Esboços de complexidade (3): estudos clínicos não são do conhecimento científico. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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A propósito da controvérsia nas redes por um texto que escrevi há alguns meses, intitulada revisão de um artigo do filósofo da ciência argentino Mario Bunge, intitulado “Ação” que é encontrado na coleção maravilhosa editado por Karl Mitcham e Robert Makey, “Filosofia e tecnologia”

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No meu texto, refletir sobre a proposta de Vinay Prasad e Adam Cifu reduzir a formação básica, da carreira médica (física, química, biologia, fisiologia e fisiopatologia..) para transmitir a idéia de uma simplista e reducionista da biologia humana:

“Nós treinamos nossos alunos no reducionismo e não no empirismo. Por esta razão, os alunos passam a acreditar que as drogas funcionam graças a mecanismos básicos em que parece que eles agem. E isso não é verdade.”

E continuou:

“A ciência básica não é a primeira coisa que você deve aprender alunos. A primazia que é dada a esses assuntos, explica que os cardiologistas são relutantes em aceitar que a redução do colesterol, na prevenção primária não salva vidas, ou cirurgiões ortopédicos que operam meniscos danificado pelos anos têm os mesmos resultados que não fazê-lo. Os estudantes tornam-se médicos que pensam: “Como pode este estudo empírico contradizem o mecanismo básico?”. A realidade é que o corpo humano é tão complexo, e a nossa compreensão do seu funcionamento tão baixos que muitas vezes pensamos que funciona realmente não funciona”

Para concluir que a teoria científica é muito útil para a medicina clínica:

“A tradicional estudos pré-clínicos devem desaparecer, para que os alunos aprendam a lidar com o doente a partir da experiência empírica, ao invés de partir da teoria científica”

Por “empíricos” referem-se a Prasad e Cifu para agir considerando que, com as devidas precauções, as conclusões que podem ser extraídas a partir de ensaios de bem-clínicos ou estudos epidemiológicos sólido.

Os profissionais de saúde estamos empiricists mas não os cientistas?

Eu vou terminar com esta declaração: o conhecimento científico é para profissionais de saúde é uma curiosidade na sua maioria irrelevantes e, potencialmente, gerar vieses nos processos de tomada de decisão clínica.

Deixe-Me explicar usando o acima mencionado texto de Mario Bunge

Ensaios clínicos ou estudos epidemiológicos não são do conhecimento científico, no sentido estrito, mas sim tecnológica. Sua orientação é prático, e não cognitiva:

“Considerada a partir do ponto de vista prático, as teorias da tecnologia são mais ricas do que as teorias científicas, no sentido de que -longe de ser limitado para dar conta do que pode acontecer, acontece, aconteceu ou vai acontecer, sem levar em conta o que torna a tomada de decisão – eles estão lidando com a descobrir o que você precisa fazer para obter, evitar, ou simplesmente alterar o ritmo dos acontecimentos ou o desenvolvimento de um padrão” (negrito nosso)

Sua orientação prática é o que, precisamente, empobrece as suas bases conceituais:

“No entanto, do ponto de vista conceitual, as teorias de tecnologia de são claramente mais pobre do que a pura ciência: eles são sempre menos profundas, porque o homem prático, o que eles fazem, … o que eu quero saber é como você pode ter que trabalhar para ele as coisas que estão dentro do seu alcance, e não como as coisas realmente são, de qualquer tipo. Assim, por exemplo, o especialista em eletrônica não precisa se preocupar com as dificuldades da teoria quântica do elétron” (negrito nosso)

Ensaios clínicos operar com um sistema de caixa preta, isto é, considerada como “variáveis externas”: entradas e saídas, ignorando os outros níveis intermediários. Por exemplo, um ensaio clínico quer saber se ele é útil como um analgésico para remover a dor: ele controla a intervenção e os seus resultados, mas não se interessa (melhor dito, é irrelevante do ponto de vista da ação) para saber o que acontece no meio, isto é, o que fenómenos fisiológicos produzir analgesia. Na verdade, com muitas drogas (por exemplo, antidepressivos ou neurolépticos), não sabemos as razões para os seus efeitos clínicos.

É verdade que para aumentar o ensaio clínico de um analgésico, é necessário que os pesquisadores usam certos “fragmentos” da teoria científica (que está por trás da fisiopatologia da dor), mas estes fragmentos de teoria científica não são “toda a teoria”, porque, ao mesmo tempo, na concepção do estudo, será ignorado “todos os micropropiedades não se manifesta visivelmente” no fenômeno da analgesia.

Isto é, o ensaio clínico, que é o conhecimento tecnológico, utiliza o conhecimento científico ao longo do tempo (por exemplo, para atender o critério de plausibilidade), mas sempre de modo superficial, e, inevitavelmente, empobreciéndolo.

A razão é econômica: o pesquisador clínico precisa de conhecimento de alta eficiência, isto é, com “um motivo de entrada / saída alto”. E ensaios clínicos, “eles dão tanto por tão pouco”, isto é, dá resultados, apesar de ter uma teoria científica que está por trás é muito ruim. Ensaios clínicos produzir um conhecimento “menos real”, mais simples, mas, ao mesmo tempo, mais eficiente, mais útil, do ponto de vista prático, que o conhecimento científico.

Bunge diz claramente:

“A profunda verdade e precisas, o que é um desideratum de pura investigação científica, não é económico”

O baixo custo dos ensaios clínicos (no sentido de a pequena quantidade de teoria científica que precisam ser levantadas) compensa sua baixa qualidade.

Na verdade, eles precisam de tão pouco de teoria científica que poderia ser até falso, e mesmo assim, os ensaios clínicos para demonstrar a eficácia.

Como isso é possível?

Há várias razões, mas o mais importante é que toda a teoria, mas globalmente false, você pode ter alguns verdadeira sentença, que é o único que tem a capacidade de ser eficaz:

“Uma teoria pode conter um grama de verdade, que é a única coisa usados nas aplicações da teoria. Na realidade, uma teoria é um sistema de hipóteses, e suficiente que são verdadeiras ou aproximadamente verdadeiras alguns deles têm consequências caso, desde que os ingredientes falsos são praticamente inofensivos”

E colocar dois exemplos:

“Por exemplo, é possível fabricar um aço com uma excelente combinação de exorcismos de o mágico, com as operações prescritas por que técnica; também é possível melhorar a condição de neurótico, por meio do xamanismo, enquanto que combine com ele outros meios realmente eficazes”

Este paradoxo epistêmica é compartilhada pelos “pseudo” e a “má ciência”: os outros podem ser eficazes, apesar do fato de que suas bases conceptuais estão errados. A homeopatia funciona porque ele tira vantagem da eficácia que busca uma entrevista clínica e terapêutica efeito placebo (tem uma “grama de verdade”, em uma teoria da global falso). Um ensaio clínico em que “a tortura p”, acima de tudo, com as medicações preventivas, ele aproveita a falácia ecológica (a caixa preta tem “tantas coisas para dentro”, é impossível fazer causal atribuições clinicamente relevante pela maioria dos comprovada correlação estatística).

Que ele funciona não significa que seja verdade.

Bunge diz de outra forma:

“A prática não tem força convalidadora; apenas pesquisa pura pode estimar o valor veritativo de teorias”

Esta é a razão pela qual o theorys ciência, ciências básicas, são inúteis e, eu diria, perigoso para os profissionais de saúde e sua educação não deve ser uma prioridade, como acontece no presente.

As ciências básicas são inúteis, porque nem a tomada de decisões clínicas exigem uma profunda understaconcluindo, nem intervenções eficazes são baseadas em um conhecimento básico da ciência. Como diz Bunge, para os praticantes, tais como cuidados de saúde, eles “estão interessadas em fazer as coisas, não uma compreensão mais profunda deles”

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Ciências básicas também são perigosos porque eles transmitem uma falsa idéia de coerência e segurança. Na verdade, é muito comum o uso comercial das ciências básicas parte do laboratório: nós vendemos os medicamentos com belos gráficos, que explicam o mecanismo fisiológico que, não o que é uma mentira, mas que, simplesmente, não é explicativo da clínica do efeito da droga.

O paradoxo entre o conhecimento técnico e científico na medicina é muito semelhante à que existe entre o conhecimento teórico e prático. Saber como tomar decisões na medicina não é a mesma coisa que saber da medicina.

Ter conhecimento teórico (falamos, por exemplo, de “protocolos” para uma determinada patologia) e o saber-fazer não são a mesma:

“É falso que o conhecimento é idêntico com o know-how. A verdade é esta: o conhecimento melhora consideravelmente as chances de fazer a coisa certa, e fazendo pode levar a uma melhor compreensão, não porque a ação é o conhecimento, mas porque, na cabeça perguntando, a ação pode impulsionar a abordagem dos problemas”

Isto é, você tem que ter conhecimento teórico? De curso (desde que este conhecimento tem um mínimo de qualidade que, como sabemos, não é o que está acontecendo neste momento). O que é suficiente para uma boa tomada de decisão clínica? Em tudo.

A medicina é uma prática e, sem dúvida, é uma prática que é racional, mas não porque é baseado no conhecimento científico, mas em “conhecimento relevante” é usado de forma lógica em um sistema de meios-fins:

“Um ato pode ser considerado racional se (1) é extremamente adequado para uma finalidade anteriormente efetuado, e (2) o objetivo e os meios para alcançá-lo foi escolhido ou feito pelo uso consciente dos melhores conhecimentos disponíveis” (negrito nosso)

Bunge define conhecimento relevante como aquele que é “em qualquer trecho do largo espectro entre os limites do conhecimento comum e conhecimento científico”.

Com cada paciente, o conhecimento relevante é diferente. As provas (conhecimento teórico) de que precisamos para um grupo de pacientes com a mesma doença pode ser o mesmo, mas as decisões muito diferentes.

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É por isso que a pesquisa sobre a variabilidade tem limitações epistémicas muito importante e nunca deve ser aplicado para o doente. Estudos sobre a variabilidade da prática clínica, apenas dê conclusões da população. A variabilidade claramente “ruim” é o que tem a ver com o diferente acesso aos serviços.

Cuidado! porque os estudos de variabilidade são outro dos cavalos de Tróia epistémicos (ciência básica) que o setor apresenta no racionalidade clínica.

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¿Afecta la MBE al juicio clínico? Del “No Sin Evidencias” al “No Solo Con Evidencias”. Por Abel Novoa

A indústria vende padronização. A MBE vende padronização. Mas, a clínica precisa individualização (do presente ).

Por que essa atração para o MBE dos profissionais de saúde?

A Bunge também explica:

“A identificação dos conhecimentos teóricos com a prática não é apenas uma falha na análise de ambos, mas também o legítimo desejo de evitar os dois extremos constituído pela teoria especulativa e ação cego”

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Las esferas de la incertidumbre en la clínica. Apuntes para un taller de epistemología. Por Abel Novoa

Evitar esses dois extremos (teoria especulativa e ação blind) é o que é chamado em medicina, a “arte” ou “domínio”. Do meu ponto de vista, algo que hoje é quase mágico, porque os processos formativos não resolver o problema. Mas a arte clínica é magia nem mito: é

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Donald Shon chamar de epistemologia da prática ou a prática reflexiva.

É por isso que, como Prasad e Cifu, peço para menos de ciências básicas nos processos educativos dos profissionais de saúde e mais epistemologia da prática, o raciocínio clínico e fundamentos da prática reflexiva

Ao terminar com o mestre Mario Bunge:

“A doutrina de que a prática é a pedra de toque da teoria é baseada em um mal-entendido sobre a prática e a teoria, em uma confusão entre a prática e a experiência e uma confusão análoga entre a regra e a teoria. A pergunta “o que funciona?”, o que é relevante em relação a coisas e regras, não se trata de teorias”

Abel Novoa é um médico de família e presidente da NoGracias

     

 

 

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