O falso problema de conflitos de interesse em biomedicina: uma conversa com o radical iluminação de Marina Garcés. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

Boletín XIII

O medicamento tem uma longa tradição de compromisso com a saúde dos pacientes e das populações. Uma grande parte do seu prestígio social ao longo de séculos tem sido devido a sua capacidade e honestidade de se envolver com um independentes de tomada de decisão, assegurando que os interesses dos doentes estavam a frente de qualquer outro pessoais ou privados. Enquanto é verdade que não podemos pensar que os profissionais de saúde têm se comportado, sem exceção modo altruísta em toda a história, nunca, até agora, tem o interesse lado tinha sido tão dominante e, portanto, nunca, até agora, a confiança social na área da medicina e de seu papel como instituição pública tinha sido colocada em risco com tal intensidade.

imagem25-07-2018-18-07-51

O Instituto de Medicina norte-americano definido conflito de interesses “, nessas circunstâncias, que cria um risco de que os procedimentos ou ações como profissionais na relação com o seu principal interesse pode ser indevidamente influenciado por um interesse secundário” (1). O principal interesse da medicação, seus propósitos, e, por conseguinte, o dever profissional, foram definidos também pelo trabalho colaborativo de se apresse a praticar Centro: a prevenção de doenças e acidentes, e a promoção e manutenção da saúde; o alívio da dor e do sofrimento; o cuidado e a cura dos enfermos e o cuidado daqueles que não pode ser curada; para evitar a morte prematura e garantir um final de paz (2). Para estes fins, o indivíduo teria para adicionar outro sociais como “promover a justiça e a equidade, reduzindo as desigualdades em saúde” (3); e um é epistémica: “para colaborar na geração e disseminação de maior conhecimento”. Por sua parte, os interesses do lado dos médicos são muito variáveis, e são legítimos na maioria: a partir de avançar na carreira profissional ou acadêmico para ganhar mais dinheiro ou para defender as próprias convicções morais ou ideológicos (4) .

Assim, a existência de interesse lado econômico é inevitável, e como tem sido reconhecido pela ética médica clássica de séculos atrás. Mas o problema atual, na minha opinião, é claramente o campo profissional, não apenas por causa de sua esmagadora prevalência, a sua comprovada capacidade de distorcer as decisões dos médicos ou a perturbar a recusa dos profissionais a aceitar os seus efeitos, mas também por causa do fracasso de iniciativas postas em prática para limitar as suas consequências parece estar apontando para uma muito mais profunda do problema que tínhamos assumido (5).

imagem25-07-2018-18-07-51

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198010233031703

O “profissional” do conflito de interesse

O primeiro a assinalar a presença e a intensidade dos interesses económicos em biomedicina foi Arnold Relman, editor de um dos mais prestigiados do mundo, as revistas, o New England Journal of Medicine (NEJM) em seu clássico artigo “O Novo Médico-Industrial” (6).

Na abordagem Relman que nos referimos como o “profissional”, por diversas razões. A primeira é que ele descarta as empresas farmacêuticas ou de tecnologia pertencem ao chamado “complexo médico-industrial”:

“Eu não estou me referindo às empresas que fabricam produtos farmacêuticos ou de equipamentos e suprimentos médicos. Tais empresas, por vezes, têm sido descritos como parte de um “complexo médico-industrial”, mas eu não vejo nada de particularmente preocupante sobre eles. Foram em torno de um longo tempo, e ninguém o questionou seriamente a sua utilidade social. Além disso, em uma sociedade capitalista, não há práticas alternativas para a fabricação de medicina privada e de equipamentos médicos.”

O profissional de abordagem dos conflitos de interesse, portanto, pressupõe a neutralidade da tecnologia e do conhecimento científico que está por trás de seu desenvolvimento.

Relman se refere em seu artigo a influência das empresas com o lucro que já na década de 80, dominou a prestação de serviços de saúde em EE.UU em um processo chamado de “industrialização da saúde” e visa, em primeira instância, para expandir o mercado, vender mais:

“Em um competitivo mercado livre ideal, a empresa privada pode ser bom para a unidade de controle de custos e melhorar a qualidade de seus produtos, mas as empresas privadas, certamente, não atribuir seus próprios serviços ou restringir o uso do mesmo. Pelo contrário, o “mercado” de seus serviços; eles vendem muitas unidades, como o mercado pode suportar. Você pode ter a reduzir os seus preços para vender mais, mas o fato é que eles estão no negócio para aumentar suas vendas totais.”

Relman aponta o perigo de sobre-utilização de tecnologias, drogas ou serviços em um mercado onde os fabricantes de produtos e prestadores de serviços têm grandes incentivos econômicos para aumentar o consumo, e nenhum para diminuir. O culpado deste uso excessivo, para Relman, gostaria de ser o profissional de decisões e não a própria dinâmica da inovação tecnológica.

O mercado de saúde é diferente de outros mercados, porque os consumidores têm dificuldades para escolher quais os serviços que eles compram, ou a avaliação de sua qualidade ou de adequação e, portanto, eles precisam de um profissional especialista, um médico que aconselhou. De acordo com Relman, na EE.UU, na década de 80, mais de 70% dos médicos de consumo foi mediada por um profissional. O desequilíbrio informativo, inevitável, na medicina, entre o fornecedor (o médico) e o consumidor (paciente), é um risco que os profissionais acabam recomendando intervenções ou tomar decisões que vão em primeira instância em favor do mercado e não o paciente ou cidadão consulta por uma percepção da necessidade de cuidados de saúde. É por isso que é tão importante para evitar conflitos de interesse, para o autor:

“Se os médicos têm para representar os interesses de seus pacientes no novo médica mercado, não deve ter nenhum conflito de interesses económicos e, portanto, nenhuma associação pecuniária com o complexo médico-industrial… como você crescer a visibilidade e a importância do sector privado de cuidados de saúde, a confiança pública na profissão médica, vai depender da percepção que os cidadãos têm do médico como um curador, honesta e altruísta.”

O que propõe Relman para ser capaz de modular a capacidade de interesses econômicos para influenciar as decisões médicas? A sociedade pede que você confia no julgamento profissional:

“Parece-Me que a chave para o problema de uso excessivo está nas mãos da profissão médica. Com o consentimento de seus pacientes, os médicos que atuem em seu nome, de decidir quais os serviços que são necessários e que não é, agindo de fato como curadores. Portanto, o melhor tipo de regulação do mercado de cuidados com a saúde deve vir de tomar decisões fundamentadas dos médicos trabalhando no interesse de seus pacientes.”

Profissionais, Relman, pede-lhes para fortalecer o seu profissionalismo e para evitar a perda de confiança decorrentes das relações de negócio:

“Que confiança vai ser abalado por qualquer financeiros parceria entre a prática de médicos e o novo complexo médico-industrial. Parcerias com empresas financeiras, de suprimentos e de equipamentos, de produtos farmacêuticos e médicos também vai ser suspeitos e, portanto, deve ser reduzida. O que estou sugerindo é que a profissão de médico estaria em uma posição mais forte, e a sua voz teria mais autoridade moral com o público e o governo, se adotado o princípio de que a prática de médicos não é possível obter qualquer benefício financeiro para o mercado de saúde, mas apenas dos seus próprios serviços profissionais.”

height=”205″ />

Relman parecem estabelecer uma incompatibilidade entre o mercado e a prática da medicina, e refere-se a uma auto-regulação médica como um sistema de controle; além disso, no mesmo artigo, a necessidade de uma avaliação objetiva das tecnologias da saúde. Na tabela 1 podemos resumir as características da abordagem profissional para lidar com os conflitos de interesse.

O fracasso do “profissional” para controlar os efeitos dos conflitos de interesse

A abordagem profissional, como vemos, é ingênuo em termos epistémicos (pressupõe a neutralidade dos agentes económicos produtores de tecnologias) e irrealistas em termos antropológicos. Relman pretende que os médicos se tornam um tipo de Jedis capaz de fugir do mundo e o exercício de uma medicina que ignorar a poderosa influência de interesses econômicos que atuam no mercado de saúde; quase, aponta para a impossibilidade de suspeitar de uma prática privada da medicina ou de trabalhar para os outros, para as empresas com fins lucrativos, tais como empresas de seguros e prestadores privados de cuidados de saúde. Hoje, a mesma organizações públicas de gestão do uso de técnicas que são baseados em incentivos econômicos para melhorar a sua eficiência.

A abordagem profissional também aposta tudo para a auto-regulação e o bom senso, alude a uma confiança da sociedade nos mecanismos de medicina para se auto-regular-se e se baseia na avaliação de tecnologias como um procedimento técnico que permite a seleção daqueles custo-eficiente e, assim, evitar o seu uso excessivo. O texto do NEJM de Relman publicado em 1980. Depois de quase 40 anos de uma abordagem profissional que precisamos de equilíbrio.

imagem25-07-2018-18-07-52

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/191475

Os médicos não só ter evitado o contato com os agentes do mercado de saúde, mas tornaram-se parte integrante de um mercado, especialmente através de associações científicas transformado em empresas rentáveis capaz de monetizar os seus conhecimentos especializados (7). O próprio Relman, juntamente com o bioeticista Pellegrino, reconhecido em 1999, este documento contrário à ética médica das associações científicas (8):

“Hoje, a influência dominante em associações profissionais, de ordem económica, e a tensão entre auto-interesse e princípios éticos é maior do que nunca. Este conflito está a corroer os alicerces morais da medicina”

Se o nível institucional, os médicos têm, claramente, tornando-os agentes de mercado, a nível de cada manter os profissionais de relações comerciais com a indústria frequentes e intensos (9). Apesar das evidências de que a capacidade de distorcer suas decisões (o maior, mais caro e menos adaptados às recomendações)(10), a recusa do médico reconhecer a influência comercial é persistente (11).

imagem25-07-2018-18-07-53

Nível epistémico, a crença na neutralidade da ciência e da tecnologia biomédica, essenciais para o profissional de abordagem dos conflitos de interesse, tem muitas provas contra ele. Os interesses econômicos influenciam profundamente tanto a agenda de pesquisa, bem como em seus resultados, a tal ponto que considera-se que 85% dos recursos destinados para a pesquisa biomédica pode ser desperdiçado (12).

imagem25-07-2018-18-07-53

Este comércio de dependência de ciências biomédicas é nada incomum em qualquer outro campo de conhecimento, e, na verdade, as ciências que estão na base do medicamento, bem como de farmacologia ou de pesquisa clínica estão nos últimos lugares de credibilidade quando comparado com outras áreas científicas (13)

imagem25-07-2018-18-07-55

A crença na possibilidade de uma técnica de avaliação de novas tecnologias tem colidiu com limitações económicas (não há incentivo para a avaliação por empresas privadas e há uma falta de recursos públicos dedicados à mesma) e epistemológica (medicina, é improvável que ela seja capaz de determinar de modo absoluto, se é uma tecnologia que vale a pena ou não vale a pena, já que a eficácia é um conceito ambíguo ligada a fatores contextuais, tais como a aderência, a indicação, a existência ou não-existência de alternativas, a gravidade do paciente, etc) (14). Não parece que a racionalidade técnica é capaz de determinar o valor, a priori, de tecnologias, medicamentos ou intervenções médicas que têm mostrado eficácia mínima em contextos de investigação.

A possibilidade de auto-regulação também tem mostrado suas limitações em todos os aspectos, não só a investigação e difusão de conhecimento, mas também na possibilidade de que a própria indústria pode gerar credível mecanismos de auto-controle (15). A mesma transparência mostra suas limitações o país que mais sistematizada, organizada, Estados unidos (16)

imagem25-07-2018-18-07-55

Sin confianza no hay medicina: el daño oculto de los conflictos de interés

Para Giovanni Fava (17) (a), os conflitos de interesse já formam uma parte substancial tanto na produção, avaliação e de aplicação do conhecimento como da atividade laboral dos médicos; elas são um meio de racionalidade instrumental para obter os resultados desejados: aplicação de novas tecnologias, o uso de novos medicamentos e novas intervenções médicas com uma racionalidade eficientista.

Isto é, talvez, o problema não é tanto em meios de comunicação que são utilizados para a produção industrial de tecnologia biomédica (que hoje é ingênuo pensar que pode ocorrer sem a colaboração entre empresas, cientistas e profissionais de saúde), mas, no final, que é perseguido.

A mais problemática do profissional de abordagem dos conflitos de interesse, além de seu impacto zero, é que ela ignora completamente a reflexão sobre as implicações da tecnologia na medicina, quais são os seus determinantes e conseqüências, e como eu devem posicionar-se um profissional e a própria instituição. O problema é que conflitos de interesse pode ser um falso debate: a chamada para melhorar a sua gestão em termos de transparência ou prestação de contas das organizações, tais como NoGracias e muitos outros continuam a ser importantes, mas, para aceitar a existência de conflitos de interesse como legítimo e, portanto, ninguém defende sua disposição (algo, aliás, impossível).

O que podemos dizer é que, para o foco do debate sobre os conflitos de interesse além do que, não houve nada decisivo, até agora, está impedindo o medicamento para enfrentar o real problema: o ruído de fundo das tecnologias.

imagem25-07-2018-18-07-56

Ruído de fundo: a modernidade, a credulidade voluntária, e a perda da tarde

Marina Garcés, em sua obra “Novo radical do iluminismo” (18) consegue o reconhecimento da existência de um ruído de fundo aplicada à modernidade e que é muito portátil conceitualmente a um determinado medicamento. Assim, a medicina teria parado de responder para os valores do iluminismo. O autor aponta as diferenças entre o “projeto ilustrado radical”, cujo objetivo era a “luta contra a credulidade, a partir da confiança na natureza humana para ser emancipada e para se tornar o melhor de si” e a chamada “modernidade”, um produto de dominação a serviço do capitalismo e do mercado. ze-full wp-image-930″ src=”http://revistapanoramahospitalar.com.br/wp-content/uploads/2018/07/imagem25-07-2018-18-07-57.png” alt=”imagem25-07-2018-18-07-57″ largura=”932″ height=”710″ />No instável equilíbrio entre ilustração e da modernidade, na medicina, ganhou a batalha contra a modernidade. E o solucionismo tecnocientífico é o álibi de um saber que você perdeu a atribuição de nos tornarmos mais saudáveis e melhor como indivíduos e como sociedade.

Deve-se dizer que a vitória da modernidade sobre a IIustración, os profissionais de saúde têm uma grande responsabilidade para legitimar um medicamento com base no que Garcés chamado a “credulidade voluntária”. Os profissionais de hoje na medicina estão dispostos a acreditar em tudo o que lhes convém em cada momento. É uma forma de pós-verdade clínico que ele deixa para o profissional sem atributos; retira-lo de sua mediatory papel entre o conhecimento especializado, o objetivo da medicina e o progresso da sociedade. A medicina moderna tem se tornado o meio (a tecnologia) no final, pervertendo a muito objetivos da instituição.

O que é devido a que este credulidade voluntário? Langdon Winner fala sobre duas razões por que a tecnologia não é refletida (19). O primeiro é a crença generalizada de profissionais em o mito do progresso, o que pressupõe que o único meio para melhorar a saúde humana a partir da tecnologia. Esta ligação automática entre o progresso e a tecnologia tem diferentes motivos, mas um deles é que, como apontado por Ivan Illich, passado um certo ponto de intensidade no uso de tecnologias, que geram um monopólio radical: os profissionais de parar para pensar que é possível usar abordagens diferentes para o desenvolvimento tecnológico em busca de saúde.

O segundo mito que impede a reflexão é a sua neutralidade: seu uso é ocasional, inócuo e não-estruturação. No entanto, as tecnologias não são um mero meio para a atividade humana, mas também forças poderosas, agindo de forma que a atividade e o seu significado, diz o Vencedor. Quando a adoção de uma nova tecnologia na medicina, transforma-se não apenas o que os médicos fazem, e, portanto, as prioridades políticas, mas também a maneira como as pessoas pensam sobre saúde, doença e cuidados médicos.

imagem25-07-2018-18-07-58

O problema é que a medicina tem interpretado as tecnologias de uma forma estritamente instrumental, o que não é útil. O que Garces chama de “credulidade voluntário”, Vencedor chamado de “sonambulismo tecnológico”: somos sonâmbulos em um bom grau através de um processo de inovação tecnológica na área da biomedicina que é reconstruir as condições da prática clínica e da investigação em medicina.

Enquanto o debate é limitado se o pagamento de uma refeição para um médico por um representante comercial influencia na sua posterior seleção de medicamentos (sim)(20) vamos resolver o mais fundamental: qual é o papel da tecnologia na medicina, que tornou-se o sector mais dinâmico em uma sociedade dominada pelo mercado e a racionalidade instrumental da eficiência (21).

Vencedor não acredita que a solução para o conflito de interesses pode ser específico, porque este é um processo autoreforzado por determinantes sociais, económicas, profissionais e estruturais:

“Não é que há uma conspiração, mas de um processo social no qual o conhecimento, invenção tecnológica, e o lucro corporativo reforçam-se mutuamente, formando padrões de raízes profundas, graças ao poder político e económico”

Assim, conflitos de interesse, na minha opinião, tornaram-se um falso problema. A questão não é se existem relações entre os cientistas e a indústria farmacêutica, ou entre profissionais e empresas de tecnologia, algo que é inevitável e certamente necessário, mas quais são os efeitos dessas interações, que é como dizer, quais são os efeitos da inovação tecnológica. Há conflitos de interesse, mas a credulidade voluntário na tecnologia que está pervertendo o conhecimento e as decisões médicas. Conflitos de interesse, sem dúvida, dar o último empurrão, mas é a credulidade profissional que coloca as condições para tal premir o trabalho. Que está a dizer, por exemplo, qualquer alimento com um laboratório vai convencer um médico para receitar um medicamento que o médico sabe que não funciona.

imagem25-07-2018-18-07-59

Sin fe, no hay paraíso: ciencia biomédica gestionada por y para una comunidad de creyentes

O problema é que o médico acredita que funciona: a indústria de estratégia é ativar o sistema de credulidade, de médicos voluntários. A indústria gere credulidade e conflitos de interesses e de seus dos catalisadores. Mas sem credulidade, conflitos de interesse, eles perdem a sua capacidade de distorcer e destrutivo.

Suscitar conflitos de interesses, como uma batalha entre sem fins lucrativos e de lucro, é uma visão idealista e improdutiva. Como diz Garcés, a batalha de hoje é necessário é “entre o que é necessário, contra o que nos é apresentado como um imperativo” (p 71). E “necessário” ter a ver com algo que vai na direção da emancipação; o que liberta; tudo o que incentiva a autonomia.

A crise de 2008 colocou sobre a mesa os limites de um desenvolvimento baseado na exploração irracional dos recursos do planeta, a injustiça social, e a expropriação de saúde, através do consumo de alimentos, de energia ou de medicamentos que matam. Políticos falam de austeridade e a crise, assim como as empresas farmacêuticas invocar a transparência em face de conflito de interesse. Como ele escreve, Garcés:

“A austeridade que é chamado para garantir a sustentabilidade do sistema funciona como uma máquina para reduzir os gastos públicos e reduzir as expectativas de uma boa vida para a condição de privilégio”

Temos sido expropriado, é claro, a palavra de austeridade. Mas também a palavra transparência. A transparência, que chama para a indústria para a prevalência da inédito de conflitos de interesse é de inspiração gatopardiana: conte tudo, para que tudo permanece o mesmo.

através de sua grande contribuição econômica para a investigação, formação e conhecimento médico, de saúde relacionados com as empresas dominam o debate, e impedir o chamado radical para se concentrar nas extremidades. Onde estão as pontas?

Na minha opinião, é importante para elucidar os mecanismos através dos quais a tecnologia e os mecanismos que perpetuam a ele estão negando os princípios da medicina, minando, assim, as suas instituições e eviscerando os valores que levaram tanto o sistema público de saúde como a prática médica. Isso não é exatamente para evitar que a tecnologia ou de conflitos de interesse associados com o seu desenvolvimento e expansão da forma estrutural, mas, acima de tudo, para elucidar o que se entende por “necessário” ou “libertador” na medicina para re-introduzir o profissional de problema com toda a sua carga crítica.

A evisceração da medicina tecnológica

A medicina, em seus atuais padrões de desenvolvimento é insustentável porque ele tenha perdido sua capacidade de afirmação do sus no âmbito de empresas e organizações em todas as suas interações: a realização de experiências, sintetizar e disseminar o conhecimento, a escolha de uma estratégia terapêutica ou para aceitar alguns incentivos ao desempenho. A influência comercial no conhecimento biomédico e tecnologia determina hoje o fim; esta é a primeira das estratégias de evisceração de medicina (22).

Os profissionais perderam a umttributes ilustrado a independência, a objetividade, a promoção da emancipação das pessoas, buscando o bem comum e da justiça. O medicamento tem traído a sociedade e tornar-se um dos principais vetores de dominação e hegemonia do poder econômico sobre as pessoas, para colocar a sua função para diagnosticar a serviço do interesse cosificador do mercado, medicalizando fases da vida como a infância, o período de fertilidade feminina, a velhice e o fim da existência (23). A medicalização é, portanto, o segundo instrumento de auto-esvaziamento, ou evisceração do medicamento.

imagem25-07-2018-18-07-00

O medicamento é hoje, também, o mais poderoso freio para atingir mais de uma sociedade equitativa, para absorver a maior parte de seus recursos materiais e consolidar uma ineficiência sistêmica abismal (24). O financiamento crescente dos sistemas de saúde e a sua comprovada ineficácia é outra forma de evisceração da medicina que se compromete com a sociedade em uma despesa que beneficia principalmente os relacionados com a saúde, empresas( ver tabela 2). Inovação biomédica tornou-se o principal instrumento para a transferência de riqueza pública para mãos privadas e o custo de oportunidade que gera, o principal freio para alcançar sociedades mais justas, impedindo que mais o investimento público em educação, o cuidado do meio ambiente, o trabalho e a moradia digna, cuidados, etc.

A idéia de progresso e a inovação sem pacientes

De acordo com Garcés, parece claro que a atuação profissional não está mais à altura da complexidade que ele tem, ele próprio, gerado, perder seus atributos perdeu a capacidade de se auto-governar, para ser “timoneiro da história”. Profissionais de saúde hoje, parafraseando Garcés, são pequenas e precárias, mas eles têm um poder desproporcional.

A idéia de progresso da medicina tem adquirido uma linearidade “não aponta para uma luz no fim do túnel, mas as sombras escuras de nossas vitrines do incansável luz artificial”. O progresso da medicina, que o falso brilho, consubstanciado na tecno-ciência, capta o sentido de futuro e ele acabou, paradoxalmente, com a inovação biomédica porque, quando você perde a propósito, é uma inovação sem pacientes.

Os avanços biomédicos, após a segunda Guerra Mundial foi convidado para a medicina, para celebrar “esta inchado possível, e zombam de promessas realizáveis no aqui e agora.” Um eterno presente de hyperconsumption médico, ilimitada de produção de serviços, e a hegemonia do conhecimento absoluto, quantitativa e tecnologia na narrativa, e o popular, na incansável busca de mais e melhor saúde.

Mas a situação atual tem o sinal da catástrofe quando o medicamento é a terceira principal causa de morte nas sociedades ocidentais (25), ou quando mais de 1/3 do orçamento público dedicado aos cuidados de saúde estão a ser desperdiçados na forma de tecnologias, medicamentos e serviços de saúde são inúteis, mas perigoso (26). É uma situação que não é mais convidado para a festa, mas que condena milhões de pessoas a ser rotulado como doente por alterações biométricas irrelevantes ou desvios na sensação ou tornar-se; ou a culpa, se você rejeitar os benefícios do progresso científico na forma da quimioterapia, realização de exames de mamografia, comercial ou de vacinas. Diz o filósofo:

“Atualmente, a biopolítica está mostrando a sua face necropolítico na gestão da vida; a produção da morte não é mais visto como um déficit ou de exceção, mas como normal” (p 24)

A insubordinação da crítica e radical de iluminação

Com este horizonte, nós precisamos de uma ação coletiva de resgate, começando com uma lei declarada a insubordinação às críticas com relação aos códigos e mensagens que o poder econômico tem sido incorporado no coração do medicamento, tais como: todo o progresso virá da inovação biomédica, o medicamento mais é sempre melhor, financiar a inovação e a medicina é a melhor forma de alcançar saúde para as sociedades.

Obter submisso, ele é a principal tarefa do pensamento crítico em biomedicina, mas com as ferramentas. Diz Garcés:

“Qualquer insubordinação, se você não quer ser um ato suicida ou auto-complacente, você precisa de ferramentas para sustentar e compartilhar a sua posição. Neste caso, precisamos de ferramentas conceituais, históricos, poéticos e estéticos que são devolvidos para nós a capacidade pessoal e coletivo de luta contra os dogmas e os seus efeitos políticos” (p 30)

Estas ferramentas devem começar com uma atualização da aposta ilustrada “, entendida como o combate radical anti-ingenuidade”, a base de toda a dominação, a envolver “uma delegação de inteligência e de convicção” (p. 36):

“Mas que a crítica, precisamente porque é uma crítica ao dogma do progresso, e suas correspondentes formas de credulidade, devolve-nos às raízes do iluminismo, como uma atitude e não como um projeto, como para desafiar os dogmas e os poderes que beneficiem deles” (p 31)

A denúncia das relações entre o saber médico e o poder econômico e a mediação que fez a tecnologias, deve ter um efeito de emancipação, isto é, você deve ter o potencial de restaurar-nos a capacidade de desenvolver o sentido e o valor da experiência clínica a partir da afirmação da liberdade e dignidade do doente.imagem25-07-2018-18-07-00

Porque nem todo o conhecimento contribui para a emancipação:

“Na verdade, a primeira imagem que já alertou para o perigo. Longe de acreditar, ingenuamente, que a ciência e a educação redimirían por si só a raça humana do obscurantismo e opressão, que foram levantadas foi a necessidade de se examinar que tipo de conhecimento e que a educação que contribua para a emancipação, suspeito de qualquer tentação para a salvação” (p 43)

Conhecimento facilmente torna-se o principal álibi de um sistema de poder, hipócrita, e flatterer capaz de corrigir a credulidade dos profissionais de saúde e da sociedade em relação à capacidade de biomedicina para gerar progresso e bem-estar.

Não é possível separar a aposta de emancipação da biomedicina com a crítica de seus próprios perigos. Mas esta tarefa não foi realizada. Seria a separação de emancipação e o conhecimento crítico que você estaria trazendo uma enorme contradição ao medicamento:

“O fato decisivo de nosso tempo é que, coletivamente, nós sabemos muito, e, ao mesmo tempo, podemos muito pouco. Nós somos iluminados e analfabetos ao mesmo tempo.. a nossa ciência e a nossa impotência ir de mão em mão, sem blush” (p 45)

Garcés chama esse fenômeno, como aplicável para os profissionais de saúde, analfabetismo ilustrado , que seria a incapacidade de lidar com o conhecimento que ajuda a transformar a nós e o mundo que nos rodeia:

“Se o que sabemos potencialmente tudo, mas nós não podemos nada, que bom que é esse conhecimento?”

O problema é que não têm acesso ao conhecimento biomédico, tecnologias ou serviços de saúde, mas para compreender os seus efeitos para a vida. Essa compreensão poderia alterar a nossa posição como profissionais de saúde, o nosso modo de ser com o sentido do mundo.

Após esta iluminação ou revelação que dar mais conflitos de interesse? A sua existência ou ausência é irrelevante se não houver um adequado exercício da crítica, “uma atividade de múltipla que consiste em selecionar, comparar, verificar, organizar, relacionar ou colocar em contexto” (p 49).

Conflitos de interesse podem desaparecer, diluirían, em uma prática profissional são importantes, crédulo, simplesmente porque as estratégias de negócio são desvelarían para o profissional e ingênua artimanhas de vendas, incapaz de tocar o núcleo do compromisso ético. Mas as posições críticas têm sofisticados mecanismos de neutralização. Neste Garcés parece-nos ser particularmente lúcido.

Mecanismos de neutralização dos critical

Garcés lista quatro mecanismos de neutralização da crítica: a saturação da atenção, a segmentação de públicos, a padronização das línguas e a hegemonia do solucionismo.

É interessante a forma como ele aborda Garcés, que envolve a saturar a atenção. Em primeiro lugar, seguindo o conceito de economia da atenção de Michael Goldhaber, o aumento do conhecimento cria um problema não apenas de assimilação, mas de atenção para o que, em última instância, de modo paradoxal, somos “paralisado em uma fase transbordando”:

“Uma subjetividade oprimido é que, hoje, submete-se mais facilmente para a adesão acrítica a opinião, ideologia e / ou julgamentos de outros” (p 51)

Desde os profissionais de saúde não podem resolver o conhecimento que é gerado em todos os aspectos de sua prática clínica, eles apontam para o que os outros “formatado” na forma de Diretrizes de Prática Clínica ou protocolos. A acessibilidade transbordando para este conhecimento pré-cozedura torna, paradoxalmente, mais dependentes para os profissionais de saúde daqueles que fingem instrumentalizarlo para os seus propósitos. Há uma “ignorância afogado no conhecimento” porque eles não podem ser digeridos ou trabalhado, mas engoliu “interpasiva”, isto é, na forma de “atividade delegada”, ou, para colocar de outra forma, “simulação de ação profissional inteligente” (por exemplo, ler um Guia arquivo e em nosso computador): mova a informação, mas não produzem nenhuma experiência ou entender de qualquer natureza.

Profissionais, que são excelentes simuladores do smart ações narcisísticas. Este é o nosso álibi, e é fácil de identificar na prática diária para redichos e solene simulação de profissionais que são especialistas em nada.

Além da saturação, a segmentação seria outro dos mecanismos de neutralização da crítica. Especialização veio com o desenvolvimento da ciência, mas, como bem explica Garcés, a tendência para só sabem “o que é meu”, foi amortecida pela cultura geral”, que fez recipiente de ressonância” das mais significativas descobertas de diferentes disciplinas, mesmo se de uma forma simplificada. Atualmente, não existe essa noção.

Mais do que especialistas, o conhecimento e as competências mais específicas para permanecer nas mãos de poucos – os profissionais de saúde nos tornaríamos “receptores de segmentos de saber” pré-“o desenvolvimento que categoriza, padrão e organiza a recepção do conhecimento” (p 53), e que isso requer uma padronização dos cognitivo comum (o terceiro mecanismo de neutralização) para todos os conhecimentos. A passagem de pedestres não ligue conhecimento, mas os padrões de pensamento segmentado e padronizado, como consequência, “uma gestão ordenada e previsível da falta de comunicação entre o conhecimento e sua futilidade recíprocas” (p 54)

O quarto mecanismo de neutralização da crítica seria o solucionismo tecnologia que Garcés, de acordo com Evgeny Morozov define como “uma ideologia que legitima e sanções as aspirações de enfrentar qualquer situação complexa de problemas de definição clara e simples soluções” (p 55). Na medicina, dirigindo-se a doença e o sofrimento que tem como único objetivo ajudar as pessoas a ter uma vida produtiva e felicidade. A medicina tecnocientífica tem sido assumido que este objetivo vai ser alcançado simplesmente adicionando soluções técnicas bem definidas problemas e operativizados como a hipertensão ou a “redução do tamanho do tumor.” Em seguida, dar à matraca.

O solucionismo em biomedicina é a sua utopia: os profissionais de saúde podem ser estúpido, porque a tecnologia vai resolver todos os problemas. A avalanche tecnocientífica transmite a ideia de que é possível delegar a inteligência clínica: o protocolo, o teste de diagnóstico ou prognóstico regra vai fazer melhor do que o profissional. O solucionismo desliga o conhecimento pessoal do que você pode fazer; é por isso que tem a mesma sabe, não é um “quebra do nexo de ética da ação.”

O solucionismo tecnocientífico desresponsabiliza e despolitiza para os profissionais, dando origem a novas formas de opressão, o que leva a biomedicina: medicalização, a expropriação da saúde, desigualdade no acesso a cuidados básicos e “degradação da vida em todos os seus aspectos, físico e mental” (p 56). Todas as formas de opressão em biomedicina passa pela aceitação, por parte dos praticantes de um “não sabemos para pensar o que está acontecendo ou como intervir” (p 57). imagem25-07-2018-18-07-01É de um profissionalismo sem atributos.

Para Garcés, antes de a “desativação de subjetividade crítica”, o novo radical a iluminação deve ser colocada de volta no centro do debate sobre o status do ser humano. O medicamento precisa retornar para liquidar a sua actividade, o seu papel de mediador entre o técnico-científico e o simbólico, colocando no centro o significado e o valor da experiência humana. Na frente de uma biomedicina em extinção, um biomedicina em transição.

Biomedicina em transição

Estamos de acordo com Garcés em que não podemos olhar para trás em busca de respostas em um passado que sempre adoçado “defensiva-nostálgico”; nem podemos sonhar com um futuro “tecno-utópica”. A realidade da tecno-ciência e o objetivo prejudicar o povo nos obriga a colocar o foco no aqui e agora, para não fugir do nosso compromisso como profissionais de saúde.

É interessante como Garces recupera a palavra de humanidades, para aplicá-la “de todas as actividades (ciências, artes, artesanato, técnicas, práticas criativas..) com o qual podemos elaborar o sentido da experiência humana e afirmar sua liberdade e de dignidade” (p 60).

O medicamento é de letras.

Marina Garcés levanta quatro hipóteses de reflexão que podemos adaptar para o nosso contexto

(1) a biomedicina tem conquistado as ciências humanas em saúde, esquecendo-se que é, acima de tudo, uma posição epistêmica:

Uma medicina mais humana soa como um mantra. E parece que ele vai ser capaz de obter se nós cuidar dos aspectos relacionados com o tratamento, de comunicação ou de respeito. Mas o que se todas as necessárias regras de cortesia são desenvolvidos enquanto operamos para uma mulher de um câncer de mama overdiagnosed? O problema real com o humanista, é como nós interpretar e dar significado ao conhecimento humano. O movimento por uma medicina mais humana aceita sem críticas a imposição de uma biomedicina-dominado modernidade tecnocientífica, para que a inovação sem pacientes, para este medicamento sem efeitos.

(2) Os humanos significado do conhecimento não é descoberto, ele é construído:

Não podemos esperar que a tecno-ciência podemos determinar o que é ou não é emancipatória: “sabendo mais não nos faz mais livres ou eticamente melhor.” O próprio sobrediagnóstico é um conceito que é ilusório se não incorporar a perspectiva do paciente (27). Como diz Garcés:

“Sabemos mais sobre a relação do conhecimento com o poder da relação do conhecimento com a emancipação” (p. 64)

Temos que ter consciência da dificuldade de redefinir o significado de emancipação e sua relação com o conhecimento do nosso tempo, porque todo o conhecimento envolve relações de poder:

“Que tipo de conhecimento e que práticas culturais precisamos desenvolver, desenvolver e compartilhar para trabalhar por uma sociedade melhor, em todo o planeta?”

imagem25-07-2018-18-07-03

Na minha opinião, emancipador é sempre um projeto de pesquisa participativa ou de pensativo conversa entre o profissional e o paciente. Ninguém expressou melhor do que Donald Shön (28):

“O profissional reconhece que o seu conhecimento técnico é incorporado em um contexto de significados. Attributed para seus clientes, tanto como a si mesmo, a capacidade para pensar, para saber um plano. Reconhecer que suas ações podem ter para o seu cliente diferentes significados para o que pretende ser, e assume a tarefa de descobrir o que estes são. Reconhece a obrigação de disponibilizar a seus clientes os seus próprios entendimentos, o que quer dizer que você precisa refletir de novo sobre o que ele sabe. O profissional concorda que sua experiência e conhecimento especializado é uma forma de considerar algo que é construído de uma só vez e pode ser re-construção. A partir desse ponto de vista, o verdadeiro conhecimento especializado não gostaria de estar na posse de informações qualificadas, mas na capacidade e facilidade de profissional para explorar o significado do seu conhecimento, a experiência e o contexto do cliente. O profissional não esperar que o cliente tenha uma fé cega na sua competência, mas para permanecer aberta e o juiz, e ter uma chance de investigar com ele. O profissional reflexivo tenta descobrir os limites de seu conhecimento técnico, através de sua conversa com o cliente”

Esse é o ponto: para descobrir os pacientes como usar o conhecimento que é emancipatório. Garcés expressa como a “…capacidade de se relacionar com o fundo comum da experiência humana.. para compartilhar as experiências fundamentais da vida, tais como a morte, o amor, o compromisso, o medo, o sentimento de dignidade e de justiça, cuidados, etc.” (p 69)

(3) É necessário reintroduzir em biomedicina continuidade entre a enfermidade e a cultura:

A tecno-ciência mostra um universo que não existe, feito de modelos e médio. Estamos e ficamos doentes, materializada em uma cultura É capaz de medicina de re-desenvolvimento de outros sentidos para o encontro entre a doença e a cultura? Podemos voltar para recuperar a pergunta sobre o que está doente e procurar uma resposta não padrão?

Na reunião entre a doença e a cultura, o dado e o construído “não tem um sentido único ou uma única plano de execução” (p 71). Que a biomedicina está em transição, significa que o sentido do que é doente está em disputa

(4) O progresso da biomedicina não é mais o que era:

A idéia de que o progresso é em biomedicina devem ser desafiadas. Nós confundimos o progresso com a prosperidade e a prosperidade em biomedicina é insustentável. E o progresso torna-se para ser um edifício, “trabalho em uma aliança de conhecimento, que combinam a incredulidade e a confiança.”

CONCLUSÕES

Conflitos de interesse representa um falso debate. O problema não é a forma como o conhecimento é produzido, mas o que fazemos com ele. Que é o verdadeiro humanismo na medicina. Apenas evitando o sonambulismo tecnologia, libertar-se dos esquemas padrão, sendo “tecelões insumisas”, os profissionais serão capazes de gerar uma ação emancipatória:

“Eu imagino que o radical do iluminismo como uma tarefa de tecelões insumisas, incrédulo e confiante ao mesmo tempo. Eu não acredito, somos capazes de dizer, enquanto a partir de muitos lugares que refazer os fios do tempo e do mundo, com ferramentas aninhados e inesgotável” (p 75)

imagem25-07-2018-18-07-04

Este texto foi desenvolvido por Abel Novoa após sua participação no Curso de Verão da Universidade de Zaragoza e a Fundação Manuel Mindán realizada em Calanda (Teruel, espanha), em julho de 2017, intitulado: “o espanhol Pensamento contemporâneo: perspectivas atuais em bioética”. Parte do XXIII Boletim de estudos da filosofia e da cultura Manuel Mindán.

(1) IOM (Institute of Medicine). Conflito de Interesses na Pesquisa clínica, Ensino e Prática. Washington, DC: National academy Press, 2009.

(2) Ver Cuadernos de la Fundação Víctor Grífols eu Lucas Quaderns de la Fundação Víctor Grífols eu Lucas O MEDICAMENTO FINS – ELS BARBATANAS DE MEDICAMENTO nenhum. 11 – (2005)

(3) Emanuel EJ. Promover O Profissionalismo Através De Gestão. JAMA. 2015;313(18):1799-1800. doi:10.1001/jama.2015.4336 processo por

(4) É interessante notar a recente clarificação de Ronald Rodwing que você criar, seguindo uma longa tradição jurídica, que é necessário definir os conflitos de interesse para os aspectos económicos e não seguir a tendência atual tende a considerar o conflito de interesse fator com a capacidade de distorcer a tomada de decisão, tais como interesses intelectuais, acadêmicos ou sociais. Ver Marc A. Rodwin. As tentativas de Redefinir o Conflito de Interesse. A prestação de contas em Pesquisa-Políticas e Garantia de Qualidade. 6 de dezembro de 2017. DOI: 10.1080/08989621.2017.1405728

(5) Marc A. Rodwin, CONFLITOS DE INTERESSE E O FUTURO DA MEDICINA: ESTADOS UNIDOS, FRANÇA E JAPÃO, Oxford University Press, 2011

(6) Relman, O Novo Médico Do Complexo Industrial N Engl J Med 1980; 303:963-970

(7) Whitaker, R., & Cosgrove, L. (2015). Psiquiatria sob a influência Institucional corrupção, sociais lesão, e as prescrições para a reforma. Nova iorque, nova Iorque: Palgrave Macmillan

(8) Pellegrino ED, Relman AS. Profissional de Associações Médicas, Éticas e Orientações Práticas. JAMA.1999;282(10):984-986. doi:10.1001/jama.282.10.984

(9) o Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, Abad JM, Moliner J. Relação entre médico e indústria, em Aragão (Espanha). Gac Sanit. 2012;26(4):336-42.

(10) Fickweiler F, Fickweiler W, Urbach, E as Interações entre médicos e a indústria farmacêutica em geral e representantes de vendas, especificamente, e a sua associação de médicos de atitudes e hábitos de prescrição: uma revisão sistemática BMJ Open de 2017;7:e016408. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016408

(11) Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ Dos princípios e canetas: atitudes e práticas da medicina housestaff em direção a indústria farmacêutica promoções. Am J Med.2001;110551 – 557

(12) Chalmers, Iain, et al. Evitáveis de resíduos na produção e relatórios de pesquisa em evidências ‘ The Lancet , Volume 374 , Problema 9683 , 86 – 89

(13) Fanelli D (2010) “Positivo” Resultados Aumento na Hierarquia das Ciências. Revista PLoS ONE 5(4): e10068. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010068

(14) Callahan, Daniel. Domando o Amado Besta: Como a Tecnologia Médica Custos Estão Destruindo o Nosso Sistema de Saúde. PRINCETON; OXFORD, Princeton University Press, 2009

(15) Zetterqvist AV, Merlo J, Mulinari S (2015) as Reclamações, Queixosos, e as Decisões Sobre Interações com a Promoção do Reino Unido e da Suécia 2004-2012: Uma Quantitativa e Qualitativa de Estudo de Análogos Auto-Regulação da Indústria. PLoS Med 12(2): e1001785. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001785

(16)Lenzer, Jeanne. Dois anos de sol: você tem uma abertura de cerca de pagamentos reduzida a influência da indústria na área da saúde? BMJ 2016; 354 :i4608

(17) Favto G Os Custos Ocultos de Conflitos de Interesse Financeiros em Medicina Psychother Psychosom 2016;85:65-70

(18) Garcés M radicalmente Novo, a Iluminação Logo: Madrid, 2017

(19) Langdon Winner, a baleia e O reator de: a busca de limites na era da alta tecnologia, Barcelona: Gedisa,1987

(20) Yeh JS, Franklin JM, Avorn J, Landon J, Kesselheim COMO. Associação da Indústria de Pagamentos a Médicos, Com Prescrição de Marca Estatinas em Massachusetts. JAMA Intern Med. 2016;176(6):763-768. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1709

(21) Eliot Freidson Profissionalismo, a Terceira Lógica. Cambridge (reino UNIDO): Polity Press, Chicago: University of Chicago Press, 2001.

(22) Stamatakis E, Weiler R, Ioannidis JPA. Indevida a indústria de influências que distorcem a cuidados de saúde de investigação, de estratégia, de despesa e de prática: uma revisão. Eur J Clin Invest. 2013;43(5):469-75.

(23) Moinyham R, Cassels Na Venda de Doença Como droga as empresas estão recorrendo a todos nós em pacientes

(24) Uma Saúde de Dividendos para a América McCullough, Jeffrey C. et al. Jornal americano de Medicina Preventiva , Volume 43 , número 6 , 650 – 654

(25) Martin Makary, Daniel Michael. Medical erro—a terceira principal causa de morte NOS eua BMJ 2016; 353 :i2139

(26) Berwick DM, Hackbarth ANÚNCIO. Eliminação de Resíduos de Saúde. JAMA. 2012;307(14):1513-1516. doi:10.1001/jama.2012.362

(27) Novoa Para muitos diagnósticos em excesso: soluções simples e erradas. Acessível em http://www.nogracias.eu/2017/11/06/sobrediagnostico-soluciones-simples-equivocadas-abel-novoa/

(28) Shön D O profissional reflexivo: como pensam os profissionais quando eles agem Paidós, 1992

 

Comments are closed.