O entendimento da complexidade para melhorar os cuidados clínicos e as organizações de saúde. Por Jeffrey Braithwaite – nogracias.eunogracias.ue

https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2014

O presidente da Sociedade Internacional de Qualidade em Cuidados de Saúde se propõe a compreender que as organizações de saúde são sistemas complexos, em que a lógica linear de causa e efeito não funciona, o que estabelece uma incerteza irredutível que tem de ser enfrentado, quando pensamos em intervenções de melhoria, com humildade, epistémica, a partir da experiência empírica e local de identificação e reforço das condições que facilitam a dinâmica emergente de positivo, mesmo que não tenham sido procurado deliberadamente. Menos a Medicina Baseada em Evidências e Medicina Baseada em Evidências

Texto (Acesso Aberto e sob uma licença Creative Commons)

Toda a conferência sobre como melhorar o atendimento da saúde e do desempenho das organizações parece estar congelada no tempo. Apenas 50-60% dos cuidados de saúde têm um grau de evidência de nível 1 ou nível conta com orientações amplamente apoiado (1-5); cerca de um terço da medicina é desperdiçado porque não produzir efeitos mensuráveis (6-9); a taxa de eventos adversos nos serviços de saúde, de 1 de cada 10 doentes é mantido inalterada nos últimos 25 anos (10-13)

Para lidar com esta estagnação, é difícil como Podemos abordar as intervenções para a melhoria de qualidade de uma forma diferente e mais eficaz? Para saber se isso é possível, primeiro precisamos entender o porquê de progresso em tão difícil de alcançar; em seguida, identificar as características das iniciativas de melhoria que foram bem-sucedidas.

Por que a mudança é tão difícil

O desafio global reside na natureza dos sistemas de saúde. A saúde é um sistema complexo adaptativo, o que significa que o seu desempenho e a mudança de comportamento ao longo do tempo. Os sistemas de saúde não pode ser entendida plenamente apenas por saber seus componentes individuais. Existe um sistema mais complexo: nem o banco, nem a educação, nem o industrial ou militar. Nenhuma outra indústria ou setor tem um intervalo equivalente a intrincada modelos de financiamento, de várias partes móveis, por isso muitos clientes com tantas necessidades diferentes, e uma variedade de opções de intervenção para cada pessoa. A apresentação do paciente é incerto e muitos processos clínicos precisam ser individualizados. Além disso, os cuidados de saúde tem muitas partes interessadas, com diferentes funções e interesses; os regulamentos são desiguais, alguns estritamente controle de alguns problemas e outros são pouco tocadas. As várias combinações de atendimento, atividades, eventos, interações e resultados são, para todos os intentos e propósitos, o infinito.

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Devido a estas características, quando os profissionais buscam melhorar seu desempenho ou organização, os resultados não são facilmente obtidas; os sistemas complexos não reagem da maneira previsível; na verdade, respondem de forma diferente aos mesmos estímulos. Na linguagem da ciência da complexidade, isto é chamado de nexo de causalidade “não-linear”. Devido ao grande número de variáveis e a imprevisibilidade das interações, é muito difícil para impor a ordem. E dizem que nem a saúde, nem o sistema são “não-determinística” significa que o futuro não pode ser adivinhada por extrapolação do passado. Os sistemas de saúde são, ao mesmo tempo, os fractais e a auto-semelhante e, muitas vezes, pode parecer em sua cultura organizacional, mas em lugares diferentes e em diferentes pontos no tempo.

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https://www.bmj.com/content/342/bmj.d3693

Como, então, é possível que, em um sistema tão complexo e aparentemente dinâmico como o sistema de saúde é geralmente estável e é tão difícil mudar comportamentos e culturas? A razão é que a soma total de negociação, compensação e atitudes dos interessados, puxa fortemente para a inércia (14, 15). Nenhuma pessoa ou grupo tem o “erro”; mas em um sistema complexo, claramente, não é só porque alguém tem uma boa ideia e, em seguida, fazer uma intervenção ordenada e lógica. Estudos concluíram melhoria, por exemplo, na Carolina do Norte (16) ou o serviço nacional de saúde (17) são bons exemplos. Em vez disso, o sistema altera com o tempo e no seu próprio ritmo ((idiossincrática e localmente)(18)

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Isso levanta a questão: em Que circunstâncias pode precipitar mudanças nos sistemas de saúde complexos? Que circunstâncias podem impedir o progresso? Na Tabela 1 é apresentado um resumo de algumas iniciativas selecionadas. O “atratores para a mudança” deve ser capaz de habilitar ou criar modificações suficiente para que o sistema a ser “empurrado” antes de que é definido para o novo estado estacionário. O “repulsors de mudanças” são o status quo e a rejeição da alteração.

Uma mensagem-chave dos exemplos da tabela 1 é que a alteração foi aceite melhor quando as pessoas estão envolvidas nas decisões e atividades que afetam; e são mais resistentes quando a mudança é imposta por outros. As mudanças políticas necessárias nunca vai ter o mesmo peso que as mudanças impulsionadas a partir da clínica.

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Sistemas de Hardware e software

A maioria do que tem sido escrito sobre iniciativas para produzir alterações nos sistemas de saúde de todo o mundo pressupõe dois caminhos família. Uma delas é alterar o “hardware” do sistema por uma reestruturação do organograma, atualizar a infra-estrutura ou a modelos financeiros de incentivos e objectivos (caixa 2). O serviço nacional de saúde e outros sistemas têm investido fortemente em tais esforços. Mas os ganhos foram modestos e em que medida tais mudanças contribuíram para um melhor cuidado com o paciente, não são claras.

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A outra abordagem, com poucos resultados, é mudar o “software” do sistema, abordando a cultura de prática clínica (e a qualidade da liderança oferecidos pelos gestores e formuladores de políticas) e o uso de metodologias de melhoria (caixa 3).

Mudar a nossa mentalidade colectiva

Em vez de usar a metáfora de hardware e software, devemos mudar o nosso pensamento. Precisamos reconhecer a existência de três problemas.

Em primeiro lugar, implementar e garantir a aceitação de novas soluções é difícil, mesmo quando eles são apoiados por provas de nível 1 ou outro recurso suficientemente persuasivo; este é o chamado problema de aceitação.

Em segundo lugar, para disseminar o conhecimento sobre os benefícios de uma intervenção em todo o sistema é difícil; esse é o problema de divulgação.

Em terceiro lugar, mesmo se é um novo modelo de assistência, tecnologia ou prática estende-se com sucesso, sua vida útil será curta; esse é o problema da sustentabilidade. A taxa na qual eles estão criando novas ideias e descartar os acima, é muito acelerando, particularmente nos últimos 20 anos.

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https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1468-0009.2010.00608.x

Assim, paradoxalmente, apesar de que nada dura, a genuína transformação melhoria continua excessivamente indescritível. A adição de dificuldade do desafio, assim como , o conhecimento (mesmo que a evidência de nível 1) é sempre distribuído de forma desigual, é mal compreendido e está recorrida (38)

Aceitar esta realidade eus desconfortável para aqueles que promovem a melhoria. Os “agentes de mudança”, tendem a preferir o otimismo, ou até mesmo a ilusão de que suas novas políticas ou iniciativas serão amplamente adotado (14) Este viés tem sido descrito como “funciona” como nós pensamos” (“o trabalho-como-imaginado”) quando afeta legisladores e gestores, e como “trabalho como feito” (“como”), quando afecta a primeira linha de médicos (39). Formuladores de políticas e gestores tentar instigar a mudança remotamente; os médicos a tentar oferecer o melhor atendimento localmente. Isso leva ou antagonismo ou, simplesmente, para a mútua ignorância.

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http://resilienthealthcare.net/onewebmedia/Braithwaite,%20Wears,%20Hollnagel%20Turning%20patient%20safety%20on%20its%20head%20IJQHC%202015.pdf

Compreender a emergência e a capacidade de resistência

Como podemos avançar? Qualquer solução que escolher deve reflectir a complexidade do sistema e o respeito a sua capacidade de resiliência(40). Temos de mudar a nossa abordagem para a compreensão de sistemas de saúde e suas complexidades (41,42)

É uma maneira de romper com o padrão de organizações de cuidados de saúde de que está a tentar aprimoramento de sistemas de cima para baixo. Sistemas adaptativos complexos têm múltiplos agentes que interagem com diferentes graus de critério, de rejeitar, ignorar, modificar ou adotar seletivamente os mandatos para baixo. Os médicos se comportam e como eles pensam que deveria, a aprendizagem e permitindo-se a ser a influência de uma rede peer-to-peer, em vez de responder às solicitações dos gestores ou políticos. Os médicos que trabalham na linha de frente de sistemas adaptativos complexos para aceitar novas ideias quando elas são baseadas em sua própria lógica, não de que aqueles que estão no topo da hierarquia. O sistema de saúde é dominado mais por culturas organizacionais de local, de modo a que o ministro da saúde ou por um gestor de dizer.

A mudança, quando ocorre, é sempre pop-up. Isso significa que, quando as características do sistema e os comportamentos aparecem inesperadamente, é devido às interações de entidades mais pequenas ou simples; portanto, os comportamentos das equipes são sempre únicos e surgir a partir de interações individuais.

Os da primeira linha de cuidados (médicos, funcionários, pacientes) gerenciar as mudanças de sua pequena parte do sistema, adaptando-se às suas circunstâncias locais e para responder aos seus próprios interesses, ao invés de incluir as orientações dos superiores. Portanto, os sistemas de saúde são naturalmente resistentes; sempre acabam abafando as alterações, aqueles que trabalham na rua, não vejo sentido.

Estamos passando para uma apreciação para a sutil mudança?

Assim, existem seis princípios em que uma nova abordagem para a mudança poderia ser construído.

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https://www.bmj.com/content/360/bmj.k456

Em primeiro lugar, devemos prestar muito mais atenção como executar a assistência de primeira linha. Os burocratas e gestores, entre outros, não vai melhorar o sistema, ou tornar os pacientes mais seguro, através da publicação de mais políticas para regular de forma mais ativa, a introdução de mais desajeitado, sistemas de informação ou incentivar financeiramente para os profissionais (43)

Segundo, qualquer melhoria significativa é local, será focado nas redes naturais de médicos e pacientes (44). Ajustes de um tamanho cabe tudo, representada pela padronização e o genérico de estratégias, muitas vezes não conseguem. Temos de incentivar idéias a partir de muitas fontes; os processos de tratamento e os resultados irão variar, vamos fazer o que fazemos.

Em terceiro lugar, temos de reconhecer que os profissionais que fazem um trabalho diário complexo para fazer as coisas direito a muito mais do que o mau. Nós normalmente fixada em 10% de eventos adversos, enquanto podemos ignorar que a maior parte da atenção tem nenhum associado danos (40). A compreensão de erros é essencial, uma vez que estamos a tentar parar de práticas obsoleto, ineficaz ou excessiva. Mas, se somos capazes de também apreciar a forma como eles lidam com situações profissionais dinâmicos, em constante adaptação e obtendo ótimos resultados, então podemos começar a identificar os fatores e condições que sustentam que o sucesso.

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Isso leva a uma quarta e ponto relacionado. Um livro recente (45), que analisa os progressos nas organizações de saúde dos países pobres, médios e ricos, mostra-nos que o sucesso de cada sistema é obtida de diferentes maneiras. Estes sucessos vão desde a doação de órgãos e transplante de órgãos, em Espanha, sistemas de alerta para pacientes com deficiência na Austrália e Qatar; a implementação de padrões mínimos no Afeganistão, as melhorias na tecnologia da informação em Taiwan, ou de intervenções de base comunitária que melhorar a saúde no Ruanda. Estes aparentemente díspares existem quatro fatores em comum: eles começam com iniciativas em pequena escala, converter dados e informações em inteligência e transmiti-lo para os tomadores de decisão apropriada; lembre-se que o modelo do “herói solitário” não funciona e é a parceria que é o esteio de todas as alterações; e sempre colocar o paciente no centro de qualquer medida de reforma (46). Tais ideias inspiradoras refletir o pensamento complexo e não depende necessariamente a lógica reducionista de causa-e-efeito.

Em quinto lugar, nós poderia ser mais humildes em nossas aspirações. Descartar o mito do progresso é inevitável, devemos reconhecer que em grande escala as intervenções podem, por vezes, ter pouco ou nenhum efeito, e que pequenas iniciativas podem, por vezes, produzir resultados inesperados (47). Temos de reconhecer a nós mesmos que não podemos saber se nossos esforços irão obter resultados.

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Em sexto lugar, e mais importante, devemos adotar um novo modelo mental que assume a complexidade dos sistemas de cuidados de saúde e de compreender que a mudança é sempre imprevisível, ela deve ser conquistada com muito trabalho, leva tempo, muitas vezes é um caminho tortuoso e sempre tem de se adaptar às configurações. A tabela 1 mostra 20 maneiras para explorar esses princípios. Essas habilidades e conhecimentos de que necessitam para a prática, mas pode ser usado por qualquer pessoa, incluindo os pacientes. Para facilitar a implementação, foram separados em abordagens de complexidade para os formuladores de políticas, gestores e melhoria de equipamentos médicos e de primeira linha.

Conclusão

Precisamos converter de cuidados de saúde em um sistema de aprendizagem, com os participantes em sintonia com as características do sistema, com um forte feedback e produção de loops para tentar gerar impulso para a mudança. Se vamos construir uma perspectiva compartilhada e desenhar novos paradigmas de pensamento, talvez possamos ir além dos sistemas de congelados ação que ainda hoje dominam. Uma última nota de cautela para os defensores das estratégias de melhoria do mais popular: é hora de parar de engrossar o livro de regras, para reorganizar o organograma e apresentar indicadores-chave de desempenho. É hora de fazer algo mais sofisticado

Jeffrey Braithwaite é professor da Macquarie University, Austrália. Instituto de Saúde da Inovação. O presidente-eleito da Sociedade Internacional de Qualidade em Saúde

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