Especialistas e Sociedades Científicas contra a Medicina. Por João Ioannidis – nogracias.eunogracias.ue

Após os escândalos de Baselga em EE.UU, pagamentos de Coca-Cola para as sociedades científicas que eles devem lutar contra a obesidade em Espanha, ou com o enorme pagamentos directos, pela indústria, para os profissionais do sistema público espanhol, com capacidade de tomada de decisão em serviços clínicos, hospitais e agências reguladoras, * João Ioannidis, denunciando a rede de interesses que estão comprometendo seriamente o conhecimento biomédico e colocar em risco a relação de confiança que a sociedade mantém na instituição da medicina

O que os especialistas? Não, obrigado

imagem21-10-2018-18-10-45

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004889

*Traduzir o texto para o seu interesse no ensino e divulgação

As diretrizes e os protocolos das sociedades profissionais tornaram-se documentos cada vez mais influente. Estes documentos, bem como para prevenir e tratar doenças, bem como o que é um problema médico. As alterações na definição da doença pode tornar-se doente facilmente da noite para o dia de milhões de pessoas a procura de cuidados especializados.

imagem21-10-2018-18-10-46

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001500

Isso tem sido provado várias vezes, em condições tão diversas como hipertensão arterial, diabetes mellitus, risco cardiovascular composto, depressão, artrite reumatóide e doença do refluxo (1).

imagem21-10-2018-18-10-47

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

Da mesma forma, as alterações nas recomendações de prevenção ou o tratamento pode aumentar a noite para a manhã, com o custo necessário de cuidados de saúde em bilhões de dólares (2) como Deve ser a especialistas de cada campo a ser os únicos a desenvolver essas influentes documentos?

Muitos destes documentos estão escritos exclusivamente por pessoas pertencentes à sociedade científica, em particular. Participar como especialista na elaboração das Diretrizes é considerado para ser um grande reconhecimento profissional e a posição que ocupam como o signatário, estabelece um ranking de prestígio que dá visibilidade e torna possível antecipar a carreira de especialista específicas de cada especialidade médica. O número de autores que aparecem como signatários desses documentos, por vezes superior a 100 (por exemplo, 118 signatários das Orientações europeias no miocárdio-revascularização no ano de 2014). Milhares de profissionais, como co-autores dos guias, partilhar um jogo de poder dentro da Sociedade Científica devido à existência de um amplo portfólio de diretrizes e guias para melhorar, aperfeiçoar ou manipular a definição e gestão da doença. Dezenas de milhares de membros de uma mesma Sociedade, mais tarde, citado estes artigos. Isso cria uma rede de massa de auto-citações (auto-citação de rede), semelhante a um clã.

Oito dos 15 mais-artigos citados em ciência publicou, em 2016, são as orientações médicas, definições de doenças ou epidemiologia da doença (pesquisa no Scopus, de 11 de maio de 2018). Medicina Cardiovascular, e as suas poderosas sociedades profissionais (European Society of Cardiology, American Heart Association, American College of Cardiology), para a maior parte. Especialistas cardiovasculares representam quase a metade dos mais citados cientistas de Medicina Clínica, de acordo com Clarivate Analytics (Web of Science). A maioria (não todos) que as estrelas mais citado obter cotações enorme, graças à sua participação em guias, ensaios clínicos patrocinados pela indústria e comentários de especialistas não são sistemáticos.

imagem21-10-2018-18-10-49

O estrelato em medicina é um estado emergente de um produto da combinação de participação em Guias e ligações com a indústria farmacêutica (Ver Tabela). Os testes na indústria alimentar a líderes de opinião que, em seguida, solidificar o poder em suas clã por participar nas orientações que, por sua vez, servem à indústria.

imagem21-10-2018-18-10-50

As revistas de sociedade profissional também se beneficiam. Por exemplo, as Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia publicado no Jornal Europeu do Coração: as 20 mais-citados artigos da revista na última década, 19 são Guias e 1 é um artigo sobre a definição de infarto do miocárdio (Web of Science pesquisa, de 11 de maio de 2018). O fator de impacto de Jornal Europeu do Coração aumentou de 2,137, em 1997, para 20.212 em 2016 (o mais alto entre as revistas de cardiologia). Nos Estados unidos, de forma semelhante, a maioria dos artigos citados em Circulação são sobre a epidemiologia da doença, as definições de doença e Diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology. Nove dos 10 itens que mais contribuem para o fator de impacto, em 2016, no European Heart Journal e 8 dos 10 itens que mais contribuem para o fator de impacto de 2016 Circulação são diretrizes, definições de doenças ou estatísticas.

Portanto, as atividades de elaboração destas diretrizes são particularmente positivo para a promoção das carreiras de especialistas, a construção de hierarquias de reconhecível e sustentável de energia dentro do clã, o aumento do fator de impacto das revistas da especialidade, e o aumento da visibilidade e o uso subseqüente de produtos cujos fabricantes patrocinador Sociedades Científicas e as suas conferências e conferências, onde eles promovem maciçamente as drogas para os participantes. A questão é: o que é a melhoria do medicamento ou, simplesmente, homogeneizando tendenciosa, organizado, e a ignorância coletiva?

imagem21-10-2018-18-10-51

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII0140-6736(93)92244-N/fulltext?code=lancet-site

As diretrizes imparcial e bem conduzida pode ser útil (3). No entanto, a maioria das diretrizes publicadas têm uma ou mais bandeiras vermelhas ou torná-las abertamente não confiável ou deve ser lido com prevenções entre os potenciais usuários (4).

imagem21-10-2018-18-10-54

https://www.bmj.com/content/347/bmj.f5535

O repertório de bandeiras vermelhas inclui o patrocínio da Sociedade para o setor, os conflitos dos palestrantes especialistas, empilhamento (stacking), insuficiente envolvimento dos methodologists, a inadequada a participação de avaliadores externos e a não inclusão de pacientes e membros da comunidade não são médicos (4).

agem21-10-2018-18-10-55″ largura=”826″ height=”246″ />

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/183670

Muito da discussão até então concentrou-se na presença de conflitos financeiros entre os presidentes e os membros do painel (5,6).

imagem21-10-2018-18-10-57

http://data.care-statement.org/wp-content/uploads/2016/12/IOMGuidelines-2013-1.pdf

Após o Relatório do Instituto de Medicina, 2011 (5) diversas sociedades foram alcançados, em parte, para melhorar a composição dos painéis escolhido para desenvolver Guias e evitar conflitos financeiros e o financiamento direto da indústria influência sobre o desenvolvimento das orientações. Também começaram a incluir algumas methodologists. Nas atuais orientações, as Empresas relacionadas com doenças cardiovasculares têm tentado incluir o mais primário de cuidados médicos, mais enfermeiros e mais pacientes em seus painéis. No entanto, não está claro que tais representantes, pode exercer muita influência quando elas são integradas a uma maioria dominante dos especialistas.

imagem21-10-2018-18-10-57

http://annals.org/aim/fullarticle/745809/vexing-problem-guidelines-conflict-interest-potential-solution

Dar mais prioridade para o papel do metodologista com experiência em avaliação de provas e em bioestatística, para a exclusão de especialistas com conflitos de interesse (financeiro e não-financeiro)(7) ainda é raro nas especialidades médicas. Além disso, o empilhamento nos painéis de especialistas que têm as mesmas preferências (mesmo sem conflitos de interesse, econômico) é mais difícil de evitar (4)

Algumas sociedades profissionais são gigantes das finanças. Produtores em massa de guias e definições médicas da doença tendem a ser mais poderosas financeiramente e, novamente, não é o coração à cabeça. Por exemplo, o orçamento anual da Associação Americana do Coração para o exercício de 2016-2017 foi de 1.000 milhões de euros (912 milhões de dólares), 20% dos quais vieram da indústria (8). O financiamento maciço da indústria é comum. Por exemplo, 77% dos 60 milhões de euros de receita anual da Sociedade Europeia de Cardiologia vem da indústria (9). São feitos esforços para reduzir ao mínimo a influência do financiamento (7). No entanto, para garantir a objetividade é difícilcuando produtos fabricados pela indústria também estão em busca de grande parte da receita da especialidade.

imagem21-10-2018-18-10-59

La MBE secuestrada (Por John Ioannidis)

O que eu aconselharia uma Sociedade aos seus membros, para mudar de emprego, se a evidência mostra que as suas intervenções são um desperdício? (10,11)

imagem21-10-2018-18-10-00

Critérios de uso adequado e as medidas de desempenho pode ajudar a diminuir o custo e o número de procedimentos desnecessários. No entanto, estes critérios são normalmente estabelecidos por estas Sociedades profissionais. Uma visão de mundo muito específica, é uma grande desvantagem para o intelectual, para ser capaz de fazer recomendações sensatas. Normalmente, os especialistas não comparar seus produtos com os de outros prestadores de cuidados de saúde. No entanto, vários especialistas e Empresas competindo pelos mesmos recursos da saúde. Os defensores da medicina baseada em evidências têm reconhecido a necessidade de ser crítico com respeito às orientações; por exemplo, o Jornal da Associação Médica Americana Guias do Usuário e oferece recomendações a este respeito, desde 1995. No entanto, especialistas em medicina baseada em evidências e os profissionais pertencentes a Empresas tiveram um relacionamento mutuamente suspeitos. Classificação das Recomendações da Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRAU) (http://www.gradeworkinggroup.org e http://www.gradeworkinggroup.org/#pub), uma iniciativa importante para avaliar a evidência científica, tem procurado melhorar as normas de elaboração das orientações e para assegurar a objectividade e a solidez da metodologia. No entanto, a maioria das sociedades profissionais de cardiologia optou por não tomar as recomendações GRAU; outros, como aqueles publicados no Peito ou no Canadian Cardiovascular Society não fez.

No desenvolvimento das diretrizes também devem levar em conta o contexto sócio-político. Consoante os países, as diretrizes confiar no governo ou sociedades profissionais. No reino Unido, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) está autorizada pelo governo a considerar a eficácia e o custo-efetividade dos medicamentos e tecnologias. Por contraste, nos Estados unidos, o US preventive Services Task Force é convocada pela Agência para a Investigação em Saúde e Qualidade, mas a maioria dos Guias são produzidos por Sociedades profissionais, que tendem a prestar menos atenção para a contenção de custos. Com os custos de saúde em ascensão, as diretrizes, sem a consciência de que os custos têm pouco significado.

Uma abordagem alternativa para a situação atual seria a de evitar que os especialistas assumem a maior parte da responsabilidade no desenvolvimento das diretrizes que se relacionam com seus próprios campos. Mais definitiva de realização dessa abordagem seria a de proibir sociedades profissionais, especializados para intervir no desenvolvimento dos Guias. Este é, no entanto, impossível impor. Uma solução mais realista seria, para a sociedade profissional, a abster-se, especificamente, para escrever suas próprias diretrizes. Em vez de ter uma maioria ou exclusivamente com especialistas para escrever as orientações e, apenas ocasionalmente, com os não-especialistas que atuam como consultores, orientações, poderá ser elaborada pelo methodologists e paciente peritos que atuaram como consultores e foram convidados a fazer comentários.

imagem21-10-2018-18-10-01

https://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(14)00211-X/pdf

Esta abordagem também tem sido proposto para revisões sistemáticas e meta-análises que sintetizar as evidências são incorporados ao desenvolvimento das diretrizes (12)

Outra possibilidade seria a de recrutar também para a equipe de redatores para médicos especialistas que não estão relacionados com o tópico. A participação de pessoas de fora da organização (por exemplo, médicos de família nos guias de cardiologia) pode ser refrescante. Essas pessoas podem ter uma grande experiência clínica, mas não tem nenhuma razão de ser tendenciosa a favor da especialidade práticas em discussão. Pode considerar-se comparativamente o que está sendo proposto, com que provas tem e qual o custo. Desprovida de interesses pessoais, eles podem comparar as classificações para determinar se isso faz sentido e o que são os típicos dilemas (trade-offs) das provas usadas pelo especialidades. Por exemplo, enquanto especialistas em específico podem estar dispostos a apoiar um programa baseado em drogas ou tecnologias, mas muito caro, médicos de clínica geral são capazes de ver que esta intervenção é absurdamente caro. Especialistas externos pode melhorar a calibração das recomendações. É possível que os especialistas no campo não são calibrados, o que é dizer, todas as suas recomendações podem ser mais fortes ou apresentação de propostas para um uso mais amplo do que um não-especialista, poderia propor. O que pode parecer ser de importância crucial para um especialista de campo, pode ser irrelevante para um avaliador externo, menos pessoalmente envolvido.

Os especialistas externos pode também ser instruído, de antemão, que refletem o seguinte equilíbrio: qualquer adicional para o orçamento necessário para fazer um uso mais agressivo do que o sservices e intervenções em que especialidade teria de ser deduzidos os recursos destinados a hora actual para essa especialidade. Este exercício mental é realista, porque o total de recursos disponíveis para os cuidados de saúde são finitos. Methodologists, os pacientes e os especialsitas de diferentes campos adicione a melhor metodologia, mais rigor e de justiça para com as equipas encarregues de elaborar as diretrizes.

As sociedades profissionais devem considerar a possibilidade de separar os especialistas e o desenvolvimento de diretrizes e definições de doença e ouvir o que eles pensam partes interessadas mais imparcial a respeito de suas práticas. Sociedades profissionais ainda seria capaz de financiar esses projetos, mesmo se eles não foram autores de seus próprios especialistas.

Bibliografia

1. Moynihan RN, Cooke GP, Doust JA, Bero L, S Hill, Glasziou PP. A expansão da doença definições de diretrizes e painel de peritos laços para a indústria: um estudo transversal de condições comuns nos Estados Unidos. PLoS Med. De 2013;10:e1001500. doi: 10.1371/diário.pmed.1001500

2. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath eu, Nagpal S, Saini V, Srivastava D, Chalmers K, Korenstein D. Evidências para o uso excessivo de serviços médicos em todo o mundo. Lancet. 2017;390:156-168. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32585-5

3. Grimshaw JM, Russell. Efeito de diretrizes clínicas na prática médica: revisão sistemática de avaliações rigorosas. Lancet. 1993;342:1317-1322. doi: 10.1016/0140-6736(93)92244-N

4. Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP; Orientação do Painel de Revisão de Grupo de Trabalho. Assegurar a integridade das diretrizes de prática clínica: uma ferramenta para a proteção de pacientes. BMJ. 2013;347:f5535. doi: 10.1136/bmj.f5535

5. Instituto de Medicina. Diretrizes De Prática Clínica Em Que Podemos Confiar. Washington, DC; 2011. http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/ Clínico-Prática-Orientações de Nós-Pode-Confiança.aspx. Acessado Em 2 De Outubro De 2018.

6. Rothman DJ, o Mcdonald’WJ, Berkowitz CD, Chimonas SC, DeAngelis CD, Hale RW, Nissen SE, Osborn JE, Scully JH Jr, Thomson GE, Wofsy D. Profissionais, associações médicas e de suas relações com a indústria: uma proposta para controlar os conflitos de interesse. JAMA. 2009;301:1367-1372. doi: 10.1001/jama.2009.407

7. Guyatt G, Akl EA, Hirsh J, Kearon, C, Crowther M, Gutterman D, Lewis SZ, Nathanson eu, Jaeschke R, Ele H. O irritante problema de diretrizes e conflito de interesses: uma solução potencial. Ann Intern Med. 2010;152:738-741. doi: 10.7326/0003-4819-152-11-201006010-00254

8. A Associação Americana Do Coração. https://www.heart.org/-/media/files/aboutus/legal-pages/fiscal-20162017-pharma-device-insurance-corporatefunding-ucm_498589.pdf?la=en&hash=72DAE388B125A383F7BB27EE 65349F597EA38B06. Acessado Em 2 De Outubro De 2018.

9. A Sociedade europeia de Cardiologia. Relatório Anual De 2017. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/About%20the%20ESC/Annual-Reports/ESCAnnual-Report-2017.pdf. Acedido Em 23 De Agosto De 2018.

10. Ioannidis JP. Medicina baseada em evidências foi sequestrado: relatório para David Sackett. J Clin Epidemiol. 2016;73:82-86. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.02.012

11. Grady D, Redberg RF. Menos é mais: como menos cuidados de saúde pode resultar em melhor estado de saúde. Arch Intern Med. 2010;170:749-750. doi: 10.1001/archinternmed.2010.90

12. Viswanathan M, Carey TS, Belinson SE, Berliner E, Chang SM, Graham E, a Pretexto JM, Ip S, Maglione MA, McCrory DC, McPheeters M, Newberry SJ, Sista P, Branco CM. Uma proposta de abordagem pode ajudar a revisões sistemáticas reter conhecimentos necessários, minimizando o viés de não-financeiras de conflitos de interesse. J Clin Epidemiol. De 2014;67:1229-1238. doi: 10.1016/j.jclinepi.De 2014.02.023

 

Comments are closed.