Deus não existe! Tomar decisões clínicas (apenas) com base nas conclusões de meta-análise (absolutamente) pseudocientífica. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

Jacó Stegenga tem escrito uma verdadeira bomba contra a corrente santificação das provas. A partir do título, a sua aposta é provocativo:

“Niilismo médico é uma perspectiva que defende que devemos ter pouca confiança na eficácia de intervenções médicas”

Esta desconfiança é baseada na falta de fiabilidade da metodologia de pesquisa que o medicamento utilizado para gerar evidências: em geral, os ensaios clínicos, e de produtos derivados, tais como a meta-análise e revisões sistemáticas.

A maleabilidade inevitável e manipulação, “que passou pelo”

O principal argumento para recomendar esta “desconfiança de princípio” é a metodologia utilizada para avaliar a eficácia de intervenções médicas é “maleável”:

“O projeto, execução, análise, interpretação, publicação, marketing e de estudos de medicina requer várias decisões de grão fino e, portanto, aberto para ser feito de diferentes formas e com capacidade de influenciar as conclusões”

Mas o real problema não é exatamente esse malebilidad, certamente inevitável, como iremos ver, mas a maleabilidade é explorado por grandes interesses econômicos em torno da saúde para influenciar a medicina baseada em evidências (EBM), normalmente fazendo suas recomendações para exagerar a eficácia e a segurança de intervenções médicas:

“Tem havido um excelente trabalho para expor os conflitos de interesse relacionados com os pesquisadores, sociedades científicas e de revistas médicas, mas não apenas explicar adequadamente como eles afetam os interesses, graças à sua maleabilidade, a metodologia científica”

Para Stegenga não é científico para avaliar as provas, sem consideração à sua elevada probabilidade de manipulação interessado:

“É claro que devemos tentar avaliar empiricamente a eficácia de intervenções médicas. Mas que a avaliação não pode evitar uma visão mais ampla que considera a frequência com a qual a evidência de falha, e o grande número de discrepâncias e manipulações de existir, o quadro teórico tendencioso em que são suportadas as recomendações e a maleabilidade que tem o melhor empírica metodologia utilizada para demonstrar relações de causalidade na medicina”

A supervalorização da segurança e da eficácia da medicação leva ao uso excessivo

O autor reconhece a existência de intervenções eficazes na medicina, mas, especialmente, nos últimos anos, aponta o contraste entre o grande número de pacientes “afetado”, medicamentos prescritos e os euros gastos em condições de saúde mais prevalentes, com a pouca eficácia das terapias:

“Nos estados unidos.UU a 10% das mulheres e 4% dos homens usam anti-depressivos. As pessoas diagnosticadas com depressão foram usados em 1997, com quatro vezes mais freqüentemente do que em 1987 quaisquer medicamentos; durante a década de 90 os antidepressivos aumentaram o seu uso em EE.NOS 600%. Entre os mais prescritos, medicamentos, seu uso dobrou em 5 anos em todo o mundo. Entre 1990 e 2000, o número de anti-depressivos com o adolescente australiano foi multiplicado por 10 e o uso de medicamentos contra o colesterol em cidadãos canadenses por 300.”

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https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antiepilepticos-periodo-2008-2016.pdf

Na Espanha, o consumo de anti-epilépticos, tais como a pregabalina, altamente tóxico e de eficácia limitada, dobrou em 8 anos

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Também, em 7 anos, o uso de opióides, drogas com indicações muito restritas.

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https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antidepresivos-2000-2013.pdf

Pouco útil antidepressivos são usados 4 vezes mais em 2013 do que no ano de 2000.

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https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/hipolipemiantes-2000-2012.pdf

A prescrição de drogas hipolipemiantes-aumentou 500% em 12 anos.

Este aumento no uso de drogas, manifestamente desproporcionado em relação à sua utilidade, tem muitas causas, mas, sem dúvida, uma delas, a mais importante e perigosa, é a maleabilidade da metodologia de pesquisa e seus processos de divulgação e de síntese, e a utilização, pelos seus principais patrocinadores e beneficiários, a indústria farmacêutica, de manipular os seus resultados.

A maleabilidade é inevitável; a manipulação da maleabilidade em favor de interesses comerciais, não.

Stegenga comentários em seu livro as oportunidades que existem para maleabilizar a evidência através de tomada de grão-fino e de como eles são explorados pela indústria, o seu máximo de financiamento, para defender os seus produtos, fazendo com que pareçam mais eficaz e mais seguro do que o que eles são.

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A maleabilidade da meta-análise

O capítulo 5 é dedicado à maleabilidade da meta-análise se lembrar de como diferentes meta-análises sobre as mesmas drogas ou intervenções mostram resultados conflitantes. O fator determinante para um resultado ou outro, é a existência de conflitos de interesse entre os autores:

“Um terço da meta-análise em medicina são feitos por funcionários da indústria farmacêutica que fabrica o medicamento analisados: os seus resultados são vinte vezes menos provável de ser negativo, quando os autores são independentes”

Que decisões e de grão fino são feitos para o projeto de um meta-ánálisis que podem influenciar os seus resultados?

Stegenga aponta e explica em detalhe quatro tipos de decisões de alta maleabilidade: a escolha das principais provas incluídos na meta-análise, a escolha da medida de resultado, a escolha do instrumento utilizado para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos analisados, e a escolha da técnica para calcular o efeito da média das provas adicionados

A meta-análise é um instrumento válido para sintetizar a evidência, reconhece Stegenga, no entanto, não se justifica a sua atual preponderância:

“a importância de epistémica dado para a meta-análise não se justifica, dada sua maleabilidade: a sua metodologia permite muitas escolhas arbitrárias capaz de influenciar seus resultados.. e as várias iniciativas que têm tentado introduzir transparência em sua metodologia, não têm sido capazes de influenciar tal arbitrariedade”

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Para baixo da hierarquia e no topo da estratégia Hill

Na verdade, Stegenga crítica fortemente, no capítulo 5 do livro intitulado “para Baixo com as Hierarquias,” a hierarquia de provas:

“Há um significado absoluto do lugar que cada um método de investigação ocupa na hierarquia: nem todos os trabalhos que utilizam os métodos que estão à beira são confiáveis e não todos os trabalhos que utilizam os métodos que são encontradas na parte inferior são de pouca confiança”

No entanto, a hierarquia das evidências sugere um certain rigidez na interpretação do valor da prova. Na verdade, os Guias de Prática Clínica, eles só tendem a usar a evidência de que é encontrado na parte mais alta da pirâmide. Esta hierarquia é epistêmica não é fundamentada a partir de uma análise da filosofia do conhecimento.

Para avaliar a causalidade entre um tratamento e seus resultados devem ser utilizados em todas as provas suficientemente bom, independentemente da metodologia utilizada na sua execução. O sistema hierárquico proposto, de acordo com Stegenga, não é suficientemente bem justificada (a maleabilidade da meta-análise que temos visto é um bom exemplo) e pode contribuir, ele diz, “a sistemática sobreavaliação da força das relações causais utilizados na pesquisa médica.”

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No final do capítulo 6 sobre a maleabilidade da meta-análise Stegenga uma alternativa proposta é de sintetizar as evidências, a estratégia Hill:

“Uma antiga tradição vinculada ao epidemiologista Senhor Bradford Hill coloca à nossa disposição um procedimento mais consistentes para considerar todos os tipos de provas produzidas por pesquisas médicas”

Quando Bradford Hill usou a forte correlação entre o tabaco e o câncer de pulmão, na década de 50, para determinar a sua causalidade, o estatístico Ronald Fisher criticou a falta de evidência experimental controlado que permita estabelecer tal nexo de causalidade: pode ser uma causa comum, como uma predisposição genética que é compartilhado entre os fumantes e que desenvolveram câncer de pulmão, argumentou Fisher.

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https://continuum.aeped.es/files/bradford.pdf

Hill, respondeu que a causalidade que foi a defesa, que era baseado em diferentes juízos e critérios: (1) associação estatística (com todo o estudo, incluindo os estudos de coorte e caso-controle), (2) a constância ou consistência (para saber se o relacionamento entre as duas variáveis foi confirmada por mais de um estudo, em populações e em diferentes circunstâncias, e por diferentes autores), (3) especificidade (é mais fácil aceitar uma relação causa-efeito, quando o efeito apenas levanta uma única etiologia, que quando para um determinado efeito, têm sido propostas várias causas), (4) temporalidade (5) relação dose-resposta (variação biológica, isto é, a freqüência da doença aumenta com a dose ou o nível de exposição), (6) plausibilidade biológica, (7) coerência (a interpretação das causas e efeitos não podem entrar em contradição com o comportamento da doença ou lesão; este critério combina aspectos de coerência e plausibilidade biológica, experimentação (critério desejável, alta de validade), (8) analogia (se um fator de risco causa efeito para a saúde, outro com características semelhantes devem produzir o mesmo impacto sobre a saúde).

Hill apontou que não houve critérios necessários nem suficientes e que o juízo de causalidade deve considerar todas de uma função de agregação e/ou qualitativa.

O que é ainda mais notável para Stegenga é que este procedimento de “quase-qualitativa” contrasta fortemente com a hierarquia das provas propostas pelo EBM:

“A prova do nexo de causalidade não pode continuar apenas a partir de uma média do número de efeitos quantificados, e com tantas possibilidades de maleabilidade”

Enquanto é verdade que a estratégia Hill não evitar a possibilidade de maleabilidade permite sintetizar todas as evidências disponíveis, sem a rejeitar, simplesmente, por proceder de uma metodologia que tem sido classificado como de categoria inferior:

“Ao contrário do que acontece com a meta-análise, não é utilizado um algoritmo simples para amalgamar as diversas formas de evidência”

Stegenga reconhece que a maleabilidade não é evitável:

“A complexidade necessária para avaliar e consolidar a vasta quantidade de evidência existente torna inevitável maleabilidade. Mas a estratégia Hill é mais confiável do que a meta-análise”

Ambos os métodos, a estratégia de Hill e a meta-análise, requerem julgamentos de valor. A diferença é que Hill reconhecido e a hierarquia de provas em EBM, que santifica o meta-ánálisis, é escondido.

Se a escolha é entre “níveis de maleabilidade”, escolher o procedimento com a melhor chance de aproximar-se da verdade de que, ao contrário do que temos transmitido a partir do MBE, ele não é baseado em números.

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When All Models Are Wrong

A irresponsabilidade da quantificação

A MBE tem caído com suas hierarquias de provas no metacientífico pos-normal chamada de “irresponsabilidade de quantificação”. Nós mencionados no texto Saltelli e Funtowitz:

“Saltelli e Funtowitz representam algumas das razões por que é muito delicado para aceitar que um modelo matemático pode ser aplicado a realidades complexas: muitas vezes utilizadas em modelos para dar uma falsa imagem de científicidad que tende a ser a defesa de interesses particulares; muitas vezes esquecido pressupostos ou hipóteses formuladas no início da construção do modelo e não re-marcada; muitos modelos de parâmetros de uso, não por sua relevância, mas também para facilitar seu acesso, ou análise (não apenas somar corretamente, mas também para fazer a soma correta)”

Touché.

No mesmo texto, Saltelli e Funtowitz representar uma definição de pseudociência que nós amamos:

“Essa prática, que ignora ou esconde as incertezas. Isto é, qualquer forma de falsa precisão”.

E a citação de Gauss:

“A falta de matemática de alfabetização não é revelada em nenhuma parte tão notavelmente como o rigor, sem um sentido de computação numérica”.

Deus não existe!

Tomar decisões clínicas (apenas) com base nas conclusões de meta-análise (absolutamente) pseudocientífica.

Conclusões

Stegenga diz que o imperador está nu:

(1) A hierarquia de evidências propostos pelo EBM, a meta-análise no seu ápice, é falacioso , do ponto de vista epistémico porque transmite uma ideia dos níveis de objetividade que esconde o inevitável maleabilidade que existe nos procedimentos de elaboração de métodos científicos, o que coloca em seu pico. Um método é bom se ele é capaz de responder adequadamente à questão de pesquisa. E ponto.

(2) A jerarquía das provas é enganosa , pois transmite uma falsa idéia de cientificidade nas conclusões de meta-análises e Diretrizes de Prática Clínica que são utilizados, profissionais de saúde,

(3) A hierarquia de provas é, no todo, hoje, um comercial de instrumentos como ele está escondendo a manipulação que torna a indústria da maleabilidade da mmethodology da ciência para defender os seus interesses e vender mais drogas; ao mesmo tempo, transmite uma rigidez na interpretação da evidência de que ele é anti-científica, embora, obviamente, comercialmente muito rentável. Não mais hierarquias, por favor.

(4) A jerarquía das provas é malévola já, os profissionais de saúde irão usar suas conclusões em seus processos de tomada de decisão clíniucas com mais certeza, simplesmente porque a metodologia de pesquisa empregada é mais perto, ou longe do ápice da pirâmide, algo que, como vimos, o absurdo do ponto de vista da filosofia do conhecimento. Stetenga chamado risco indutivo.

(5) isto É, a “inevitabilidade do the maleabilidade” já deve fazer a profissionais de saúde reconsiderasen a hierarquia epistemológica concedida a metodologia de meta-análise; a frequência com a qual, além disso, essa maleabilidade é usado para manipular a verdade, e a capacidade que tem sido mostrado para modificar as decisões dos profissionais de saúde leva, simplesmente, de acordo com Stegenga, para o que temos hoje, um medicamento niilista: é TUDO que vale a PENA!

(6) A maleabilidade da meta-análise pode jogar a favor e contra. Isto é, há também interesse em atacar qualquer outra droga ou tecnologia. A menor dimensão desses interesses a ser concedido, em princípio, mais credibilidade para a meta-análise levada a cabo independentemente do que para o feito à ordem, mas a utilização dos resultados para alguns e para outros, ele pode ser tão dogmática e, portanto, não científica. O comportamento pseudoscientists estão entre aqueles que acreditam que a ciência é capaz de se auto-regular e gerir a incerteza através de procedimentos técnicos como a hierarquia das evidências e meta-análises (contra e a favor de determinados medicamentos, vacinas, ou tecnologias) como entre os que acham que “vale tudo” e, portanto, acreditam que um medicamento niilista é inevitável (o título de Stegenga que nos parece mais uma descrição da situação atual para um modelo ideal)

imagem22-08-2018-18-08-27 (7) , a médio prazo, não é virtude, mas no final complexo. A avaliação da eficácia e segurança das intervenções médicas é um juízo de valor (uma decisão de pós-normal, porque é de elevada incerteza, conflito e de risco) que devem integrar as melhores evidências (não hierárquica, de acordo com um rígido modelo, mas sim de acordo com sua capacidade de responder à questão de investigação ou dúvida clínica e amalgamado a seguir um modelo mais semelhante à estratégia Hill), com a opinião dos melhores especialistas e, é claro, também, dos afetados. As pessoas afetadas ou, para colocar em termos de pos-normal, a “comunidade de iguais”, não são apenas os doentes, mas também os cidadãos -ou o bem comum que deve ser representação, a natureza, os políticos, as empresas, os gestores, etc.. o que pode e deve introduzir princípios de regulação legítima como sustentabilidade, rentabilidade ou de capital.

Abel Novoa é presidente da NoGracias

    

 

 

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