Contra o reducionismo biológico mecanicista: a “rede do medicamento”… e de medicina de família. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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A medicina científica que se desenvolveu ao longo do século xx tem sido fundamentalmente reducionista, buscando simplificar o humano morbidade em categorias diagnósticas, derivada do estudo de série de casos e as inferências de epidemiologia clínica, rejeitando, por ser um pouco científicas e aspectos psicossociais.

Há uma profunda mudança nos modelos explicativos que os cientistas seria minar seriamente essa perspectiva ainda é dominante e que, do meu ponto de vista implica uma reivindicação dos conceitual e epistemológica da medicina de família.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1706744

É o que vamos traduzir como um medicamento de rede – nascido do fracasso da última grande passo reducionista do biomédico paradigma biologicista: a medicina molecular.

Somos, de fato, no pós-genômica era: é claro que apenas uma pequena minoria das doenças são causadas por doenças genéticas.

O problema com a maioria das doenças, ao que parece, é muito mais complexo: são as interações entre genes, variáveis internas e ambientais que determinam a doença.

A novidade não é, obviamente, nesta afirmação, mas em uma nova abordagem de análise. Relações entre variáveis não responder com êxito aos modelos lineares de causa-efeito, os modelos de redes. Os diferentes factores relacionam-se juntos, formando nós que por sua vez eles interagem formando redes.

A medicina de”rede do medicamento”) discute as estruturas que emergem da análise das correlações agrupados em nós.

A causalidade linear morreu.

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A fim de que o modelo causal, linear e reducionista, mecanicista

No prefácio do livro encantador “Nós” explica melhor o que significa a perda do sonho de Laplace de um universo ordenado e previsível, de acordo com o modelo de causalidade linear:

“Newtoniano de ciência era o mesmo que o maxwelliana -linear, tanto em um sentido matemático – os pilares sobre os quais ele sentou-se, até não muito tempo atrás a nossa visão científica do mundo, não foram suficientes para sustentar o sonho laplaciano. A não-linearidade, consubstanciado em domínios tais como o caos, em suma, a complexidade assumiu o eterno projeto de compreensão do mundo, para a forma-a única verdade possível de ciência.”

E continua:

“Apenas a sistemas não lineares, são capazes de explicar o surgimento de novas propriedades; isto é, a emergência que vemos constantemente em torno de nós”

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O modelo matemático subjacente ao estudo de redes tem mais de três séculos. Foi Leonhard Euler, que fundou a teoria dos gráficos. Dois séculos mais tarde, o psicólogo austríaco Jacob Levy Moreno desenvolveu o mapeamento das partes interessadas para representar as relações dos indivíduos de um determinado grupo social.

A ciência das redes, no entanto correu para dois problemas que têm impedido o seu desenvolvimento até agora: (1) dificuldade de acesso a redes de dados muito complexo e (2) dificuldade para analisar e formalizar tais dados.

A Internet, big data e tecnologias, tais como mineração de dados têm impulsionado e facilitou a implementação dos modelos de rede para diferentes contextos que, devido à sua complexidade, até agora, eram inacessíveis para a análise.

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Assim, a nova ciência médica de rede nasceu das cinzas da linearidade e do reducionismo, apesar de terem sido extremamente eficaz, até agora, acumulou tantas anomalias que nos faz pensar que uma iminente mudança de paradigma, pela primeira vez em séculos, não reducionista, mas holístico, é sobre

imagem17-03-2018-18-03-16Embora reducionismo no pensamento científico remonta à obra de Descartes, ou mesmo antes, no pré-socrático Demócrito, o formal consideração mais articulada, é que de Nagel, em seu 1949 ensaio “O Significado de Redução nas Ciências Naturais”. Como explicado pelos autores do artigo do NEJM em que estamos comentando:

“reducionismo é a clarificação de um campo usando ferramentas de outro campo é mais fundamental”

Como a ciência pode ser reduzida a outra?

Na medicina uma forma de reducionismo, tem sido a explicação mecanicista da saúde e da doença que levou para separar o doente e a doença e estudar a doença, como se fossem categorias de objectivo e independente.

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Os historiadores da medicina têm apontado que, na realidade, a história da doença, até agora, é uma redução gradual na extensão das lesões: da pessoa para o corpo, o tecido para a bactéria; a bactéria para a célula; da célula ao DNA; o DNA para a proteína.

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A terapêutica tem também perseguiu este ideal reducionista: a esperança de encontrar uma solução específica para cada tipo de doença (“bala de prata”) tem impulsionado tanto a investigação farmacológica das últimas décadas, desde então, a sua comercialização (sobre o sucesso da venda de drogas psicoativas tem sido baseado em um absurdo e anti-reducionismo científico do cérebro, como muito bem observou Moncrieff)

O reducionismo tinha fortes críticas dentro e fora da medicina. A mais clássica é a de Rudolph Virchow, que acreditava que a ciência médica poderia melhorar o sofrimento humano, sem considerar suas causas sociais.

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McKeown usou o exemplo da tuberculose em sua crítica da saúde pública focada em biomedicina, demonstrando que a diminuição de seu impacto sobre a mortalidade tinha mais a ver com os aspectos sociais do que com a descoberta médica.

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Medicina de família também tem sido uma especialidade com fundamentos epistémicos crítica do reducionismo biologicista da medicina, com autores como fundamental, já que o médico canadense Ian McWhinney a partir do final da década de 70 vem apontando para a necessidade de superação do modelo de causalidade linear3-20.png” alt=”imagem17-03-2018-18-03-20″ largura=”1194″ height=”889″ />

Contextoualizing o progresso da medicina

Em qualquer caso, a avalanche biologicista mecanicista silenciou rapidamente essas visões mais holísticas como pouco menos do que anti-científica. Nada podia ser feito contra a força dos fatos: os avanços tecnológicos e os sucessos da época de ouro da biomedicina (o glorioso 40 anos após a II Guerra Mundial) envolvidos enormes avanços na abordagem de muitas doenças.

Agora, em perspectiva e, após a crise do modelo linear que mostra as limitações da explicação final seria genética, nós temos a capacidade para melhor contextualizar o que aconteceu na medicina, nos últimos 50 anos.imagem17-03-2018-18-03-22

James Le Fanu estava à frente destas críticas em sua altamente recomendado livro: “ascensão e queda da medicina moderna”. Particularmente clarividente, Le Fanu avisado de que os sucessos da chamada “idade de ouro da medicina científica” foram devido em grande medida ao acaso e não para o profundo entendimento dos mecanismos biológicos que estavam por trás destes inegáveis avanços.imagem17-03-2018-18-03-23

O progresso da medicina tem sido, de acordo com Le Fanu, em grande medida, um “dom da natureza”. Com um excesso de orgulho, o medicamento pensamento de que as novas descobertas são fruto de sua genialidade. E é verdade. Mas a maior parte da capacidade de compreensão da biologia humana é alcançada graças à pesquisa, foram o resultado de uma visão e perseverança dos grandes descobridores.

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Em qualquer caso, a melhoria substancial no conhecimento básico que ocorreu nas últimas décadas, constituiu uma base para ser otimista. “Se fizemos avanços científicos, sem saber de sua base biológica, agora que sabemos que vai haver muitos mais progresso” foi o slogan, certamente, a lógica, o que tem estimulado a moderna investigação biomédica.

Mas estes sucessos não chegou. O que Le Fanu escreveu em 1999, continua a ser totalmente atual:

“Num curioso paradoxo, a abordagem científica para a busca de novas terapias tem sido muito menos produtivo do que o esperado, especialmente quando comparados com a estratégia de cego e aleatório”anteriorimagem17-03-2018-18-03-25

Nós pensamos que o saber-reducionista, de que o estudo detalhado do genoma humano foi sua última etapa, nos levaria a novas fronteiras terapêuticas; no entanto, nós só abriu novas perguntas (nós sabemos melhor o que nós não sabemos) e devolve-nos para uma dura realidade: a maioria dos avanços biomédicos, que têm tido uma real capacidade de mudar o curso das doenças prevalentes foram o resultado do empirismo, a velha tentativa e erro e não o conhecimento das bases celulares ou moleculares da doença.

Houve avanços, certamente, mas altamente desproporcional para o investimento e os recursos empregados. É difícil reconhecer que a maioria das descobertas médicas relevantes não ter sido consequência da plausibilidade biológica -condição epistemologicamente muito restritivas, o que é necessário hoje para qualquer investigação a ser financiado… e qualquer terapia, para ser considerado científico, mas para um oportuno acidente que ocorreu em frente a um investigador perspicaz.

Os limites que está descobrindo o paradigma biologicista com base em modelos de causalidade linear, parece que estamos a dizer: ei, cuidado, humano, mais humildade! Porque o que é verdadeiro é que, se os grandes pesquisadores do período do pós-guerra tinha sido guiada pela plausibilidade biológica, não teríamos avançado de nada, diz Le Fanu:

“.. a abordagem científica nunca teria permitido o desenvolvimento de nem antibióticos nem cortisona, nem o primeiro anti-neoplásica ou clorpromazina, o primeiro dos neurolépticos”

O grandure do Projeto Genoma Humano é visto por Le Fanu como o inconfundível sinal da crise do modelo. A escala do projeto genoma necessários para vender a ideia de que a origem da doença estava nos genes e que um novo paradigma para a cura de doenças estava prestes a ser descoberto.

Infelizmente, como lembram os autores do NEJM, a abordagem de doenças genéticas mostra limitações muito importante apesar de tanto a mídia como líderes em genômica tentativa de perpetuar o mito: os genes e moléculas devem ainda parece ser a pedra de Roseta da causalidade da doença. Mas que não nos enganar: o interesse é econômico, não científica.

Hoje sabemos que uma única variante genética raramente, se alguma, prevê um real pato fenótipo complexo de maneira precisa. Claramente, outros fatores desconhecidos fatores genéticos e ambientais contribuem para a fisiopatologia da maioria das doenças -incluindo o simples e monogênica – bem como o seu prognóstico e resposta a terapias.

A indústria farmacêutica é o maior sofrimento da crise do paradigma genético. Apesar do extraordinário investimento feito, não sair da crise de inovação e tenta compensá-lo desesperadamente com o marketing complexas, a manipulação de provas, o que temos denunciado desde NoGracias. Os autores escrevem no NEJM:

“O fracasso em andamento que visam identificar alvos “farmacoterapêutico” reflete, em parte, a aceitação do reducionismo inadequado para a rede de variáveis que interagem para um único produto do gene causador.”

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Não é que o conhecimento científico não são importantes; é que estamos usando com o antigo modelos lineares. É por isso que devemos abandonar as relações de causalidade simples e assumem os modelos de rede e o paradigma da complexidade (algo que antireduccionistas como Morin chumbo, pedindo a partir de décadas atrás)

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Medicina de rede, e o novo holismo pós-genômica

Greene e Loscalzo grito do NEJM por esta mudança de paradigma:

“Portanto, é importante projetar o biológico e o fenômeno patobiológicos em termos de redes complexas de genes ou genes de produtos que interagem com moduladores ambiental… Qualquer conjunto de elementos interativos complexos, tais como os genes, proteínas ou metabólitos, pode ser topologicamente representado como um conjunto de nós (elementos) e links (processos que regem suas interações)”

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http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.505.6561&rep=rep1&type=pdf

Os autores apontam algumas características dos sistemas biológicos: por einstance, a maioria são agrupados de forma fraca e apenas alguns de nós são altamente conectado.

Esta arquitetura tem conseqüências importantes para os organismos: torná-las menos vulneráveis e explica a sua capacidade para acomodar distúrbios metabólicos ou celulares (como o câncer inofensivo sobrediagnostica em alguns testes, como o de mama) e um monte de erros de processos biológicos que ocorrem durante a replicação ou transcrição do DNA.

Nada está mais longe da linorelha modelo mecaniscista. E é que o comportamento de redes biológicas não podem ser previstos com base em um entendimento reducionista de suas partes. O fenômeno, que é a dominante de emergência. Este é o holismo pós-genômica.

 

É muito interessante observar como a medicina passou o holismo precientífico, o reducionismo biológico mecanicista, que culmina com o projeto genoma e agora está voltando para o holismo de medicina de rede.

O círculo, no entanto, não é completa:

“O círculo que temos elaborado a partir do holismo para o reducciónismo e vice-versa não é um círculo completo. É afectada pela evolução linear fragmentação das disciplinas e o aumento da tecnologia em ciências biomédicas.”

Medicina de família: o macroscope clínica de cuidados de saúde

O que parece mais interessante para nós é que, como destacado pelos autores do texto, que nos serve como uma desculpa para divagar, este holismo pós-genômica, a psico-aspectos sociais e políticos, re-introduza a equação:

“A ciência de rede pode ajudar-nos a compreender a doença micro e macro nível.”

É o entendimento ainda é limitado pelas decisões sobre o que é incluído e excluído de conjuntos de dados que estão integrados. O modelo linear, mecanicista ainda seria impor uma censura para incorporar variáveis macio.

Mas é uma questão de tempo, porque na visão dos neo-holística, porque não é possível dividir de forma acentuadamente variáveis, duro e macio. Os aspectos sociais, psicológicos, relacionais, ou políticos são tão importantes como a genética molecular e a determinação da doença ou a seleção de suas abordagens.

Medicina de família desde o seu início, optou por uma estratégia da rede em sua análise e interpretação dos enfermos. Na verdade, junto com algumas correntes da psiquiatria, medicina de família, é a única disciplina médica que tem sido em sua ética a medicina de rede.

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Não existem ainda modelos capazes de integrar as variáveis de hard e de soft para direcionar o diagnóstico ou tratamento de um indivíduo. Os autores do NEJM mostra alguns exemplos relacionados com as condições de saúde pública como obsesidad.

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Macroscope do NAP, que permite identificar as conexões temáticas entre as publicações das academias nacionais de u.s. graças à análise léxica dos textos completos Acessível em https://www.nap.edu/academy-scope/#top-downloads

Ainda nos falta o “macroscope” (telescópios para o infinitamente grande; um microscópio para o infinitamente pequeno e um macroscope para o infinitamente complexo): ferramentas que nos permitem controlar e integrar a inundação de dados físico, digital e psico-social para uma melhor tomada de decisão.

Os resultados, em qualquer caso, não vai ser determinista, mas, ao invés de probabilistically mais adaptados (embora ).

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Mas parece claro, para mim, é que, por décadas, o médico de família atua como o macroscope nos serviços de saúde, integração de dados biométricos, psicológicos e sociais na sua abordagem. Para fazer isso, ele desenvolveu inovações que, à luz do novo paradigma de rede no horizonte, agora parecem claramente perturbadoras e à frente de seu tempo: a entrevista clínica, o cuidado em casa ou na comunidade, o longitudinalidad ou prática reflexiva são tecnologias que permitem a mediação epistêmica entre o linear paradigma biologicista e mecanicista, ainda dominante, e a emergente complexidade.

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A medicina geral é a verdadeira medicina personalizada: o único capaz de integrar e contextualizar as variáveis, duro e macio para tomar decisões sensíveis aos diferentes enfermares das pessoas. Minha impressão é de que paradigmas, tais como a rede médica, prevemos uma medicina mais consciente de suas limitações epistémicas e, portanto, inevitavelmente, mais orientada para os cuidados primários.

Um modelo de medicina epistémicamente responsável com a complexidade seria o seguinte (não lembro a origem desta classificação; desculpe eu não posso citá-lo):

  • As pessoas com uma doença única complexos, muitas vezes com apresentações incomuns e requerem procedimentos diagnósticos e terapêuticos muito específico, seria o domínio do especialista.
  • O complexo de pacientescom múltiplas doenças, onde as questões de contexto biopsicossocial são críticos, poderia se beneficiar de modelos de cuidado compartilhado, onde o cuidado especializado seletiva são integradas de cuidados primários.
  • Finalmente, o complexo de populações, comunidades com grandes variações na riqueza, educação, cultura e acesso, seria necessário um forte serviços de cuidados primários e de saúde pública, focado na redução de desigualdades, abordando principalmente os determinantes sociais da saúde.

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Sesgos, mentiras y toma de decisiones: crítica epistémica a la MBE (Por Abel Novoa)

Sergio Minueto, depois de um discurso de minas no excelente no último congresso do Basco da Sociedade de Medicina de Família (Osatzen) eu queria saber se os avanços tecnológicos não iria remover a medicina de família. Esse post é dedicado a esta questão, muito brevemente, em que tempo.

Eu acho que não amigo; pelo contrário, sinto que o neo-holismo pós-genômica pode representar o renascimento da medicina de família.

Nós vamos ver.

Abel Novoa é um médico de família e presidente da NoGracias

PS: esta entrada não teria sido possível sem a questão do Minueto; nem sem a pressão do meu grande amigo, colega de jornada artística em A múmia que fala e inspirador Pepe Aguilar, que me apontou no texto do NEJM que, finalmente, ajudou-me a um eixo do argumento para este, com certeza, muito confuso dissertação.

 

 

 

 

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