais elites. Como nas culturas, qualquer pretensão de problematizar qualquer de suas disposições-as presunções plantas, é absolutamente rejeitada.

    igncenter size-full wp-image-255″ src=”http://revistapanoramahospitalar.com.br/wp-content/uploads/2018/03/imagem13-03-2018-18-03-15.png” alt=”imagem13-03-2018-18-03-15″ largura=”544″ height=”363″ />

    A profissão médica é controlada totalmente pela indústria em termos de hipóteses e pressupostos que fundamentam o seu senso comum. Por quase trinta anos, eu tenho sido capaz de viver a experiência de ser um estranho no paraíso. Conferências médicas são operados em cem por cento, sem escapatórias de qualquer espécie. O choque cultural que eu sinto como eu testemunho a atividades e rituais estes é manifesto. Mas isto aumenta quando falar em particular com profissionais, que têm a sua percepção determinado por este sistema. O que é natural para os profissionais socializados nessa estranha realidade comprado por meu olhar estrangeiro a condição de incomum.

    Eu sou um fã de futebol, convictos e confessos e eu a mesma coisa ocorre com a expansão dos jogos de azar e a sua conquista do futebol pelo jogo. Nos últimos cinco anos para financiar e vender seus produtos em todos os programas de esportes audiovisual. Ninguém problematiza esta questão, e quando surgido em particular, eu adquirir a condição de intruso localizado na fronteira do que é impertinente, revestido de grinch. Se eu me interrogo sobre a compatibilidade entre o ensino e as apostas com base na chance que eu sou enviado inexoravelmente para a caixa de seleção para que a alteração de conversa. Eu morei em outras áreas muitas situações desta natureza. O necessário ritual na universidade espanhola convidou para comer em tudo o tribunal o resultado da tese de doutorado é uma das minhas perplexidades favorito. Mas a iniqüidade destas situações é que os participantes confirmar a sua censura em qualquer conversa privada, para fugir a essa e fugir depois do que arrecadou. Não há outra maneira de se qualificar estas situações com a palavra maldade, com todos os seus encargos associados.

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    Neste contexto, torna inteligível a ação De Graças Não, um coletivo heterogêneo, que se distingue pela sua dissidência, com diferentes definições, requisitos, relações, práticas e idéias predominantes na profissão médica. Sua importância reside precisamente no fato de provocar um confronto em torno do conhecimento produzido e distribuído pela indústria e as entidades que o apoiam, e aceitou tacitamente por organizações profissionais. Suas ações implicam para lançar luz sobre algumas áreas são deliberadamente escura sobre a qual repousa um poder formidável. A informação que flui a partir deste coletivo corroer as bases do poder. Sua resposta para a dissidentes é desenvolver uma quarentena eficaz marginalização para as informações de curiosos, tentando preservar as áreas profissionais de sua efetiva de controle, atribuindo ao estado crítico de fora, de facto.

    “Não, Obrigado” é uma pequena associação voluntária que eles são confrontados com um adversário de proporções colossais. Portanto, há uma nova versão de David e Golias, com o risco de que ele não repita o final feliz desta narrativa no momento imediatamente. A desigualdade da magnitude dos atores neste concurso, bem como o conteúdo do mesmo, com foco no conhecimento e na comunicação, dá uma dimensão épica para seus membros e atividades. Ser colocado na contra um poder tão majestoso, semelhantes aos artistas, poetas, escritores, cientistas e intelectuais que estrelaram os melhores episódios das sociedades ocidentais. A analogia com o encyclopaedists é inevitável. Estes persistirem, apesar da modéstia dos resultados e a magnitude das incompatibilidades e as táticas da invisibilidade do objeto. Isso dá uma grandeza à sua resistência, na esperança de repetir o padrão histórico de alterações eventualmente ocorrer. De um de seus membros, Juan Gérvas, eu já escrevi neste blog que só pode ser entendida como um precursor de um novo tempo. Esta decisão possa ser estendida para o coletivo, Não, Obrigado.

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    O mecanismo de defesa desta formidável dispositivo industrial-profissional, consiste em negar a críticos. O principal mecanismo consiste em silêncio e de exclusão da ordem visual da profissão. Isso cria um paradoxo que consiste em que as elites não respondem às questões levantadas por eles. É para excluir, a partir de territórios profissionais, que tornam viável a censura, com base no excedente de textos, discursos, estudos empíricos e de comunicações. Quando uma pergunta não foi respondida de forma explícita, e é esperado para dissolver-se no vasto mar da produção profissional. Na ordem de teatro profissional e não vê-los. Por sua vez, os críticos insistem em suas análises e propostas, como se elas tivessem acesso aos territórios profissionais.

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    Esse clima cultural recupera uma nova versão da proposta de Thomas Szasz sobre a conversão de medicina em uma nova igreja. No presente momento, a produção do conhecimento, focado na obtenção de produtos industriais com um valor económico suporta a conversão de conhecimento em dogma. O dogmatización desencadeia um processo de hierarquização da resultante das elites profissionais. Em tal contexto, que discutiram os dogmas são tratados com métodos equivalentes para os eclesiásticos. Primeiro conminación para o arrependimento; depois da separação, e, finalmente, a punição. Eu acho isso incrível observar o campo médico e o desenvolvimento de NoGracias na mesma a partir desta perspectiva.

    Mas, em tanto que este pequeno grupo de profissionais apresenta seus problemas, apoiada por parte da inteligência global de saúde, em diferentes linhas de comunicação dentro da profissão médica, não é possível isolá-lo em um mediatized sociedade. Assim, para a sua análise e propostas são divulgados em diferentes redes de comunicação. Desta forma, alguns pacientes afectados por problemas de muitos diagnósticos em excesso e tratamento excessivo pode aceder a estas informações e problematizar as exigências de profissionais, considerando as alternativas com base em outras fontes de conhecimento externo para o oficial de verdades.

    No longo processo da doença de Carmen, meu parceiro, fomos capazes de avaliar a ineficiência da maior parte dos procedimentos do sistema de saúde. Esta é uma máquina de testes, e a distribuição de drogas, que alguns profissionais têm questionado a ser gravemente. Fomos capazes de viver várias situações críticas, algumas das quais eu já contei no blog. Aprendemos a valorizar a importância de ser atendido por um profissional que não agir mecánically, considerando-se o específico da pessoa, a situação clínica e os vários problemas integrados na doença.

    Em uma ocasião, vimos em uma reportagem na televisão passo dos grandes herbívoros africano rios, seja para beber ou para atravessá-lo em busca de pasto. Os crocodilos predadores será cobrada uma taxa, a vida desses animais capturados pela sua ganância. Neste relatório, uma zebra pego por um crocodilo em uma perna, estava lutando por sua sobrevivência com muito poucas chances. O predador não vai deixar de ir na esperança de que a sua resistência decreciese. Em seguida, um hipopótamo que estava ao lado, para a zebra e bateu o crocodilo que ele tinha de cair para a vítima, o que ele poderia alcançar o chão.

    A analogia com o sistema de saúde atual é óbvio. As performances usinado é cobrada uma taxa de pacientes, vítimas do que uma vida piedosa é denominado como efeitos colaterais. Mas há sempre a possibilidade de acesso a um médico-um hipopótamo que pode ajudar a neutralizar o perigo. Que é por isso que nós o chamamos de médico-hipopótamos para aqueles de nós que tinham ajudado a minimizar os efeitos terríveis da doença. Inventar um universo do cotidiano de conceitos que ainda tenho no uso, tanto para mim como para o meu cão: “de modo geral Carga de produtos químicos” que é possível minimizar e outros conceitos semelhantes especificado no juramento do dia-a-dia de confirmar este universo particular. Um que eu ainda prática é que de quarentena, que é a situação em que o envio de uma droga sobre a qual eu tenho dúvidas. imagem13-03-2018-18-03-20

    Portanto, eu entendo que os diferentes participantes do grupo, assim como vários outros equipado com uma visão de forma autônoma, determinada pelo seu conhecimento e experiência clínica, como o (concurso) médico-hipopótamo. Eu tenho sido capaz de contribuir para a solução de alguns dos problemas dos alunos após a consulta de um médico-hippo retirou-se inadequado de medicação. Muito obrigado, Não Obrigado por suas ações no presente e no futuro. Poderes industrial colossal que eles precisam para manter uma área oculta e anestesiar suas vítimas, eles são vulneráveis, além de questionável.

    Graças a você, professor

    Nota: as imagens e negrito é o editor de esta entrada não é o autor do texto

     

     

    O Que Sobremedicalización? Não é para tanto! Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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    http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMms1713248

    “Eu liguei para a Sra Apropriado. Quando eu exercida cardiologista, os custos da assistência médica aumentaram, e eu pensei para dedicar a minha carreira para interromper o uso inadequado de recursos médicos. Meu primeiro objetivo, como o supervisor da unidade de estresse cardíaco foi para evitar encaminhamentos de pacientes para desnecessários.. “você Acha que você está indo para salvar o mundo, não é? “Eu disse um companheiro. Seu desdém só reforçaram a minha impressão de que o auto-interesse foi o principal driver dos médicos, mais e mais”

    Assim começa Lisa Rosenbaum artigo do NEJM, intitulado: “

    O título inclui a sua opinião: a luta contra o uso excessivo é uma “cruzada” e, portanto, um movimento mais motivados pela fé e dogma do que pela ciência.

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    La medicina es una empresa moral: más sobre los conflictos de interés

    Lisa Rosenbaum precisa ser lido precisamente porque tão poucas vezes que concordo com ele (a sua série de artigos contra os conflitos de interesse também no NEJM foram respondidas por NoGracias um por um; v). Mas a sua visão e a argumentação são sempre notáveis na defesa do status quo.

    Neste artigo publicado há alguns dias no NEJM aponta seu inicial brilho da literatura que denuncia o excesso de intervenções médicas, farmacológicas e tecnológico e o desperdício de recursos do lado. Esse brilho não duram muito tempo:

    “Embora a redução do desnecessárias cuidado é importante, o zelo missionário na busca por ineficiências começou a crescer escuro, uma evidência em si, que tendem a perpetuar um sistema simplificado de narrativa sobre a sua magnitude, suas causas e suas soluções”.

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    http://www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con

    Depois de discutir alguns dos pontos fracos da investigação sobre o uso excessivo, particularmente em relação ao grupo de Dartmouth Welch e a empresa, e sem negar que existe, e vai ser necessário para resolver isso, Rosenbaum expõe fraquezas e qualificações necessárias para a “cruzada”. Com todos estamos de acordo no:

    1) Gera desconfiança no sistema:

    “Em um país onde a confiança no líder de médicos diminuiu rapidamente, estas cargas podem produzir uma enorme desencanto com o sistema de cuidados de saúde”

    Sem dúvida: qualquer procedimento que não listado não é recomendado e é potencialmente perigoso. A existência de sobre-teste, sobre o diagnóstico ou o tratamento deve ser minimizado e não, a incerteza, partilhada com o doente. No caso contrário, a lógica efeito é a perda de confiança nas decisões dos profissionais.

    A desconfiança não está indo para evitar tirar importância para o excesso de medicina, mas modulándola, dando conta de que o profissional de iniciativas empreendidas para alcançar este objectivo e, acima de tudo, a compartilhar as decisões com as partes afetadas quando há incerteza.

    2) muitas vezes, menos do que a medicina é pior:

    Sem dúvida, há várias áreas em que não há muito de medicina, mas falta; o que esta para acontecer, você não pode impedir que condenam o excesso.

    3) Muitas vezes é um problema de insegurança:

    “É verdade que, às vezes, menos é mais, às vezes, mais e mais, e muitas vezes simplesmente não sei.”

    Sem dúvida: há um monte de excesso de medicação resultante de uma tomada de decisão sob condições de incerteza. O problema, como já disse, é que essa incerteza não é compartilhada com o paciente. Na verdade, quando você fizer isso, ele tende a diminuir a medicação, não aumentando.

    4) Os interesses que influenciam os excessos são exceções

    “A narrativa da cultura do desperdício, muitas vezes, sugere que a ganância é o que a move. Inegavelmente, a taxa-para-serviço cria incentivos para fazer mais e a causa ocasional violações de força excessiva: o cardiologista e cirurgião cardíaco que fez fortuna com revascularizations desnecessários ou o oncologista, agora na prisão para a prescrição de quimioterapia para pacientes sem câncer. E todos nós sabemos de inescrupulosos profissionais que se beneficiam com o doente. Mas, dadas as leis de estatísticas, sempre haverá exceções”

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    https://www.lavozdegalicia.es/noticia/galicia/2017/05/14/juez-avala-sergas-tras-sancionar-medico-recetar-farmacos-caros/0003_201705G14P7991.htm

    O comportamento imoral são excepcionais, estamos de acordo. Por isso acho que o excesso de medicamento será resolvido através criminal ou disciplinar, é um absurdo.

    E contínua Rosenbaum com suas dúvidas, o que nós compartilhamos, sobre o efeito de interesse:

    “Embora os incentivos financeiros contribuir para o uso excessivo, a influência relativa de dinheiro em relação a outros factores de motivação comportamental permanece desconhecida. O que acontece com a incerteza? Qual é o mal de ocorrência de diagnósticos perdido? Como podemos incorporar as preferências do paciente? Como o medo de ações judiciais?”

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    Não sei, na medicina, nós não sabemos o efeito do conhecimento. Não há Nenhuma evidência sólida de que a aplicação da medicina baseada em evidências procura os melhores resultados. Nós gerir correlações, não causalidades, com todas as incertezas que isso implica.

    5) A variabilidade pode ser explicada:

    “..de alta renda pode apontar para experimentar no lugar do crime organizado.”

    Grande simplificação e a falta de conhecimento de como realizar a pesquisa sobre as variações médicos que, mais precisamente, aponta para a variabilidade inexplicável, considerando-se as condições do paciente.

    6) A tirania do meio:

    Tem razão Rosenbaum para pedir a um médico com dados de desempenho fora do intervalo mais próximo da média dos valores que você pode fazer com que o médico não reduzir o inadequado, mas apropriado. Além disso, esse risco aumenta quando há um incentivo econômico.

    É por isso que somos contra os incentivos, se eles existir, estar relacionadas com indicadores de processo e não de resultados. É um conflito de interesses que pode fazer mal, a pagar para reduzir, sem outras considerações, o uso da tecnologia.

    Rosenbaum explica:

    “Apesar do fato de que para educar médicos sobre o uso adequado, é imperativo, ainda é desconhecido como, globalmente, os esforços para reduzir a ineficiência – a partir de reformas de pagamento com base no valor de incentivar os profissionais de educação sensibilização dos custos – afeta os resultados.”

    7) Há uma sobre-simplificação da abordagem na resolução

    De acordo com Rosenbaum, a cruzada contra o excesso de medicamento foi alcançado, que é o de facilitar a busca de culpados e soluções:

    “Desnecessária a atenção que merece mais investigação científica, mas o suposto primado da ganância parece ter-se deslocado o debate de distância da prova de identidade: – para mim, pelo menos, o meu compromisso contra o uso excessivo apontou para uma suposta superioridade sobre os médicos que parecia ser beneficiado, posicionándome como parte da “solução”.. essa narrativa ignora as muitas forças que moldam o comportamento dos médicos, o que leva a uma simplificação e soluções para uma evitáveis declínio da confiança do público.”

    Chamado Rosembaun para tomar a complexidade de fatores de tchapéu de influenciar as tomadas de decisões clínicas:

    “Estes avisos minar o poder do menos é mais, mas melhor refletir um verdadeiro complexo”

    De acordo com Rosenbaum, esta simplificação está se movendo para a mídia em geral, impedindo uma compreensão pelo público da complexidade, e descrevendo uma história de bons e maus médicos.

    “Considerando que os exageros, tanto para o benefício das intervenções tendem a ser considerados como rapidamente como lucros, reivindicações grande que alegam que o valor de a fazer menos são encontrados, com muito menos escrutínio público”

    8) Há uma distinção entre fazer menos e melhor

    “A ineficiência não é necessariamente sinônimo de excesso de uso, mas os discursos e as iniciativas políticas de saúde como escolher sabiamente tendem a concentrar-se na redução do uso”

    Do curso.

    9) nós Não sabemos definir adequadamente em medicina que traz valor para o doente

    “De todas as implicações políticas que transmite o movimento “menos é mais”, talvez o mais problemático é que ele reforça certas fantasias acerca de que o valor é objetivo: que nós sabemos o que isso significa e que pode ser medido; que as mesmas coisas são importantes para todos os pacientes, e que o efeito de qualquer intervenção pode ser entendido isoladamente, em relação com muitos outros”

    Rosenbaum aponta aspectos importantes e necessários neste artigo, mas parece-nos que ele simplifica a acusá-lo de simplificar a cruzada contra o excesso de médicos.

    Todos os autores, incluindo o influente Welch, ponto de um problema que é estrutural: não só o pagamento de fazer ou de interesses económicos influenciar, mas também o fornecimento contínuo de novas tecnologias e sua sacralization por profissionais e cidadãos, o risco moral, o médico cultura que aplicada de forma compulsiva para a regra de resgate, defensiva, a medicina ou a capacidade do marketing-complexo industrial que garante que a maioria dos médicos superestimar a eficácia e a segurança de suas intervenções.

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    Emanuel e Fuchs no citado artigo fazer uma análise bem complexa a epidemia de sobre-utilização:

    Sozinho, cada um desses fatores poderia induzir ao uso excessivo. Quando vêm juntos, são amplificados e alimentado de volta os seus efeitos para criar a “tempestade perfeita” de “mais e mais”: mais encaminhamentos para especialistas e exames, intervenções e tratamentos. Quando os médicos vêm por fazer, e os pacientes a pagar pouco, os custos tornam-se irrelevantes. Essa relativa perda de consciência sobre os custos, aumenta os incentivos da indústria farmacêutica e tecnologia para desenvolver novos e caros medicamentos ou técnicas de diagnóstico, mesmo que o seu benefício para os pacientes é marginal”

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    Ao contrário de Rosenbaum introduziu a tecnologia de “fator”. Vencedor, um filósofo da ciência, do MIT, apontado já nos 80 anos à medida que a tecnologia não é neutra:

    “as tecnologias não são um mero meio para a atividade humana, mas também forças poderosas, agindo de forma que a atividade e o seu significado”

    A medicina está se tornando mais e mais pura razão instrumental, onde o problema é saber o que a tecnologia deve ser utilizada no pressuposto de que qualquer ato médico terá sua oportuna a tecnologia associada infalivelmente.

    A consequência lógica é que muitos não servem para nada.

    Sem dúvida, a tecnologia tem transformado a forma que a prática de medicina, bem como o pensamento dos cidadãos sobre saúde, doença e cuidados de saúde (incompleta se não houver avanço da tecnologia)

    Vencedor de uma expressão de sorte que ele usou a frase “sonambulismo tecnologia”. Na minha opinião, nós pé sonambulismo, profesionles e cidadãos, de boa qualidade, através de um processo que está fazendo o medicamento em um simples mediacional tecnologias, e que está recriando as condições de prática clínica e a pesquisa biomédica.

    Não é que há uma conspiração do poder econômico, ou de que os médicos são todos os piratas que são movidos pela ganância, mas a preponderância da tecnologia na sociedade contemporânea é formar diferentes processos sociais, um deles, o de cuidados de saúde, onde é retro-alimentação conhecimento, invenção tecnológica e o benefício de seus negócios, formando padrões de utilização e uso excessivo que acabam profundamente enraizada graças ao poder político, profissional e econômica.

    Rosenbaum, conclui seu texto:

    “Para mitigar o desperdício é imperativo. Mas para fazer isso de forma eficaz os meios de lidar com uma ambição que pode refletir mais, muitas vezes, uma fome de informações, um desejo do ganho financeiro. Até que saiba como administrar melhor o desconfortável incertezas inerentes ao atendimento clínico, “menos é mais” pode ser um aforismo mais apropriado para narrativas simples, de modo que médicos e pacientes enfrentam decisões complexas.”

    Na minha opinião, o ditado “menos é mais” nos lembra o quão complexa a atividade clínica e a necessidade para o exercício de prudência na utilização da onipresente tecnologias

    “Menos é mais” é o “primum non nocere” a medicina dos excessos.

    Abel Novoa é presidente da NoGracias

    O Estrangeiro que habita no meu. Por Jordi Relaño – nogracias.eunogracias.ue

    Jordi Relaño leva 20 anos lidando com um rótulo de transtorno bipolar. Agora luta contra a tirania farmacológicos e diagnóstico de sua profissão, o jornalismo e ativismo cidadão .

    Jordi Relaño a formar parte do novo Conselho de NoGracias e, recentemente, sobre o recomendado página .

    Estamos reimpressão-lo por seu interesse

    “Cerca de 10 pessoas sentaram-se em círculo por alguns meses em um hospital de referência em barcelona. Duas usava branco, a coats e o resto, diferindo na idade e sexo da vida, nós dividimos um quarto e uma prateleira no catálogo DSM. Nós tínhamos sido diagnosticado como bipolar e assistiu para nos dizer o que isso significava. A maioria dos meus colegas eram iniciantes. Com a idade de 37 anos e com 20 “de tomar o lítio,” eu era um veterano praecox, um jornalista sobre a publicação de um relatório crítico de antipsicóticos .

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    Inicio

    Um trabalho que me levou a me educar para meses, pela primeira vez, conhecer os profissionais e entidades, tais como . Embora tivesse sido psicoeducado para 17 em chave biologicista o médico, com quem uma discussão profunda, foi-me oferecido outro psico pelo meu constante questionamento. Eu aceito, curioso. A palavra “psicopata” é polissêmico como tudo: você pode segurar dinâmico, aberto e respeitoso ou ser capturado por clichês e doutrinação biocomerciales. Este texto se aproxima do segundo modo, até onde eu sei, o mais abundante.

    Começamos a sepultura aberta. Na primeira das quatro sessões de 90 minutos de um psicólogo clínico no comando definir o quadro narrativa: tinha uma doença crônica, biológicos, genéticos, de componentes, e somente o tratamento medicamentoso seria, na verdade, ajuda. Se queremos deixar a nossa vida irá degenerar progressivamente o encadeamento de crise. Como a lápide não foi ruim. Transferido o nosso poder de transformação de um elemento externo, e condenou-nos a ter um alien dentro de você para a vida. Uma criatura de incontrolável e cujas mandíbulas devemos mordaça química, crônicas, e de ação preventiva.

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    “En Radio Nikosia está permitido pensar” Entrevista a Martín Correa // Jordi Relaño

    A colonização da identidade, como eu, nomeou-o , abriu suas portas para o medo de que eles estavam familiarizados com mais medo do que você.

    O que podemos fazer? Poderíamos, como já disse, aprender a observar a besta e os seus sintomas. É pertinente observar, ativar os sensores e aguçar os alarmes. O conhecimento de si mesmo, que a fundação de Delphi, poderia ser substituído por algo mais pós-moderno neocon: a auto-monitorização. Você é feliz ou é a doença?, você nervoso ou é a doença?, esta tristeza é longo ou curto? Traduzido: você tinha que ter a consciência da doença para melhorar a adesão à droga.

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    http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2016/09/antipsicoticos-atipicos-de-liberacion.html

    A adesão é o conceito que vende Janssen, por exemplo, para colocar as suas antipsicótico Xeplion ou Trevicta, e não há evidência de melhoria. O tempo profundamente para abordar a gestão da vida cotidiana, os emaranhados, solidão, relacionamentos, agredidas e reatores nunca aconteceu apesar do fato de que forma o sofrimento cotidiano.

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    Cibersam reconoce daños cognitivos por uso de antipsicóticos // Redacción Mad in America Hispanohablante

    As perguntas foram impregnados por um dirigisme, que antecipava as respostas: “será que Alguém parou de medicação?, e o que aconteceu?, você tem ido?”. Existem relações de causalidade dolorosamente falso. Se você parar a droga (A) a encontrar o Estrangeiro, (B) e a profecia autocumple (C). Por partes: o tabaco faz com que o mono, a heroína síndrome de abstinência, mas o biologicismo isenta de suas drogas, de , de seu efeito rebote. A culpa é do Estrangeiro, a quinta coluna que a psicoeducação incentiva você a detectar as suas emoções. O Estrangeiro é o filho da hipótese de desequilíbrio químico que constrói doença psiquiátrica como um desegulación sináptica crônica de neurotransmissores como a serotonina ou dopamina.

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    “”, escrito pelo psiquiatra Joanna Moncrieff, sintetiza uma desmontagem fundamentação teórica biologicista. Aponta que há evidências de uma incompatibilidade para além do período de crise. A desregulamentação sináptica hipertrofia nos receptores pela ação da droga provoca uma síndrome de descontinuação é muito semelhante à psicose. A+B C, mas a causa do desequilíbrio em que a interrupção é a droga e o terráqueo. Uma barragem altera e blocos de um rio. Está alguém entre neurônios e imaginar que eu retirar strike: como o dilúvio causado a água? Foco o foco na ação farmacológica leva a notar, além disso, que os efeitos adversos dos antipsicóticos (achatamento, falta de resposta emocional) ser incrivelmente parecidos com os chamados sintomas negativos do diagnóstico de “esquizofrenia”. Eu babava com haloperidol ou ganhei 8 kg em dose mínima de Zyprexa, pessoas que eu sei que ganhei mais de 20kg e até 40 kg com Abilify.

    Os alienígenas do fármaco são palpáveis e limitando a: tremores, línguas desajeitado, lentidão ou apatia, torná-lo difícil, decididamente, o dia-a-dia. São, para nós, o preço a pagar para conter o Alienígena mais. O real. O psiquiatra José A. Inchauspe narra, e no da Associação espanhola de Neuropsiquiatria (AEN), o risco associado com antipsicóticos, juntamente com o psicólogo Mikel Valverde. Que respostas? As perguntas na frente, e o silêncio do modelo dominante seria a de reescrever a sua Revolução, se você levantar a cabeça.

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    https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-instrumentos-o-pruebas-para-evaluar-la-atencion-hiperactividad-e-impulsividad.html

    Ou ir para baixo para a psiquiatria da sua alardeada pódio cientista decorados, referindo-se a aplicativos e outras soluções .

    Estou ciente de que o longo sofrimento de tantas pessoas que eu vejo com freqüência os efeitos adversos de drogas. O sofrimento interno, apenas se ouviu, impele a levar a história do Alienígena e se apegam a ele. A mesma coisa acontece nas famílias: aqueles que você deseja é o que mais pode sofrer. O medo e a ignorância aumento concertinas, também, nas fronteiras de seu ambiente. A família também sofre, procura explicações e o biologicismo da, incluindo o viés de gênero.

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    Ele faz isso através da liberação da culpa, ver : ninguém tem a responsabilidade, nem a escola, nem a família, nem a sociedade em crise, porque é um Alienígena crônica. Como o sofrimento, cubra-o com drogas, sua dinosaurio, não o Estrangeiro, ainda vai estar lá quando eu acordar. A família, a proteção, pode se tornar uma extensão do especialista: “como você tomar a pílula?”, “você não está um pouco alterado?”, “você tem olheiras, quantas horas você dorme?”. Mas quando narres seu próprio sofrimento, é possível ver, ou Estrangeiro, ou sempre a mesma história.

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    https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/1707650

    A psicoeducação que eu experimentei foi a transferência de energia da pessoa para uma pílula ou, pior, para uma droga injetável. Eu absteve-se de citar estudos recentes, tais como, ou , que aponte para o que é apontado na década de 70 pelos projetos, tais como Soteria (NIMH), pendente de replicação no programa : no mínimo, um percentual significativo de pessoas diagnosticadas com esquizofrenia pode viver melhor e a diminuição da dose ou descontinuação de antipsicóticos lentamente.

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    http://bjp.rcpsych.org/content/192/3/161

    Os estudos indicaram alguns anos atrás, que agora é o vox populi: as drogas antipsicóticas novo não são melhores (mas muito mais caro). O argumento para menores efeitos adversos para ser demitido e o alto preço com a patente restringe a outras terapias. As vendas, no entanto, subiu como o metilfenidato após o aparecimento do Concerta (2004).

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    https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antipsicoticos.pdf

    O espanhol drogas (Agência AEMPS), que reúne 20 anos de lucro, isto é, do aumento da selvagem consumo e novos (ISRS/atípicas) ou dos clássicos

    Sentado na psicoeducação permitiu-me rever a engrenagem que articulam a minha Alienígena e sua lubrificante é essencial. Publicou direita e para a esquerda de que a indústria farmacêutica influência em todos os lugares. Civio tem feito . Muito além de pagar em conferências, escolas médicas , promover carreiras, a ser recolhido por médicos líderes de opinião, influências sobre as diretrizes de prática clínica, periódicos acadêmicos, ou na elaboração do próprio DSM criticado em sua quinta versão do mesmo . O próprio periódicos científicos publicados apenas na marca de prescrição. É por isso que, nesses quatro sessões, que eu imaginava ser deslocado a partir da última folha de uma árvore de rede que está por trás dos 80 no mercado de fertilizantes de um neoliberalismo que maximiza os benefícios, atomizes e socializa perdas.

    Mais uma vez, eu recusou a tomar o Estrangeiro que me apresentou para o 17. Dizer que é também doloroso. Em seguida, entrei para aqueles que reconhecem sofrimento, mas escolher para gerenciá-los pelo nome. Eu não nego que você pode acelerarme até o delírio, novamente, como eu não nego que eu fora grãos se você gosta de chocolate até eu explodir. Eu tenho 20 anos de aprendizagem sobre mim lentamente para a margem de consultas, ou não tem ouvidos para ouvir, ou não têm tempo para fazê-lo. Contratempos incluído, aprendi a fugir empachos. Eu chamada para cuidar de mim. Eu conheço e respeito as pessoas que são nomeadas como os enfermos e leva a dupla a cronicidade mais inevitável de drogas protetor. Todo mundo vive e sobrevive da melhor maneira possível, porque as fraquezas são muitas, e o apoio mútuo, o abrigo necessário, quando trança vozes e compartilhamento de conhecimento, que a academia negado a nós.

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    http://www.ccma.cat/tv3/alacarta/sense-ficcio/veus-contra-lestigma/video/5691906/

    Em um modelo de cuidado que estabelece o viés de décadas, o que a química é útil para a pequena palmeira no deserto. Útil como um colchão áspero, talvez reiniciar ponto na drenagem da cidade é extensa e o seu isolamento. Você costurar comunidade?, o que comemos afeta?, o que estamos diante de insuficiências padronizado para o colapso? A construção de alternativas já existe, e este documentário recente de eu Marc Parramon gera um mosaico com eles. Em outras paisagens de tipo é acompanhado, a cronicidade não é um ponto de partida (ou não contemplado), e a droga é um último recurso. O que no tem dinheiro? O estado espanhol calar a boca e pagar por medicamentos com patente de 5.000€/ano, o equivalente a€100/ano, sem evidência de melhoria. Profissionais críticos (e entidades), e há muitos. Eu tenho repetido com desagrado que o estado é o silêncio antes do despejo coletivo, mas fornece aos usuários o que será .

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    http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v85n6/02_colaboracion_especial1.pdf

    Saindo da psico pensei em tantos programas “antiestigma”. A queixa contra a discriminação é essencial, mas, curiosamente, sempre aponta para a sociedade e esquecer o que biocomercial da história. O estigma é nascer com o Estrangeiro imposto, sem pedir que você sofrer. O iatrogenias, como Alberto Ortiz Lobo e Vicente Ibanez Rojo, são diversas. O diagnóstico, em qualquer caso, você tem o seu ovo de consulta. O auto-estigma que a fusão dos Alienígenas em você, de onde tiras molecular ancorado cronicamente o navio de muitas vidas. “É para o seu bem, recaerías” ou “suas drogas são como a insulina para diabéticos” são mentiras repetidas companheiros na propaganda, é o suficiente para ler um pouco, espalhados em vários continentes. A Diabetes é orgânico e mensuráveis, as doenças mentais são construções que variam no tempo e que eles não tentaram orgânica existência, apesar das promessas de biomedicina. Perguntas: qual a hipótese dopaminérgica da esquizofrenia?, são serotoninérgica? que doença auto-imune?

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    https://elpais.com/elpais/2017/01/10/ciencia/1484073680_523691.html

    Nós estamos nus diante de uma denição de casaco branco que dá cego desde os mais rentáveis da indústria no mundo. Usa a palavra ‘ciência’, no modo vertical, sem nomeação ou preconceitos . Ou a onda de críticas desencadeadas pela . Abusos de nossos corpos em seu nome. Helen Spandler, editor , falou em “os sobreviventes”. A sobrevivência tem um monte de bordas, hoje eu queria apresentar o Estrangeiro para o prado psicoeducativa. Qual é a idade de higiene mental, no marco dominante, uma lavagem de cérebro? Por Tutatis, não. Embora, no momento em que eu falar de Ridley Scott, me vem à mente a re-educação do Kubrick.

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    Em 2009, vamos ilustrar a falta de audição

    Jordi Relaño é jornalista e membro do conselho de administração da NoGracias

    @j_relano

    Você sonho de médicos com ovelhas elétricas? Choque de saúde, contraproductividad tecnologia e a esperança do novo holismo pós-genômica. Por Abel Novoa. – nogracias.eunogracias.ue

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    Na quinta-feira, 8 de fevereiro, tive a honra de ser convidado para uma interessante conferência organizada pela SASPAS-HIPÁCIA na escola Andaluza de Saúde Pública.

    Esta é a minha apresentação (os textos referem-se sempre às imagens que está imediatamente acima)

    Curar saúde

    No ano de 2012, o economista, Enrique Costas Lombardia escreveu um artigo em que A Nação direito, que podemos desenhar cinco conclusões:

    1 – o Nosso sistema de saúde nunca foi viável: ele sempre foi pago com os impostos mais dívida

    2 – Não é evidente que o nosso sistema é relativamente sub-financiado: pelo menos no ano de 2012, nossa porcentagem do PIB gasto em saúde pública foi proporcional a nossa riqueza. Isto é, o sistema de saúde gera dívida que não é devido à falta de recursos, mas por um excesso de demanda.

    3 – As sucessivas reformas não foram estrutural e, portanto, não conseguiu mudar a tendência

    4 – A crise financeira não é a causa dos males do sistema de saúde, mas que tem sido colocado em evidência

    5 – são necessárias reformas no big bang:

    …faça o que você tem a fazer e nunca fez: confrontados com os recursos limitados de uma reivindicação médica sem limites naturais”

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    Desde 2012 Costas Lombardia para escrever este texto não foram realizadas as reformas big bang. Pelo contrário, é um reformista retórica superficial, vivendo como vivemos na parte plana da curva de rendimento, nos leva a dois caminhos igualmente nocivos: fazer mais do mesmo ou de cortes indiscriminados.

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    O direito tem realizado cortes, que pode reduzir o custo em alguns itens, mas com algumas consequências graves em termos de equidade e saúde

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    A esquerda, quando não regem, propõe mais do mesmo: o crescimento incremental dos orçamentos para a parte plana

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    Enquanto esse debate retórica continua, constrói-se um défice de 2011, de cerca de 29.000 milhões de euros

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    E o atual governo está empenhado, apesar de este déficit, reduzindo ainda mais os orçamentos públicos dedicados à saúde

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    Do curso, garantindo que a indústria farmacêutica e tecnologia para não perder a sua fatia do bolo e, portanto, garantir que os seguintes cortes de continuar indo contra os pilares fundamentais do SNS como o universal, cuidados primários e de saúde pública

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    Esta situação é o que Naomi Klein descreve como “doutrina do choque”: quanto pior, melhor para as políticas neoliberais. Isto é, a melhor coisa que podemos fazer para destruir o nosso SNS é NADA. Olhamos um choque para a saúde que, obviamente, a esquerda não é capaz de evitar, porque você não sabe o que fazer

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    Como um exemplo, a vergonhosa Comissão de Medicina de Precisão que levou para o PSOE no Senado como se esse é o principal problema do SNS, quando sabemos que não deixa de ser um

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    E que reformas big bang, nosso sistema de saúde precisa? Certamente alguns deles, como por exemplo, a orientação para a atenção primária de saúde, a boa governação, a independência profissional ou a avaliação de tecnologias. No entanto, nenhuma dessas reformas será bem-sucedida se não o endereço de tecnologias, de Costas para a Lombardia, o principal problema de saúde, que justificam uma reivindicação médica sem limites naturais.

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    Como para os Custos de Lombardia, Daniel Callahan acredita que as tecnologias são o principal problema dos sistemas de saúde por três razões:

    (1) são os geradores de expectativas de força excessiva sobre os cidadãos, profissionais, gestores e políticos;

    (2) são a principal causa do crescimento das despesas, e a ineficiência e

    (3) as tecnologias são determinantes para o desempenho do sistema de saúde.

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    Isto é, a reflexão sobre as tecnologias é a principal tarefa que devemos realizar antes de levantar qualquer reforma big bang e para evitar aprofundar o capitalismo do desastre que vai destruir o nosso SNS

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    É muito impressionante a falta de reflexão sobre a tecnologia que existe um medicamento-dominada pela tecnologia. Se identificar as causas da falta de reflexão, vamos ser capazes de identificar mais facilmente as abordagens que podem nos ajudar a entender melhor o fenômeno da tecnologia.

    Razões para um eletroencefalograma nível da medicina em relação às tecnologias

    Existem quatro razões principais que impedem a reflexão sobre as tecnologias a ser reconhecida como uma necessidade em biomedicina

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    (1) primeiro: a falta de ferramentas de análise (ou o desprezo dos já existentes)

    Temos boas ferramentas microscópica (para entender as muito pequenas) e telescópios (para entender o muito grande), mas para avaliar o que eles estão querendo dizer tecnologias para a biomedicina, precisamos de ferramentas que são macroscópica (aqueles que ajudam a entender a complexa).

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    A. As melhores ferramentas para macroscópica que temos são filosófica

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    E se temos que escolher um filósofo para entender o que você está implicando a tecnologia para a biomedicina é Ivan Illich e de seu conceito de “contraproductividad”: a partir de um certo ponto de saturação, as tecnologias de fazer dano, porque eles destroem as condições para ações autônomas e o progresso social

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    O contraproductividad causa três tipos de iatrogênica: clínica, social e cultural. A pergunta seria: o que É o medicamento contraproductiva?

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    Do meu ponto de vista, existem razões para pensar que pode ser iatrogênica clínica. As inúmeras iniciativas que estão sendo tomadas para evitar o mal de muitos diagnósticos em excesso, o sobretratamento ou intervenções de saúde desnecessário falar sobre uma crescente preocupação

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    Ou livros de pesquisadores altamente qualificados

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    Ou dados que falam de intervenções médicas como a terceira principal causa de morte nos EUA, Há um sério iatrogênica clínico: dano direto das tecnologias sobre a saúde das pessoas

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    Há também iatrogênica social: saúde pretende para 10% da variação nos resultados de saúde, mas leva 90% dos orçamentos de que os países dedicar a ele.

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    Berwick, este é um confisco da riqueza dos países e o sistema de cuidados de saúde simplesmente porque eles podem: é uma forma de abuso hegemônico de saúde em outras políticas sanitárias capazes de gerar saúde e a equidade.

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    Esta falta de investimento em políticas públicas, devido ao custo de oportunidade dos gastos com a saúde galopa, impulsionado pelas tecnologias (e que são a principal causa de ineficiência), implica danos diretos sobre a capacidade de resiliência das comunidades para lidar com as dificuldades decorrentes do modelo econômico, a poluição ou a falta de equidade. É um iatrogénesis social.

    Há também um iatrogénesis cultural: o dano da tecnologia, quando o seu nível de utilização passa de um ponto de saturação, que tem a ver com a destruir as condições para ações autônomas e de progresso social para transmitir para as pessoas, profissionais e comunidades que não existe outra forma de alcançar a saúde, ao invés de incluir o uso de mais tecnologia, e stunt cultural capacidades para lidar com a dor ou a doença.

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    Este iatrogénesis culturais acabam produzindo algumas crenças irracionais dos cidadãos ou o despotismo que o chamado Callahan

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    Ironicamente, Callahan diz que, neste contexto, de iatrogénesis cultural, apesar de nós viveu há 150 anos, os médicos afirmam ainda imparável, simplesmente porque o modelo do progresso tecnológico não estabelecer limites razoáveis

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    Iatrogênicas de tecnologia que ocorre na fase de contraproductividad gera mais tecnológico atividade para tentar diminuir os danos com a tecnologia em si para produzir uma espiral autoreforzante que alimenta a si mesmo e que illich chamado Nemesis em honra da deusa grega que punia aqueles homens excessiveness

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    B. Além disso, para a filosofia, para entender o que isso significa para a tecnologia para a biomedicina, temos que colocá-lo no seu contexto, no paradigma científico que o dinamiza. Para fazer isso, vamos precisar de um pouco de história da ciência

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    A revolução científica ilustrada é baseada em dois princípios: o empirismo de Bacon e o racionalismo de Descartes.

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    Os princípios ambos eram necessários para que o conhecimento pudesse livrar-se da influência religiosa, e lançou as bases do materialismo, nem o mundo físico, nem a necessidade biológica de deus para ser explicado.

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    A revolução científica, que chega atrasado para a medicina: ele não é até que após a segunda Guerra Mundial que a medicina adotou uma abordagem claramente científico e, em apenas 40 anos, é a Idade de Ouro da medicina: uma acumulação de descobertas e tecnológica e de inovação disruptiva, que mudou drasticamente o curso de muitas doenças. O paradigma científico parece ser a de que ele estava trabalhando.

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    No entanto, para James Le Fanu, a Idade de Ouro era pouco mais que uma miragem. Há uma natureza fundamentalmente empírica e aleatória em andamento. Foram, mais do que “descobertas” produto do génio científico, “dons da natureza”

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    O progresso no conhecimento básico acumulados no início dos anos 80 supor que seria possível uma explosão de descobertas e inovações. No entanto, nos últimos 40 anos, que a explosão não foi dado, apesar do enorme investimento econômico produzido.

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    Há uma crise de inovação, o que nos coloca na frente dos limites do próprio paradigma científico. Para muitos, a biomedicina é uma fruta madura: já foi dada de tudo o melhor que eu podia.

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    A revolução científica ilustrada é baseado em princípios reducionistas, a simplificação e a seguir uma lógica linear de causa/efeito.

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    A maioria das ciências de ter passado esses princípios e fizeram uma evolução da epistemologia nas últimas décadas.

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    O medicamento, como cheguei tarde, comporta-se com o que o impede de avaliar adequadamente o utilitário de verdades (MBE), que são gerados no atual paradigma reducionista.

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    Encontramo-nos no início de uma mudança de paradigma que vai ser, pela primeira vez, não reducionista: ficamos face a face após o longo arco de reducionismo, cuja última fase foi a genômica

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    É o novo holismo pós-genômica drogarias de rede, onde as variáveis são molecular interagir com o ambiente social, político ou relacional

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    É um salto evolutivo cientista que afirmou que a realidade, e o valor da abordagem holística clínico disciplinas como a medicina de família.

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    Este paradigma iria explicar as anomalias, tais como o “paradoxo de cuidados primários”: comparação de especialistas e médicos de família, a ex-têm melhor desempenho individual doenças. Mas, agregadamente, um sistema baseado na atenção primária têm melhores resultados do que uma baseada na atenção especializada

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    Portanto, precisamos de ferramentas para analisar a situação atual da tecnologia na medicina, mas que não são microscópicas, nem telescópica mas macroscópica. E o seu diagnóstico é importante:

    a) A tecnologia tem negociados em biomedicina, um limite em que eles começam a ter um efeito contraproducente

    b) A crise do paradigma científico ilustrado para nós deve ser colocado em uma posição que nos permite compreender as limitações epistemológicas e suas verdades

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    (2) A segunda razão pela qual o medicamento não tem refletido sobre as tecnologias, além da falta de ferramentas adequadas de análise, é a consideração de tecnologias como neutro

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    O medicamento foi considerado que as tecnologias não são boas ou ruins, mas é o seu uso que é apropriado ou não. Essa visão reduz o problema do uso de tecnologias para um problema técnico

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    Mas o neutro abordagem é não ter qualquer capacidade de modular o uso das tecnologias na biomedicina.

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    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

    Há razões de ordem técnica: o mais importante, o sonho de o sim ou o não. A maioria das tecnologias que se encontram em uma zona de cinza

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    Há razões mais filosófica: como a dificuldade de estabelecer os limites temporais e espaciais, impacto, a tentação de externalizar os custos ou geração de receita de valores não são comerciais.

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    Isto é, a avaliação de tecnologias, é baseado em uma racionalidade que é fraco, como é a utilitarista. Seus limites têm de ser entendidas para que o peso corretamente o valor próprio do sistema de avaliação. Na verdade, para alguns autores, os processos de avaliação de tecnologias são uma tentativa para cobrir a objetividade científica um procedimento técnico que é claramente inadequada. O mito da neutralidade da tecnologia impede uma compreensão de que são necessários outros instrumentos mais qualitativa.

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    A tecnologia tem tal poder de atração de profissionais e cidadãos que os sistemas técnicos de avaliação não são capazes de lidar com a sua dinâmica de uso

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    (3) O terceiro motivo é que o medicamento não dão importância para a reflexão filosófica sobre a tecnologia é o estado de intervenções não-estruturação: por que você está indo a necessidade de qualquer reflexão algo cujo uso é ocasional ou de curto prazo?

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    No entanto, para o filósofo da tecnologia, tais como Langdon Winner, as tecnologias não são simples meios, sem que forma a realidade em que afetam

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    A mesma opinião é Neil Postman: função seguinte formulário.

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    Para Ivan Illich, uma das consequências dessa habilidade na estruturação das tecnologias é que, como já dissemos, passado um certo ponto de saturação, a sua utilização estabelece uma dinâmica de monopólio radical: pacientes e profissionais de parar para pensar de opções não-tecnológica, porque eles perdem seu culturais capacidades ou clínicas de saúde para enfrentar os desafios de frente para a saúde

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    O monopólio radical é diferente do tradicional: ele não é um produto, mas de uma variedade de produtos.

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    O monopólio radical de tecnologias em biomedicina tem várias consequências. O primeiro é que ele é perseguido, qualquer abordagem aos problemas de saúde não está baseado no paradigma reducionista, técnico-científico. O Observatório da OMC contra o Pseudo seria um instrumento a serviço desse monopólio radical

    A mensagem que lança este Observatório é contraditória com a necessidade de capacitar os cidadãos na saúde. Sua mensagem será algo assim:

    “Eu quero que você procure por diferentes caminhos para o biomédica tecnocientíficos para alcançar uma saúde melhor, mas eu vou buscar a qualquer terapeuta não tecnocientífico e demonizaré qualquer tentativa para não tecnocientífico, de sua parte, para buscar uma melhor saúde!”

    Pura ideologia científica. A saúde é um valor, e os instrumentos científicos são apenas uma parte do que pode ser utilizada na sua realização: a partir de um pé para baixo da montanha para o Reiki e meditação acontecendo, por supuetso, para um antibiótico, se você tem pneumonia. Eu acho que este não é um golpe ou, e esta poderia ser uma função do Observatório.

    Nenhum golpe ou publicidade enganosa, qual é o problema que tem que um indivíduo comer homeopatia e um médico prescreve-lhes se a consequência deste ato terapêutico é visto como benéfico pelo cliente para autônomos e informado?

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    A segunda consequência do monopólio radical é que eles geram padrões de uso de tecnologias que dependem uns dos outros e acabam naturalizando, isto é, fazendo-a parecer inevitável usar. O caso do protótipo é o carro que tem transformado nossas cidades e padrões de vida, tornando essencial o uso.

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    Na medicina, um bom exemplo seria o uso de quimioterapia em estágios avançados de câncer. Devido à inflação, a evolução, a existência de vias de investigação, com a capacidade de fascinar, uma informação tablóide de qualquer um mínimo de progresso e a demanda do público para o uso de qualquer medida, em situações desesperadas, quimioterapia paliativa tornou-se uma tecnologia de dominação em pacientes com câncer avançado.

    As consequências são claramente contraproductivas:

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    a) Há uma evidente iatrogênica clínica como a sua utilização da quimioterapia paliativa não aumentar a sobrevida em comparação com os tratamentos de apoio e de piora da qualidade de vida, devido ao seu efeito tóxico. Além disso, para estar com quimioterapia paliativa correlaciona-se com mortes interveio, com graves prejuízos para ser evitável no final da vida do doente; o sistema interpreta que o paciente tem um ativo de terapia, e comporta-se muito mais agressivo forma no final da vida, se o paciente toma uma abordagem para apoio paliativos desde o início

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    Este iatrogênica clínico torna-se, devido à sua dimensão real, proproblem de saúde pública: o câncer é a segunda principal causa de morte na Espanha e, de acordo com alguns dados, até 40% dos pacientes vão receber quimioterapia paliativa até seus últimos meses de vida. Na Espanha, 45.000 pessoas a cada ano estão em risco de sofrer as conseqüências diretas de uma tecnologia contraproductiva.

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    b) Também produz um iatrogênica social, como os sistemas de saúde a gastar enormes quantidades de dinheiro em estas tecnologias contraproductivas e não investir em abordagens menos tecnologia como abordagens paliativos.

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    Enquanto podemos estar a perder mais de 1000 milhões de euros a cada ano em antineoplásicos tão inútil quanto dura, usando-os com cerca de 45.000 doente, a falta de investimento em cuidados paliativos o que impede de ser capaz de tratar adequadamente o fim da vida útil de mais de 50.000 pacientes a cada ano.

    Isto é, a quimioterapia paliativa seria causando sérios danos para quase 10% das pessoas que morrem a cada ano na Espanha, por ação direta (iatrogênica clínica) ou indireta (iatrogênica social). Um contraproductividad grave que isso vai contra um dos propósitos da instituição do medicamento: para garantir uma morte pacífica

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    Iatrogênicas clínicos e sociais monopólio radical em que ele tornou-se a quimioterapia paliativa é terrível em termos qualitativos e quantitativos. Como foi apontado em um editorial no BMJ

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    Mas o padrão de tecnologia não apenas fortaleceu como a inovação continua a produzir mais e mais notícias: pesquisa de câncer é desproporcional para o valor de seus produtos em termos de anos de vida perdidos

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    Este padrão autoreforzante não devido às coisas simples, tais como conflitos de interesse, ou simples ganância corporativa, mas que é um problema sistêmico, cuja origem é a de que a inovação tecnológica e a investigação científica tem como principal alavanca para o lucro. O que nos traz para a última razão que o medicamento não está prestando atenção suficiente para a reflexão sobre a tecnologia

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    (4) A quarta razão para a reflexão sobre a tecnologia não está presente na medicina é a natureza autónoma, que temos concedido para a inovação

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    Ellul é um filósofo da tecnologia, que defendeu a autonomia do desenvolvimento tecnológico, o cego, a fim

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    Esta perspectiva levou alguns autores a comparar o desenvolvimento tecnológico com a selecção das espécies que sobrevive o mais adequado

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    Mesmo ele é considerado a tecnologia que produzirá os seguintes mudanças evolutivas do ser humano

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    A utopia de trans-humanismo perfectiva e sua promessa de acabar com a morte, não há dúvida de que ele é um facilitador da inovação tecnológica e de sua utilização: a promessa é muito atraente

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    Para Callahan, resultante ideológica é a crença de que é possível um desenvolvimento tecnológico sem propósito. Na verdade, a falta de propósito explícito de feeds, precisamente, em toda a empresa: é o seu combustível.

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    A tecnologia, nesta perspectiva, seria a serviço do progresso, que também tem uma dinâmica não controláveis: a inovação tecnológica é um fenômeno natural como a seleção de espécies. Por que precisamos refletir sobre um fenômeno positivo que obedece a uma dinâmica autónoma?

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    Essa crença em uma espécie de determinismo tecnocientífico apresenta a inovação como inevitável e auto-regulado segundo um princípio de seleção natural. É mais, que qualquer tentativa de controle político da inovação seria ir contra o progresso.

    O determinismo tecnocientífico e a sua autonomia, são as principais ideias que defendem as forças econômicas que estão por trás da inovação e da produção científica. É uma vacina contra qualquer tipo de intervenção que visa alterar essa dinâmica.

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    Há razões sociais por trás da crença em inovação tecnológica

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    O progresso é a nova religião

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    Mas as forças produtivas, a inovação tecnológica não são teológicas, mas, ao invés de capitalistas. O objectivo do lucro, o principal combustível da inovação.

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    Na verdade, a última grande revolução científica não foi devido a qualquer nova teoria ou de descoberta, mas de uma mudança radical do contexto em que a geração de conhecimento de hoje: é a revolução tecnocientífica que descreve Javier Echevarría

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    Esta revolução tecnocientífica necessárias profundas mudanças no campo econômico e político do modelo hegemônico; a revolução neo-liberal que veio no início dos anos 80.

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    A revolução tenocientífica estabeleceu um novo enquadramento para a produção de conhecimento

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    Depois de quase 40 anos de domínio absoluto sobre as condições determinadas pela revolução tecnocientífica na produção de conhecimento, o saldo é muito negativo. Estamos diante de uma enorme crise do modelo: não é uma crise isolada, mas o colapso do sistema de governo da epistemologia da ciência, porque os interesses que dominam o sistema

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    E a ciência biomédica é aquele que está em uma situação pior, porque os interesses econômicos são muito mais intensa do que em outras áreas do conhecimento. Atualmente, 85% de todos os investimentos em pesquisa está sendo desperdiçado: não serve para gerar conhecimento útil

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    Além disso, ciências biomédicas, clínicas e de investigação farmacológica contidas nas postagens mais recentes de credibilidade entre todas as áreas do conhecimento, devido ao excessivo número de experiências positivas

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    A medicina enfrenta uma incrível crise de inovação: menos de 1 de cada 10 novas drogas introduzidas nos últimos 30 anos fornece algumas mais antigas

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    E o uso massivo de tecnologias não são eficazes, é a principal causa econômica de resíduos no sistema americano, fazendo com que, como já observamos, um grave iatrogênica social para impedir que os estados podem direcionar suas riquezas para outras políticas de saúde não-saúde

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    Para Langdom Vencedor, nós pé sleepwalk com a inovação tecnológica como transforma a medicina e a ciência, e produz um líquido mal na sociedade e o doente

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    RESUMINDO O QUE FOI DITO:

    (1) As tecnologias são o principal problema dos sistemas de saúde: eles geram expectativas excessivas, podem causar ineficiência por causa do uso excessivo e estão transformando as próprias instituições

    (2) Qualquer das reformas do big bang, que os sistemas de saúde precisam para conseguir alguma coisa sem uma profunda reflexão sobre o que está já a tecnologia para os sistemas de saúde e medicina

    (3) Que a reflexão não acontece por vários motivos. Um deles é que a dinâmica da inovação impede uma reflexão crítica sobre o mesmo

    (4) Com ferramentas de macroscópicas tais como a filosofia ou a história da ciência, podemos tirar três conclusões importantes:

    • No presente momento, foi passado o ponto crítico de saturação, e as tecnologias são contraproductivas para a instituição do medicamento, causando iatrogênica clínicos, sociais e culturais
    • As tecnologias atuais são os herdeiros de um modelo de ciência reducionista, simplificador e o nexo de causalidade linear. Estamos diante de um novo holismo pós-genômica, que vai nos permitir entender melhor os complexos mecanismos que determinam a saúde e a doença, bem como de avaliar no seu justo como as verdades produzidas pela ciência disyuntora
    • Isto implica a recuperação dos princípios epistémicos de medicina de família como o mais importante dentro de um sistema de saúde

    (5) A consideração da tecnologia como neutra, é a base do fracasso das abordagens técnicas que, na sua avaliação. Os processos de avaliação de tecnologias só terá alguma eficácia, quando introduzidos critérios políticos, como a sustentabilidade, a emancipação, a equidade, ou de acesso

    (6) O uso massivo de tecnologias em biomedicina segue um modelo de monopólio radical que envolve:

    • A perseguição de qualquer abordagem que não é tecnocientífico da saúde: a base da nova inquisição tecnocientifista
    • Geração de padrões de uso de tecnologias que dependem uns dos outros e que, finalmente, torna muito difícil a utilização de outras abordagens. O exemplo claro é o uso de quimioterapia no câncer avançado, causando um grande iatrogênica clínicos e sociais

    (7) A dinâmica da inovação é interpretado como autónomo, o medicamento com o qual buscam abordagens na sua modulação vai ser sempre avaliados social, acadêmica, profissional, empresarial e militar como um ataque em andamento. No entanto, a inovação tecnológica é hoje dominada pelo lucro e o interesse econômico dos agentes. O seu desenvolvimento não ocorre de forma espontânea ou de forma autônoma. A revolução tecnocientífica, a partir do início dos anos 80 gerou um novo contexto de produção de conhecimento que hoje se tem de colocar em cheque a credibilidade de toda a empresa de ciência. Há uma falha sistêmica do governo para epistemológica da ciência, o que é particularmente aguda em biomedicina

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    O que podemos fazer?

    Desde então, um salto na função de produção de saúde

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    E aceitar que somos confrontados com restrições econômicas, epistémicos e governo do paradigma da ciência reducionista ilustrado.3-46-2.png” alt=”imagem07-03-2018-18-03-46″ largura=”663″ height=”541″ />

    Existem para desenvolver reformas big bang como a priorização de participação, o racionamento/desinvestimento, ou a boa governação das organizações de saúde e do conhecimento biomédico

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    Para desenvolver um novo movimento cidadão para os cuidados de saúde que não requerem mais investimento em saúde, como se fosse a única maneira para obter mais saúde

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    O reprofesionalización como uma terceira lógica entre o mercado e os interesses das organizações, ao serviço dos cidadãos. Ela envolve uma renúncia do poder por parte dos profissionais.

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    A necessidade premente para restaurar o propósito de o medicamento não é possível, mas fingir para a emancipação do povo

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    Tele interesse emancipador é o ponto mais alto da razão

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    Visa alcançar uma sociedade onde eles são potenciais autónoma pessoas, sem temor, livres de coerção e capaz de chegar a acordos através do diálogo

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    Para fazer isso, você tem que começar com uma ação coletiva de resgate, um ato de insubordinação para a credulidade.

    Um biomedicina em transição

    De acordo com Marina Garcés propor cinco hipóteses de trabalho. cinco argumentos que tem que ser feito individualmente e coletivamente em cada centro de saúde, cada casa, cada centro cívico, cada hospital

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    Abel Novoa é um médico de família e presidente da NoGracias

    @Abelnovoa

    abelnovoajurado@gmail.com

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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    O escândalo Depakine: a talidomida do século VINTE e um, e a grande falha do pharmacoepidemiology e regulamento – nogracias.eunogracias.ue

    https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/bg/es/bg311.18e.pdf

    O diário groc faz algumas acusações graves em seu último número, por conta da extraordinária falta de ação dos políticos, reguladores, profissionais e pesquisadores em relação com os graves danos que as drogas Depakine (valproato) ocorre em crianças durante o período fetal

    Seu dano é muito superior ao produzido há 50 anos pela talidomida

    O Depakine (valproato), é usado desde há mais de 40 anos como um anti-epiléptico de drogas e, mais recentemente, como um modulador de humor. Apesar da existência de dados que chamou a atenção para a sua perigosidade para as crianças expostas em sua fetal período, de mais de 20 anos atrás, nenhuma ação efetiva foi tomada até agora para reduzir seu uso em mulheres em idade fértil (na Espanha, você pode ter 9000 mulheres em situação de risco)

    É urgente a iniciativa política destinada a activos de menor risco e mitigar os graves prejuízos causados a milhares de famílias.

    O que é necessário é uma reconsideração do atual paradigma de gestão de risco adotadas pelas agências reguladoras.

    É necessário estabelecer responsabilidades, políticas e de negócios.

     

    A tragédia da talidomida

    A tragédia da Talidomida, marcou um antes e um depois no regulamento de medicamentos. O mundo ficou chocado: aproximadamente 12.000 crianças europeias tinha graves malformações (especialmente facomielias) devido aos efeitos colaterais de um medicamento para o enjoo na gravidez que podem ser comprados livremente nas farmácias.

    O ato Kefauver-Harris passou durante a administração Kennedy, em 1962 e imitado em todo o mundo, mais tarde, foi uma resposta a essa tragédia: o inevitável prescrição médica obrigatória para a maioria dos medicamentos, necessária ao ensaio clínico para a introdução de novos medicamentos no mercado e definir o papel da farmacovigilância pós-comercialização, para a FDA.

    Como você pode ler em uma impressionante nova edição da Butlleti Groc:

    “O que ninguém tem uma desvantagem descrito como a “tragédia da talidomida”, levou a uma modificação das leis sobre drogas em todo o mundo, dos quais o mais importante foi o estabelecimento de sistemas de farmacovigilância, na década de sessenta (na Espanha na década de oitenta), com base na notificação de suspeitas de reacções adversas o cartão amarelo”.

    O objectivo era que ele nunca poderia acontecer novamente, algo assim, porque haveria de sistemas de detecção precoce de efeitos indesejados dos medicamentos, que agiria se ele apareceu a alguns imprevistos problema de “segurança”.

    Aconteceu de novo na frente de nossos narizes .. e pior. É o fracasso da farmacovigilância, em seu formato atual.

     

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    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26799344

    Cinqüenta anos de farmacovigilância

    Em 2016, o professor Laporte, editor do Butlleti groc, publicou um “Comentário” no Pharmacoepidemiology e Segurança da Droga, onde havia um saldo de 50 anos de farmacovigilância, especialmente na Europa. Suas conclusões foram muito pessimista:

    “A Directiva de 2010 não definir qualquer obrigação para o EMA para realizar ou promover a pesquisa observacional independente ou de meta-análise, em colaboração com os centros acadêmicos, ou para cooperar com outras instituições no desenvolvimento de novos métodos, tais como mineração de dados. A legislação da UE em matéria de farmacovigilância é, portanto, duas gerações atrás a ciência.”

    E ele continuou:

    “O quadro legislativo da UE, a farmacovigilância é baseado em notificações espontâneas e inadequado e, muitas vezes opaco estudos patrocinados pela indústria. Isso.. dá à indústria uma função de abuso, tendo em conta a fraude repetido documentado. O atual sistema de farmacovigilância europeia é um sistema inadequado para proteger a saúde pública.”

    Um ano atrás, um artigo descrevendo os resultados desastrosos de uma política que confia farmacovigilância mais interessados na farmacovigilância não funcionar. O artigo descrevendo o que aconteceu na Alemanha -mas ressaltou que o problema era o mesmo em toda a União Europeia – e colocar em evidência a corrupção existente no modelo de farmacovigilância defendida pelas autoridades europeias.

    125.000 alemão médicos tinham recebido da indústria nos três anos analisados, 217 milhões de euros (metade de 17.400 euros e uma mediana de 2000), para participar de pós-estudos de marketing projetados para detectar reações adversas dos medicamentos que já estão no mercado. Os estudos mais tinha metodológicas projetos incapaz de detectar reações adversas (principalmente por sua curta duração e pequeno exemplo), embora, se for o caso, de pré-profissional, os participantes aceites compromissos de confidencialidade, o que impediu a declaração livre de reações adversas encontradas.

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    A consequência é que não houve uma notificação de reação adversa a partir de qualquer uma das 558 pós-comercialização, estudos que incluíram mais de 1 milhão de pacientes. Só havia sido publicado 5 estudos em revistas científicas.

    O atual sistema de farmacovigilância focado em estudos patrocinados pela indústria é precisamente projetado para não ser capaz de detectar reações adversas enquanto você criar, graças a milhares de estudos que servem apenas para comprar os corações e mentes de profissionais e aumentar as prescrições de medicamentos controlados, a falsa aparência de ciência, de controle e de compromisso com a segurança por parte de empresários e autoridades:

    “Partindo do princípio de que o pagamento da indústria, através de participação em cursos de pós-marketing é uma das razões que aumenta a prescrição de medicamentos, como sugerido pela literatura sobre ensaios, o plantio (sementes de avaliação), a diminuição no relato de reações adversas a medicamentos também pode ser uma consequência de um… a Partir da perspectiva dos pacientes e da saúde pública, tais influências sobre os médicos são muito prejudiciais, porque põem em causa o papel essencial e insubstituível que têm os médicos na detecção, o diagnóstico e notificação de reações adversas das drogas”

    As conclusões dos autores do artigo do BMJ deve ter causado a cessação dos responsáveis da EMA:

    “Nossos resultados não suportam a aspiração dos reguladores de pós-estudos de marketing que servem para aumentar a longo-prazo de monitorização da segurança dos medicamentos. Pelo contrário, a evidência foi encontrada de que a segurança da droga poderia ser seriamente comprometida pela prática atual: espera-se que o pós-marketing, estudos de contribuir para a farmacovigilância, mas, na realidade, os seus resultados são tratados como segredos comerciais.

    Nossos dados corroboram a perspectiva de que a alta remuneração paga pelas empresas para o que os médicos participantes poderiam servir fins comerciais, em lugar de um farmacovigilância transparente e eficaz. Em nossa opinião, o principal problema com o pós-marketing de estudos são as cláusulas de confidencialidade nos contratos entre médicos e patrocinadores. Thiss contratos representam um obstáculo significativo para a avaliação científica e a discussão dos estudos.

    É necessário, a fim de melhorar a segurança dos medicamentos e a saúde pública, que a vigilância de pós-comercialização mais transparente. Os dados destes estudos não devem ser considerados como informações comerciais confidenciais, mas que devem estar disponíveis para a avaliação científica independente e o escrutínio público”

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    Uma falha agendada

    Alguém pode pensar que esses dados apontam para a necessidade de melhorar as políticas de farmacovigilância bem-intencionados, mas aperfeiçoável. Esta avaliação é muito gentil. Na realidade, o paradigma atual de farmacovigilância é o resultado de um trabalho eficaz de captura do regulador feito pela indústria farmacêutica, nas últimas décadas, com o entusiasmo de ajuda de políticos no comando. É uma falha cuidadosamente programada.

    Em um , dois sociólogos pesquisadores do Kings College, de Londres, faz uma profunda pesquisa sobre o processo de longo prazo destruição, iniciada há 40 anos pela indústria, das medidas de segurança que esses órgãos públicos devem ser estabelecidas para proteger a saúde pública

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    La regulación pública de los medicamentos: un sistema roto

    Este livro tem sido comentada por nós em vários acessível entradas onde publicar as conclusões.

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    Os autores resumem a política pró-atividade em cinco pontos, a última das quais é a fragilização dos mecanismos de controle de pós-comercialização. Em sua monografia, o capítulo intitulado “A Regulamentação da Ciência e da Política de Gestão do Risco: o Que É Ser Protegido?” começa:

    “Gestão de risco pós-marketing atual é o resultado da reforma neoliberal, que começou na década de 90, em resposta aos cada vez mais elevado número de medicamentos que estavam sendo retirados do mercado por problemas de segurança, devido, precisamente, os novos padrões de revisão também impostas pela indústria”

    De acordo com os autores, tanto a indústria e as agências estavam preocupados com a possível perda de credibilidade que foi supondo que ter para retirar os medicamentos comercializados e, portanto, já avaliadas, devido à sua dano para a saúde pública, até o final da década de 90. Tínhamos que criar um sistema que fosse capaz de incentivar a prescrição de novos medicamentos, comprar testamentos profissionais, para reduzir o número de notificações de reações adversas, reduzir o número de medicamentos retirados do mercado e, ao mesmo tempo, para ter credibilidade científica. Eles fizeram muito bem.

    A gestão do risco de pós-comercialização atual, de acordo com Davis e Abraão, tem como objetivo impedir a remoção de qualquer tipo de droga do mercado, mesmo que ele seja detectado, sérios riscos para a saúde pública e existem medicamentos alternativos e segura, normalmente, muito mais barato. A estratégia visa a colocar em prática uma série de notificações e alertas para informar prescritores dos perigos potenciais ou recomendar certas precauções na indicação de medicamentos. Esta estratégia, como demonstrado por Davis e Abraão, ele não evitar prejuízos aos pacientes. Os autores estabelecidos no presente capítulo, os casos de três medicamentos (tolcapone, trovafloxacino e levacetilmetadol) retirados do mercado depois de anos de fútil políticas de gestão de risco, levando a mortes e danos que teriam sido evitados se desde o início teria sido, simplesmente, retirados do mercado, quando existem alternativas mais seguras.

    No caso de o trafloxacino (Trovan), os autores mostram como os alertas foram negociados com a empresa (neste caso, da Pfizer), que foi capaz de atrasar a sua publicação, e até mesmo para a nova rotulagem, a informação incorporada continuar a infraestimando os riscos. Davis e Abraão demonstrar com casos como os alertas eles ficam muito pouco impacto na melhoria da utilização dos medicamentos que já estão no mercado, cujo uso é incentivado através de poderosas estratégias de marketing da indústria.

    Mas, além disso, para impedir a remoção do perigosas drogas, embora tenhamos o conhecimento, a estratégia de gestão de risco que os autores chamam de “colonização do risco” também tem outra vantagem: a responsabilidade final é deslocado da agência e da empresa para os “imprudentes” a prescrição de médicos que, apesar de avisos de continuar a ser utilizado sem as devidas precauções medicamentos. Puro cinismo é institucionalizado.

    O escândalo de Depakine

    Como podemos ver, há uma abundante literatura de anos atrás, que alerta para a falha do modelo de gestão de risco adoptadas pelo FDA e a EMA e inspirado diretamente pelas empresas. Nenhuma dessas falhas serviu para avaliar essas políticas. Agora, ela explodiu com todos os seus crudity, o modelo na forma de terríveis conseqüências; novamente, como com talidomida, com um sofrimento humano intolerável para as crianças e famílias, o que era perfeitamente evitável.

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    Na relata em detalhes os riscos embriológica do Depakine -uma medicação anticonvulsivante usado também como um “modulador de humor” transtorno bipolar, que tem, na maioria dos casos, com a alternativa que a droga mais segura – tem sido conhecido desde décadas atrás. Mas não só o risco, mas a alta taxa de participação de física, psicológica e função cognitiva de crianças expostas no período fetal.

    O número de Butlletin é descrito como as autoridades e a sociedade tem reagido a um risco tão grave “como de costume”: isso é dizer, “tarde, lento e quente”:

    “Embora, em 2000, havia já robusto estudos indicam que de 30% a 40% das crianças com exposição pré-natal ao valproato sofre de retardo mental, perturbações do espectro do autismo e/ou problemas de coordenação motora, nem a empresa farmacêutica, nem as autoridades reguladoras tomou medidas para impedir o desastre”

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    http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Valproate_and_related_substances_31/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500177352.pdf

    Até 2014 e tem sido devido ao escândalo político que foi montado na França (a terra natal, a Sanofi, a multinacional fabricante de Depakine). Neste relatório, nós sintetizar dados que já é conhecido desde há décadas atrás:

    • A incidência de malformações somáticas com valproato em monoterapia é de 10,73%, e até 25% na polivalentes; estes incidentes são consideravelmente mais altas do que com outras drogas antiepilépticas.
    • A incidência de atraso no desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem (fala e entendimento) e a memória é de 30 a 40%.
    • A exposição pré-natal valproato, em comparação com a exposição a outras drogas antiepilépticas, dá origem à 7-10 pontos mais baixos em testes de QI.
    • O risco de autismo é cinco vezes maior do que com outras drogas antiepilépticas.
    • A incidência do TDAH é de 21,4% (menor número de estudos).
    • Sanofi tinha gravado 699 casos de atraso cognitivo ou motor, associado com o autismo e TDAH, em sua base de dados de farmacovigilância. (não relatam se ela tivesse notificado da EMA)

    O processo posterior siga o manual de gestão de risco, conforme descrito por Davis e Abraão: todos menos para remover a droga do mercado, ou, pelo menos, retirar a indicação com menos evidência e mais capacidade de afetar jovens, como é o seu uso para o transtorno bipolar.

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    https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_16-valproato.htm

    No final de 2014, tanto a EMA como em conexão com o uso de Depakine em mulheres em idade fértil.

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    https://www.apesac.org/

    Em 2017, o , você ganha a EMA para analisar a eficácia das medidas tomadas, 3 anos antes.

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    https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/NI-MUH_FV_3-acido-valproico.htm

    A EMA e o AEMPS que as medidas tomadas não foram suficientes.

    O que foi feito na Espanha?

    Na Espanha, o AEMPS tem apenas reconheceu a inutilidade das medidas implementadas. Como descrito no Butlleti:

    “Em dezembro de 2014, a Sanofi enviou uma carta informativa para os profissionais de saúde, serviços de farmácia, farmácia e determinadas sociedades médicas, em nome do AEMPS. Em maio de 2015, AEMPS modificado as folhas de dados técnicos e bulas, a incluir informações sobre o “risco de deficiências de desenvolvimento” e anomalias congênitas, sem referência à sua frequência. Em junho de 2015, a Sanofi e distribuído “de materiais, minimização de riscos” para profissionais e sociedades científicas, e em julho de 2016, um cartão de informações para os pacientes. Não foi informado sobre o impacto destas medidas, mas, em 2018, o AEMPS reconheceu que eles não têm sido eficazes.”

    E continua:

    “Nós não sabemos o que o Comitê de Segurança de Medicamentos (CSMUH) do AEMPS tem feito alguma ação para saber o grau de uso de valproato em mulheres em idade fértil, muitas mulheres grávidas levá-lo (e para que a indicação), bem como o número de gravidezes expostas a prazo, interrupção voluntária de gravidez, a incidência e o tipo de malformações e atraso no desenvolvimento cognitivo e motor. Por analogia com os dados para a França e o Reino Unido, estima-se que o número de vítimas deve ser da ordem de milhares.”

    De acordo com cálculos do Butlleti, é possível que em Espanha existe neste momento, 9000 mulheres em idade fértil a tomar valproato e, certamente, ignorar os graves perigos no caso de um queria a gravidez ou incidentais.

    Os autores do Butlleti são muito críticos com as medidas adotadas pelo AEMPS:

    “Nós também não sabemos se o AEMPS tem dado orientação para os serviços de saúde para a identificação de crianças afetadas (e adultos) servido no sistema de cuidados de saúde. Se você estiver fazendo um acompanhamento do uso de ácido valpróico. Se ele foi elevado para retirar a autorização de ácido valpróico para o tratamento do transtorno bipolar. Caso ela tenha sido aumentada para incluir pictogramas na embalagem do ácido valpróico”

    Da mesma forma, criticam o abandono de funções, colocando a AEMPS nas mãos da empresa em questão, as tímidas medidas de informação realizadas:

    “Para a empresa fabricante um relatório sobre os riscos de valproato aos prescritores, de outros profissionais, e os usuários poderiam ser como a ordem, a saúde, a educação sobre os perigos do tabaco empresa de tabaco”

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    O Jornal critica a publicidade da empresa e de seus códigos informativos enigmática:

    “Como você pode ver na imagem anexada, distribuídos último dia 12 de dezembro em uma “revista médica”, Sanofi faz uma publicidade enganosa, que envolve riscos mais graves. A periculosidade de Depakine Chrono® é fornecido com o preto triângulo invertido para que exigido por lei (o significado do que é desconhecido para a maioria dos médicos e para as mulheres em situação de risco), e uma nota escrita em minúsculas, aparentemente imposta por lei, que diz que este medicamento está sujeito a adicionais de monitorização e de que “é uma prioridade” a notificação de suspeitas de reacções adversas. Para aumentar a confusão, o anúncio contém três outras marcas de medicamentos, de modo que tudo parece limitado a uma recomendação geral para notificar “suspeitas de reacções adversas”. Nem uma palavra sobre os riscos para mulheres em idade fértil.”

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    O que está acontecendo na França?

    Na França, na Espanha, tem sido restrito a um problema técnico, é um verdadeiro escândalo político que exigia uma intervenção forte do estado, que inclui subsídios e especial a aids. O que é a agência francesa tem sido mais cuidadoso? Não. É tudo devido a uma mãe afetado, Marinha Martin

    Marinha lançado em 2017, um livro contando suas circunstâncias pessoais e o nascimento de um movimento de auto-defesa. O livro conta a história de como, em 1998, antes de sua primeira gravidez, pediu o seu neurologista, médico de família e o seu ginecologista / obstetra médico se o tratamento para a epilepsia pode ser um problema. Todos nós disse que não, só que eu tinha um risco de 1% de espinha bífida. Continuou a tomar ácido valpróico durante a gravidez inteira, com follow-up de exames; a filha nasceu sem espinha bífida. Quando a Senhora Martin teve seu segundo filho, em 2002, logo após seu nascimento, ele foi dito que ele tinha hipospádia. Desde os primeiros dias eu não dormi, e passou longas horas a gritar. Em seis meses, era óbvio que ele teve um atraso do desenvolvimento neurológico. Em 3 anos ele foi concedida uma incapacidade de 80%; não falar, ele ficou suja, eu estava andando com dificuldade e caindo muitas vezes, não movimentos coordenados de mãos. A vida foi uma seqüência de visitas a médicos e rehabilitators vários, três por semana ou mais. (Até mesmo um médico receitou metilfenidato, para melhorar a atenção). A vida de toda a família estava ciente de que a atenção para reparação e suporte a casa e a escola… Um dia, ele descobriu que sua filha tinha dispraxia e o autismo.

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    Podemos ler no número de Butlleti:

    “Depakine, o “escândalo”, descreve a luta de uma mãe para encontrar as respostas de que ele não foi dado o seu médico que assistedos, e para difundir o conhecimento sobre o problema para outras famílias afetadas. Um duro combate: ele fundou a associação das vítimas APESAC (www.apesac.org), procurado por um advogado, e mobilizou os meios de comunicação. Apesar da resistência e a lentidão do judiciário, promovido e lançou o primeiro processo de acção de classe na França contra a empresa Sanofi. Em 2016, conseguiu obter o Parlamento francês votou por unanimidade uma lei de compensação das vítimas do embriopatía para Depakine, remuneração garantida pelo estado, mas pagas pela empresa. Apesar de a atitude passiva do órgão regulador francês (MSNA) e a EMA, finalmente consegui este último organizar uma sessão da Comissão de Farmacovigilància (PRAC), em junho de 2014, e uma sessão pública, em 2017.”

    E agora?

    Agora tudo que temos a fazer é não ir para compensar as famílias afetadas. Mas podemos tentar que isso não aconteça novamente e para mitigar os danos causados.

    Pensamos que após a Talidomida nós wmal nunca ser confundido como grave. Mas, depois de 50 anos, milhões de euros investidos em estruturas burocráticas gigantes e milhões de horas de sesudas discussões de alto escalão, cientistas, políticos e acadêmicos, que aconteceu de novo na frente de nossos narizes, e com o conhecimento científico.

    1 – O paradigma da atual gestão do risco de não funcionar.

    Como os autores escrever o número de Butlleti:

    “Materiais informativos, não impedem o embriopatías. O briefing notes não chegar a todos os profissionais. Eles são escritos em um idioma que é obscura. São documentos que têm sempre o mesmo formato, por isso, se você relatar um risco de atraso cognitivo grave que afeta 30% a 40% dos filhos de mulheres que tomaram valproato durante a gravidez, como se você relatar um risco de efeito indesejado improvável que um medicamento é de uso restrito. Nenhum dos materiais citados disse claramente que o embriopatía valproate é comum, e que pode ser muito grave. O briefing notes agitar a responsabilidade dos órgãos reguladores e as empresas, mas não tem efeito preventivo”

    Quando uma droga mostra de riscos graves e existem alternativas, pode haver o risco: você deve retirar a droga definitivamente do mercado, sem qualquer dúvida ou atraso

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    2 – É urgente que as autoridades espanholas realizar uma análise detalhada das mulheres em situação de risco e para a concepção de uma intervenção eficaz para impedir que a droga continuará a ser usado em mulheres em idade fértil.

    Isso deve incluir um pictograma claramente visível na embalagem. Na França, graças à mobilização das famílias afetadas, desde março de 2017, todos os recipientes de Depakine vestir bem visível um símbolo de aviso sobre os riscos do medicamento por mulheres grávidas.

    3 – É necessário ter uma iniciativa política que identifica as famílias afetadas e intervir na redução de danos, que era evitável:

    Como na França, nós precisamos de uma lei de compensação das vítimas do embriopatía para Depakine.

    “As pessoas afetadas e suas famílias precisam de reconhecimento do mal feito e a solidariedade da sociedade. É necessário garantir o total psicológica, médica e de reabilitação, escolar e social.”

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    https://politica.elpais.com/politica/2015/09/23/actualidad/1443009667_363778.html

    4 – É necessário determinar as responsabilidades da Sanofi:

    “Você precisa pedir responsabilidades a Sanofi por não ter agido quando eu já conhecia o problema e através da promoção indiscriminada, que continua a fazer Depakine.”

    Na França, a empresa deve compensar as famílias afetadas.

    Não podemos deixar que a vergonha do que aconteceu com as vítimas da talidomida, é de ser repetida na Espanha.

    5 – As agências reguladoras devem exercício de auto-crítica.

    A agência francesa já tenha feito. Você não pode ir na atuação para a batida do escândalo:

    “O relatório oficial da Agência francesa de Medicamentos (MSNA) reconhece que, em 2015 não foram 934 publicações sobre a gravidez, e o ácido valpróico Medline. Os “testes” estavam em domínio público. O relatório conclui: “Na França e na Europa, os alertas têm sido motivada mais por sinais exógenos, especialmente a mídia, que através de uma análise dos dados de farmacovigilância e publicações científicas”

    Também, para se não fosse suficiente a publicação deste número da Butlleti, a Fundação Institut Català de Phamacology:

    “Temos de reconhecer que os recursos escassos de que uma instituição como o FICF dedicado para fazer um acompanhamento das publicações sobre efeitos indesejáveis de medicamentos não nos permitiu perceber a magnitude do problema quando ele já estava aparente. Ao mesmo tempo, nota-se, infelizmente, que não podemos identificar qualquer outra instituição que tenha sido avisado sobre isso.”

    6 – O pharmacoepidemiology não pode continuar a ser irrelevante:

    Apesar de ter dados, como disciplina científica, a farmacepidemiología foi incapaz de gerar alterações e para proteger os cidadãos:

    “Parece um mistério: na sociedade da informação o conhecimento sobre o problema que tinha vindo a acumular-se sem que ninguém a fazer nada para detê-lo. Apesar disso, as publicações existiam, e eram acessíveis. Os estudos existia, os riscos eram conhecidos. Mas as informações não se tornou de conhecimento. O pharmacoepidemiology dados publicados feita em rótulos de diagnóstico pouco explícita, apresenta riscos relativos sem mencionar a incidência e abusos de especulação sobre o refinamento metodológico, em detrimento da consideração dos danos na saúde das pessoas.”

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    O topo cópia das recomendações para ser mais específico que é feito na edição publicada em Diário da república.

    Nestes dias, nas redes tivemos acesso a um vídeo, em espanhol, que descreve o terrível sofrimento evitável de uma família francesa afetados.

    O escândalo da Depakine está indo para compensar os danos causados pela talidomida:

    “APESAC estimado que, na França, entre os anos de 1967 e 2014, de 41.000 mulheres grávidas que tomaram ácido valpróico. Entre os 28,800 bph nados-vivos, o de 11.500 afetado por malformações, retardo do desenvolvimento, neurológicos e cognitivos, ou ambos. A Organização para a Anticonvulsivante Síndrome (COAS) estima-se que no reino Unido não foram 77.000 crianças afetadas por malformações ou de atraso de desenvolvimento, atribuído ao ácido valpróico. Os relatórios oficiais da agência britânica e o Parlamento britânico impediu de cumprir um número de vítimas. Não sabemos de dados sobre o que tem sido capaz de acontecer em Espanha.”

    O que vai ser a última vez?

    A epidemia de excesso de uso em medicina – nogracias.eunogracias.ue

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    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

    A evidência científica não é, geralmente, suficiente para determinar a adequação das intervenções. A incerteza inevitável só pode ser reduzida através da partilha de decisões com os pacientes e incorporar seus valores e preferências. Mais pesquisa é necessária e que os profissionais, gestores, políticos e cidadãos organizações a priorizar a redução de sobre-utilização na medicina.

    É chamado de uso excessivo que “a prestação de serviços médicos para que o potencial de dano excede o benefício potencial.” Na há 1 ano resumo as melhores evidências (cinco revisões sistemáticas) sobre ele. A figura mais frequentemente mencionada é a de que 30% do custo de um sistema de cuidados de saúde está perdido na excessivo. Mas olhe o uso excessivo pode não esconder os problemas existentes com a sub-utilização.

    Diagnóstico equivocado de preferências

    O problema de sobre-uso é que você precisa de uma definição de “tratamento adequado”, que, como sabemos, pode variar entre os pacientes e grupos de pacientes. O problema continua a ser uma escala de cinza: o mais comum é que o uso excessivo está localizado em um continuum entre uma extremidade onde estão as intervenções claramente benéficos (como a insulina para um paciente diabético tipo 1) e a outra extremidade onde há intervenções que nunca deve ser feito, pelo alto risco de dano ou inutilização absoluto (como por exemplo, pedir um PSA de triagem para câncer de próstata ou de lidar com chondro uma dor artrítica). A maioria dos testes e tratamentos vai ser na área de cinza (ver imagem acima traduzido do texto original).

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    http://circ.ahajournals.org/content/132/3/205.long

    Assim, os autores dizem:

    “Mesmo quando o forte consenso estabeleceu critérios que definem a adequação dos testes e tratamentos (um) a adequação pode ser incerto, em muitos casos individuais”.

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    https://link.springer.com/article/10.1207/s15324796abm3203_6

    O uso excessivo, as coisas podem ficar complicadas ou simplificado quando a incorporação de preferências do paciente?:

    “Certamente, diferentes pacientes em relação a uma opção potencialmente benéfico terão diferentes pontos de vista com relação à remuneração de cada um. Portanto, em muitas das condições que estão dentro da zona de cinza”.

    Infelizmente, os médicos muitas vezes têm um fraco conhecimento dos valores do paciente, o que aumenta a dificuldade de saber o que é a gestão mais adequada em cada caso.

    Este viés é sistemática e é chamado de “diagnóstico equivocado de preferências” e contribui para o excesso de uso (quando se assume erroneamente que os pacientes preferem mais intervenções agressivas) como para a sub-utilização (quando erroneamente acredita que os pacientes vão escolher para evitá-los). O resultado é o mesmo: “os médicos fornecer um serviço que é incorreto”

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    Uso excessivo do mundo

    O conceito de mais-de-uso é mais amplo do que o de muitos diagnósticos em excesso. Os autores apresentam uma tabela muito interessante com as intervenções de baixo valor, que são mais predominantes. 19 encontrado, com taxas em torno de 30% de inadequação são:

    • Realização de marcadores tumorais em câncer de mama em pacientes já diagnosticados: de 73,2% em
    • Para o rastreio do câncer de colo de útero em mulheres idosas: 59,4%
    • Repita ECG em menos de 3 anos: 55,2%
    • Estudo pré-operatório em pacientes que serão submetidos a cirurgia de catarata: 53%
    • Repita espirometria, pelo menos, 3 anos: 49,1%
    • Teste para cardíaco pré-operatória para pacientes sem doença cardíaca: 46,5%
    • Repetir a colonoscopia prazo de 7 anos de um primeiro normal: 46.2%
    • Repita a TC do tórax em menos de 3 anos: 45,9%
    • Repita o teste de estresse em menos de 3 anos, se o paciente é assintomático: 43,6%
    • Repita a cistoscopia em menos de 3 anos: 40,5%
    • Executar uma nefrectomia radical em pacientes que necessitam apenas de adrenelectomía: 40,1%
    • Imagens de ressonância magnética para dor lombar: 39,5%
    • Tratamento supressor androgênicos em pacientes com câncer de próstata localizado: 38,5%
    • Repetição de PSA (quando indicado) antes de 12 meses: 37,1% no
    • Colonoscopia em pacientes sem indicação: 36%
    • Repita gastroscopia em menos de 3 anos: de 34,5%, como
    • Citologia em pacientes hysterectomized: 34,1%
    • ECG pré-cirúrgica de pacientes de baixo risco: 31%
    • Repita a tomografia computadorizada da coluna vertebral, dor nas costas: 29%

    Conclusões

  • Há uma forte evidência de que o uso excessivo de ampla vários serviços médicos, em muitos países, sugerindo que o uso excessivo é comum em todo o mundo e pode estar a aumentar.
  • Há um desafio fundamental: é necessário medir o uso excessivo e a desenvolver evidência sólida de sua prevalência nos serviços de saúde e populações de pacientes. Para fazer isso você precisa para implementar uma agenda de pesquisa para desenvolver tais provas.
  • É provável que o uso excessivo está causando prejuízos para ambos os pacientes e sistemas de cuidados de saúde e, por conseguinte, médicos, gestores, formuladores de política e dos cidadãos, as organizações devem compreender a importância do uso excessivo e a agir de forma decisiva para a sua redução.
  • Não é possível reduzir ou sobre-utilização ou subutilização apenas com provas. É necessário incorporar os pacientes no processo de tomada de decisão para evitar a sistemática de diagnóstico equivocado de preferências
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    Vieses cognitivos e limitações – nogracias.eunogracias.ue

    Artigo por Jerry Avorn, da Escola de Medicina de Harvard, divisão de pharmacoepidemiology e farmacoeconomia, e autor do livro ” Poderosos Medicamentos, a necessidade de o medicamento como uma instituição, para assumir a sistemática preconceitos que afetam os processos intelectuais dos médicos com a prescrição. Podemos traduzir parcialmente e discutidos
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1714987?query=featured_secondary
    “Cem anos atrás, Albert Einstein mudou física, com sua teoria geral da relatividade, revelando que o mundo que Newton havia descrito, foi muito mais complexo. Em outubro de 2017, o Prêmio Nobel de Física foi concedido a cientistas cujo elegantes experimentos sobre ondas gravitacionais, mostrou que Einstein continua a ter razão. Uma semana mais tarde, o Prêmio Nobel de Economia foi atribuído a Richard Thaler para um salto conceitual comparável ao que foi feito por Einstein que o seu trabalho reforça a ideia de que o atual modelo de tomada de decisão é muito simples de explicar a realidade.
    Seguindo o trabalho de economistas comportamentais anteriores como Amos Tversky e Daniel Kahneman, o trabalho de Thaler, explicou que, muitas vezes, as pessoas não tomam decisões, agindo como estes seres racionais e equilibrar os riscos e recompensas do que tinha assumido a economia clássica foram os humanos. E estas conclusões têm implicações profundas para a medicina.
    A física moderna aceitou as implicações do trabalho de Einstein e a economia contemporânea está tentando aceitar as implicações da investigação de Thaler e seus colegas. Mas a medicina ainda não abordados em profundidade as implicações da pesquisa atual sobre os preconceitos que dominam os processos de tomada de decisão, apesar de a prática clínica consiste em tomar as decisões certas.
    O problema-chave é continuar partindo do princípio de que os médicos são os agentes que tomam decisões racionais. Na realidade, todos nós somos influenciados pelas preferências do irracional em relação às recompensas, o risco, de tempo ou de compensação, que nos levam para longe as previsões realizadas com o uso de ferramentas quantitativas. Apesar de um crescente número de publicações sobre psicologia da tomada de decisão, a maioria das decisões médicas, tanto ao pé da cama como a nível organizacional, são baseados em uma aceitação do modelo do “ator racional” nos processos de tomada de decisão.
    As decisões que tomamos sobre medicamentos fornecem um exemplo de quanto você pode melhorar o medicamento, se tivéssemos uma compreensão mais refinada da tomada de decisão em condições de incerteza, uma descrição que poderia definir a profissão em si. Nós persistimos em assumir que o que os médicos podem obter informações abrangentes sobre o valor comparativo (clínico e econômico) das opções de medicamentos alternativos para uma determinada condição, assimilar e avaliar todos os resultados e sintetizá-los a tomar decisões que são melhores drogas para os nossos pacientes. Deixando de lado o problema de acesso à informação-a pesquisa de eficácia comparativa necessário, muitas vezes, não existe – o uso atual de medicamentos, eles deixam claro que a eleição de uma receita em que o mundo real é em grande parte baseado em vários preconceitos “irracional”, muitos dos quais já foram descritos por economistas comportamentais e outros teóricos da decisão.
    Por exemplo, somos influenciados, de forma desproporcionada, a informação mais relevante e digerível, em vez de ter uma visão integrada de todos os dados. Este fato ajuda a explicar o poder simplista e materiais promocionais de produtos farmacêuticos entregue para nossas consultas, juntamente com um delicioso almoço. Nós também mudou-se a perspectiva de danos ou perdas mais do que os lucros ou ganhos de igual tamanho. Portanto, a baixa probabilidade de causar uma hemorragia intracerebral mediante a prescrição de um anticoagulante para um paciente com fibrilação atrial podem influenciar a prática que a oportunidade para evitar que muitos mais avcs isquêmicos com estes medicamentos. Nossas crenças são moldadas pelas experiências recentes, muito mais do que remota de eventos (“bias em último caso”). E, muitas vezes, sobreestimamos as chances são pequenas (como os riscos frequente de medicamentos), em comparação com os benefícios, para a mesma razão que muitas pessoas, o medo de morrer em um acidente de avião mais do que um acidente de carro, mesmo que o último é muito mais provável.
    COMENTÁRIO: A indústria farmacêutica tornou-se médico e a verdade os consumidores de drogas e, como apontado por Avorn, aprofunda-se, através de suas estratégias, as fraquezas cognitivas da mente dos clínicos. O marketing da indústria do active os desejos, os medos, as inseguranças e incertezas dos médicos para convencê-los de que “adquirir” os seus produtos, e garantir uma melhoria de sua auto-imagem, a sua segurança ou soluções rápidas e diretas.

    Como descrito por David Healy, a venda de medicamentos, quando começou no início do século passado para utilizar nomes de fantasia, teve um aumento imediato de vendas. A marca acrescenta prestígio a um produto. Healy argumenta como a indústria gera etiquetas de negócios para responder às necessidades dos médicos. Por exemplo, a família de inibidores seletivos da recaptação da serotonina, ISRS, foi uma invenção do departamento de marketing da SmithKline Beecham; não é uma definição científica, uma vez que a noção de que na depressão há um déficit de serotonina tem sido rejeitada. O sucesso de apelação, diz Healy, tem a ver com a reforçar a mensagem de que a depressão é uma bioquímicos problema que requer comprimidos como diabetes necessidades de insulina. O mito do desbalanço neuroquímica simplifica a resolução de problemas emocionais e psicológicos por parte de médicos é limitado a prescrição de um medicamento em vez de olhar para estratégias mais complexas com foco no relacionamento, terapêutico ou de apoio emocional.
    http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030189
    São os próprios médicos que relatam a indústria de suas necessidades, quando eles vêm para reuniões, aconselhamento e estratégia, de modo que ele se adapta a sua publicidade para as incertezas e desejos do médico em busca de uma venda acima a saúde dos pacientes. A publicidade direta de medicamentos, e todas as suas armadilhas em forma de palestras de especialistas, artigos de revisão ou de ensaios clínicos que são distorcidos, você obter o médico a crer que as doenças têm soluções simples, rápida e segura ao mesmo tempo proteger a sua auto-imagem, porque a solução proposta, na forma de medicamento, tem o rótulo de “científico”.

    A realidade é que, explica Healy, “esta mudança climática catástrofe que está acontecendo na medicina, onde uma prescrição tornou-se sinônimo de prática médica, baseada em grande medida, da fragilidade dos processos cognitivos de tomada de decisão para os médicos,” (ver tabela acima; cálculos próprios).
    http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00152-6/pdf
    A clínica atuar nos processos de prescrição, muitas vezes, com excesso de sobreconfianza.

    O sobreconfianza aprendendo com os supersticiosos (ver Tabela acima). No caso, fora pouco, a satisfação do paciente não garantem uma melhor tomada de decisões, mas gera mais confiança excessiva. De tudo, o contexto social, cultural, profissional e comercial parcelas para gerar o médico uma falsa sensação de segurança na utilização de medicamentos.

    Kahneman, em sua magnífica obra “pensa rápido e Pensar devagar”, descreve a nossa mente como um sistema dual de pensar: Sistema 1, que seria a responsável para o pensamento intuitivo, rápido, automático, feito com poco esforço e baixo controle voluntário, e seria de que usaríamos os médicos na maioria das vezes com o “normal decisões”. Quando o Sistema 1 é executado em dificuldade, seria o Sistema 2, mais analítica, lenta, consciente de que ele iria tomar o intelectual atividades que exigem esforço, e que nós associamos com a experiência subjetiva de agir, de escolher e o foco das “decisões difíceis”.

    Hamm tem sido sugerido que o ensaio clínico iria trabalhar em um contínuo cognitivo” que iria desencadear os processos de tomada de decisão mais intuitiva ou mais analítica, dependendo do tipo de tarefa. Os especialistas seriam aqueles capazes de discriminar corretamente que tipo de processo ativadas em cada momento.
    http://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/11/2/137.full.pdf
    Os estudos sobre o processo de tomada de decisão relacionados com a prescrição de confirmar o sobreconfianza com que agem os médicos nessas decisões. A denição e co-trabalhadores, observou que o automático de decisões, o Sistema 1, são os mais prevalentes (60% dos médicos); dois terços dos médicos não haviam levado em conta a profunda variáveis contextuais (expectativas do paciente, sócio-culturais características, capacidades, ou de co-morbidades, o funcionamento real dos dispositivos de apoio, contexto político –por exemplo, a existência de co-) na hora de eleger a droga; 60% dos médicos não realizados, nem um mínimo de comparação entre as duas opções, mas desde o início do raciocínio de uma única droga, e, finalmente, em 75% das decisões não tinham sido cumpridas as regras formais que definem uma decisão racional. Tudo isso, provavelmente, subestimados porque a metodologia de “pensar em voz alta”, incentiva o uso de argumentos ad hoc justificativas.
    https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598775?redirect=true

    CONTINUA O ARTIGO NA NEJM
    “Desenvolvemos várias abordagens que reconhecem estes vieses cognitivos e resolvê-los de ponta-cabeça. O “acadêmico Promoção” (detalhamento acadêmico) é uma forma de divulgação educacional educadores especialmente treinados para atender com os médicos em seus próprios escritórios, para discutir de forma interativa o médico entendimento sobre uma situação particular em que o uso de medicamentos, tendo em conta os seus próprios preconceitos e os dados sobre o défice do médico, com o objetivo de se transferir para o médico das opções de tratamento baseado em evidências. Esta transferência de informação não pode ser obtida através da difusão unidirecional diretrizes e protocolos.

    Alguns dos principais preceitos da economia comportamental têm sido introduzidos nos serviços de saúde, tais como o redesenho de “arquitetura de escolha”, através do uso do conceito de “cutucar” (nudge). É um termo cunhado por Thaler e Sunstein; um push é a estratégia para fazer a alternativa preferencial, a opção padrão, quando existem várias opções. Esta abordagem pode ser automatizado e, portanto, ele é altamente escalável. Alguns exemplos incluem sistemas eletrônicos da receita médica, que oferecem o melhor da medicação em uma classe como a seleção padrão ou uma dose preferido para uma determinada medicação em razão da idade ou da função renal do paciente. Mas, como com quaisquer outros auxílios automatizados de tomada de decisão, a utilização imprudente de este método pode apresentar danos.
    https://scholar.harvard.edu/files/nkc/files/2011_mi_freee_nejm.pdf
    Para ir além do modelo simplista do “ator racional” também pode ser útil para melhorar as opções de utilização de medicamentos feitas por pacientes, abordando o enorme problema de falta de aderência. Décadas de rigorosos ensaios clínicos randomizados têm demonstrado a eficácia das drogas que são seguros e bem tolerados, como as estatinas, para evitar eventos cardiovasculares, mas os requisitos de co-participação que criar um desincentivo econômico para a sua utilização. Um estudo randomizado eliminado simplesmente co-paga cardíaco medicamentos clinicamente útil para os pacientes que tiveram um infarto do miocárdio, o que melhorou as taxas de renovação de medicação e reduziu a incidência de eventos cardiovasculares mais tarde.

    Existem, claro, muitos aspectos dos cuidados médicos para os quais as perspectivas da psicologia da tomada de decisão são menos aplicáveis. Os tipos de intervenções que são descritas aqui podem não opções de endereço de questões que são influenciados por interesses econômicos, tais como o uso excessivo de estimuladores da eritropoiese agentes estimulantes para unidades de diálise devido ao pagamento de incentivos ou eleições questionável de quimioterapia na área de cinza que pode aumentar o rendimento de oncologistas e instituições que dependem de tais tratamentos para o sucesso econômico. Como ele apontou, uma vez Upton Sinclair, “é difícil conseguir um homem entender algo quando seu salário depende de ele não entender isso.”

    Mas, por uma variedade de outras decisões clínicas economicamente neutra sobre as opções de tratamento, as perspectivas para uma parte cada vez mais importante da economia comportamental e psicologia da tomada de decisão pode ajudar-nos a melhorar os resultados dos cuidados de saúde e de conter seus custos.
    As ciências naturais têm adotado com sucesso de novas formas de compreensão em física, química e biologia e foram construídos sobre essas novas bases para mover para a frente. As mudanças de paradigma que tem sido um desafio para os políticos, como refletida na dificuldade de integrar o conhecimento de economia e de psicologia em aplicações do dia a dia. A prática médica, como um híbrido entre a ciência e as ciências sociais, poderiam se beneficiar dessas abordagens para o estudo do seu comportamento, mesmo que este trabalho parece distante de ciência que estamos habituados a estudar.
    Tradução e comentários: Abel Novoa