Eu, tomar o pulso pode ser perigoso para a saúde! – nogracias.eunogracias.ue

TRIAGEM PARA a FIBRILAÇÃO ATRIAL: EXEMPLO DE SOBRECRIBADO (OVERSCREENING) Por Sebastian Vignoli Carradori

imagem15-03-2018-18-03-12

O autor mostra que, contrariamente à decisão do Grupo de prevenção cardiovascular da PAPPS (Programa de Atividades de prevenção e Promoção da Saúde da SEMFYC) para incluir a recomendação para realizar a triagem para oportunistas fibrilação atrial em pacientes com mais de 65 anos, tomando o pulso.

Em sua opinião, faltam evidências científicas é forte para fazer essa recomendação. Mais diagnósticos de fibrilação atrial significa apenas mais tratamentos diluentes de sangue potencialmente perigosas, sem que haja dados que anticoagular para assintomática pessoas com fibrilação atrial para diminuir a morbidade ou a mortalidade relacionada.

É uma coincidência que em plena explosão promocionais anticoagulantes de ação direta, um grupo de especialistas recomendam uma intervenção que irá aumentar a prevalência da doença para a qual você indica?

O autor chama para a máxima precaução para qualquer intervenção que é realizada com assintomáticos pessoas: “em atenção Primária de que nós temos para dar um exemplo de prudência, elevando o limiar em que para implementar uma intervenção em uma população saudável/assintomáticos”

O grupo de prevenção cardiovascular PAPPS deve reconsiderar a sua, até prova em contrário, potencialmente prejudiciais recomendação.

Introdução

Muitos meses atrás, que os profissionais de saúde dos Cuidados Primários da Catalunha pode ser visto na folha de monitoramento das principais variáveis de um item que antes não era: “a Taxa de coração”. Este novo item está aqui para fazer um rastreio oportunista fibrilação por frequência cardíaca em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade que consultam por qualquer outro motivo. Que é, ele é um teste de triagem, pelo exame físico. Sua origem são as Recomendações Preventivas para as doenças Cardiovasculares do PAPPS 2016(1).

imagem15-03-2018-18-03-13

Neles, apesar de reconhecer que a qualidade da evidência não é muito bom, é recomendável que para o rastreio oportunista fibrilação atrial (FA) tomando o pulso das pessoas de 65 anos ou mais que frequentam a consulta.

O problema com os testes de triagem em medicina

Os novos testes de diagnóstico e de rastreio necessidade de demonstrar a mesma intervenções: dados positivos sobre o resultado de medidas de disco rígido. Nós não altere de um teste de diagnóstico/triagem, por outro, para melhorar a sensibilidade e especificidade do método acima. O propósito supremo de a mudança tem que ser para prolongar a vida e/ou prevenir a doença.

Por que iríamos mudar um teste de triagem ou um teste de diagnóstico para o outro, mais novo, se não obter melhores resultados clínicos? O que é que isso interessa para melhorar a sensibilidade e/ou especificidade, se ele não levar a melhora clínica? E para ser claro, melhorar a sensibilidade e/ou especificidade, não implica automaticamente melhores resultados clínicos. Que você tem que provar isso em um julgamento.

No caso da FA, a análise não teria para mostrar apenas que encontrou mais de arritmias. Que vai acontecer com certeza: com a projecção encontramos sempre “mais”. A pergunta que você deve responder é: se alterar o método atual (avaliar a frequência cardíaca quando ele produz sintomas), ao paciente (avaliar o ritmo cardíaco em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade que vem para a clínica por um motivo não relacionado), podemos prevenir a doença? (aka menor morbidade), podemos prolongar a vida? (aka menor mortalidade total).

Essas são as perguntas que você deve responder. Se essas perguntas não têm resposta porque não existem estudos que responder, não fazer a triagem. A detecção é feita em pessoas sem sintomas na relação com o transtorno do que o projectado. Se selecionados, para iniciar um tratamento preventivo, e não se sabe se o tratamento, neste contexto, é benéfico, e na mudança sim, nós sabemos os riscos, a coisa é clara: não há nenhuma tela.

imagem15-03-2018-18-03-13

http://annals.org/aim/article-abstract/735042/meta-analysis-antithrombotic-therapy-prevent-stroke-patients-who-have-nonvalvular?volume=146&issue=12&page=857

Muito@s-me dizer-lhe que o benefício do tratamento anticoagulante na fibrilação atrial é bastante clara(2): redução de 64% RR de acidente vascular cerebral (2’7% de AR), e 26% da mortalidade total (1’6% RA). E é verdade. Mas é o benefício do tratamento da FA detectado quando causa sintomas. Não por uma triagem. E não é o mesmo, como que não é o mesmo que o diagnóstico de um câncer de triagem de que, quando se produz sintomas.

Eu sei que isso pode parecer contraditório. Como não vai ser benéfico para detectar maior número de FAs em silêncio? Assim, podemos estabelecer o tratamento preventivo, e de prevenção da doença e que prolongam vidas. Pode ser verdade e plausível, mas os benefícios da triagem, como acontece com qualquer intervenção, não tem que assumir, tem que ser demonstrado. E os benefícios do tratamento da FA detectado quando os sintomas não podem ser extrapolados para AF detectados através de triagem. Neste último caso, estamos detectando provavelmente muitos casos assintomáticos para o ameno, com algumas recorrências e de curta duração, e é pago aos muitos diagnósticos em excesso e subsequente tratamento excessivo

Que tipo de estudo seria necessário para mostrar que a triagem para a fibrilação atrial é benéfico?

Se vamos recomendar a triagem (oportunistas ou sistemática), em pessoas com mais de 65 anos de idade, o estudo que seria necessário é o seguinte:

imagem15-03-2018-18-03-14

Seria necessário um estudo clínico, com uma população de 65 anos ou mais de idade, saudáveis ou com doenças cardiovasculares, e para comparar os 3 grupos, a prática usual contra 2 tipos de triagem e siga para a 3 grupos ao longo dos anos, comparando-se, no 3, a incidência de acidente vascular cerebral e mortalidade. Para medir a muitos diagnósticos em excesso teria que parar de rastreio depois de um certo ponto no estudo e continuar a acompanhar todos os grupos por mais alguns anos (idealmente até a morte).

imagem15-03-2018-18-03-15

http://www.bmj.com/content/335/7616/383

Estes estudos não existe. O único estudo que se aproxima é de um estudo clínico publicado no British Medical Journal em 2007(3). O design é semelhante, mas a principal medida de resultado não é a doença e a morte, mas o de novos casos de fibrilação atrial. E, como era de se esperar, a triagem aumenta detectados casos de FA.

imagem15-03-2018-18-03-16

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009586.pub3/abstract

Uma revisão de 2016 Cochrane(4) sobre a eficácia da proteção do FA só encontrou o referido estudo. A triagem é oportunista é mais custo-efetiva do que a sistemática e encontrar um número semelhante de casos novos de AF.

ss=”aligncenter size-full wp-image-275″ src=”http://revistapanoramahospitalar.com.br/wp-content/uploads/2018/03/imagem15-03-2018-18-03-16-1.png” alt=”imagem15-03-2018-18-03-16″ largura=”811″ height=”197″ />

As conclusões dos autores convidar você para ser cauteloso, dizendo que não é para ter cuidado com extrapolar os resultados para outras populações, e que mais estudos são necessários para estabelecer o efeito de triagem sobre o risco de acidente vascular cerebral, comparando a população crivadas e não crivadas.

Os especialistas da PAPPS não penso assim, e determinou que é suficiente com esse nível de evidência para recomendar a triagem é oportunista. Eu não concordo. A triagem é realizada em população assintomática. Você tem que ser muito claro o que os seus benefícios são. E nesse caso, só para encontrar mais FA, são desconhecidos.

Eu reconheço que decidir qual é o nível de evidência suficiente para implantar uma intervenção é bastante subjetivo, mas eu acho que em Cuidados Primários temos que dar um exemplo de prudência, elevando o limiar em que para implementar uma intervenção em uma população saudável/assintomáticas. Nós não podemos continuar a ser um filtro na implementação de intervenções sem estudos, cujos benefícios são extrapolados para outras intervenções ou outras amostras ou da população, ou estudos com substituída variáveis ou parcial.

Conclusão

1) triagem oportunistas fibrilação atrial em Cuidados Primários de visitas não deve ser implementado.

2) Não temos a devida estudos para avaliar a sua eficácia no resultado de medidas de disco rígido (doença, morte). Apenas sabemos que, se cribamos, vamos encontrar mais fibrillations.

3) Os benefícios da triagem é extrapolada a partir do que fica tratar a fibrilação atrial sintomática. Mas a população não é exatamente o mesmo e, possivelmente, a FA é diagnosticada por meio de triagem de incluir os casos mais leves (menos recorrências, menor duração).

Há uma tela para a fibrilação atrial nas consultas de primário?

Para baixo, para não ter a devida estudos, não, obrigado.

 

REFERÊNCIAS

  • Maiques Galán, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Alvarez F, et al. Recomendações preventivas sistema circulatório. PAPPS de 2016. Cuidados Primários. Elsevier; 2016 Jun;48:4-26.
  • Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-análise: terapia antitrombótica para prevenir o acidente vascular cerebral em pacientes que têm nonvalvular fibrilação atrial. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
  • Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Titular R, et al. Triagem versus prática de rotina na detecção de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais: cluster ensaio controlado aleatório. BMJ. British Medical Journal Grupo Editorial; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  • Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Sistemática de triagem para a detecção de fibrilação atrial. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
  •  

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    REFERÊNCIAS

  • Maiques Galán, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Alvarez F, et al. Recomendações preventivas sistema circulatório. PAPPS de 2016. Cuidados Primários. Elsevier; 2016 Jun;48:4-26.
  • Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-análise: terapia antitrombótica para prevenir o acidente vascular cerebral em pacientes que têm nonvalvular fibrilação atrial. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
  • Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Titular R, et al. Triagem versus prática de rotina na detecção de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais: cluster ensaio controlado aleatório. BMJ. British Medical Journal Grupo Editorial; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  • Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Sistemática de triagem para a detecção de fibrilação atrial. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
  •  

     

    Comments are closed.