O que está além da Porta de Tannhäuser? Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

O replicante Roy Batty, o lendário filme Blade Runner (1982), ao morrer, grita:

“Eu vi coisas que as pessoas não iriam acreditar. Ataque os navios em chamas, além de Orion. Eu vi Raio-C brilharem na escuridão, perto da Porta de Tannhäuser. Todos os momentos serão perdidos no tempo, como lágrimas na chuva. É hora de morrer”

Roy Batty fala dos limites do conhecimento humano, o que só podemos conhecer um replicante. Mas o que há além do Orion ou a Porta de Tannhäuser? O que existe além do que podemos saber como os seres humanos.

O que há além da evidência?

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https://www.economist.com/news/leaders/21588069-scientific-research-has-changed-world-now-it-needs-change-itself-how-science-goes-wrong

Crise técnica: a confiabilidade da ciência

Em a , contextualizábamos a crise da EBM em um derivados, de acordo com vários autores, de que o novo ambiente de produção, que transforma conhecimento científico em um objeto de mercado:

“para converter o conhecimento em uma mercadoria (commodity), ela só vai, inevitavelmente, causar dano para a capacidade de inovação da própria ciência” (Mirowsky, de 2011)

Citou também um texto pelo matemático e epistemólogo -americano por nascimento, mas britânica por formação (ele foi um aluno de Toulmin Cambridge)- , que, em 1971, já adivinhou a catástrofe:

“A assimilação da produção de resultados científicos para a produção de bens materiais pode ser perigoso e, na verdade, destruir a própria ciência. Produzir conhecimento científico é valioso, o que é completamente diferente para a produção de aspiradores de pó” (Ravetz, de 1971)

Depois, ele continuou:

“Se há um campo científico muito desorganizado ou muito desmoralizado para fazer cumprir as normas ou a um grupo de cientistas que estão dispostos a publicar o trabalho de má qualidade, então a ciência não consegue. Esta é apenas uma das formas em que a ‘ética’ é um componente importante da atividade científica; e qualquer modo de exibição de ciência que não reconhece as condições especiais necessárias para a manutenção da ética, ele está fadado a cometer erros de desastrosas no planejamento da ciência.”

Isto é, a consideração e a produção do conhecimento em um contexto social, acadêmica, científica, profissional e empresarial que tem levado as idéias de competitividade comercial, que é, que tem de ser aceito que o mais importante é que o conhecimento seja rentável (pessoal, econômica, acadêmica ou profissionalmente rentável), apenas gerando as condições em que é muito difícil para os pesquisadores e instituições a se comportar como o esperado, ou seja, mantendo os mais elevados padrões, o ethos científico, classicamente definido pelo sociólogo Robert Merton:

  • Universalismo: conhecimento acessível e impessoal
  • Dogma: o conhecimento como um bem comum, a propriedade coletiva, para ser um produto de colaboração social
  • Desprendimento: a feira de ciências de uma maneira verificável publicamente
  • O ceticismo organizado: termos de referência metodológicos e institucionais forças para examinar e julgar o conhecimento, independentemente das crenças ou interesses pessoais

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Latour, em seu trabalho “a Ciência em ação”, ele explica, a partir de outra perspectiva, l. O cientista é um ator que pertence a várias redes, é um ator-rede. O ator-rede, a teoria afirma que o resultado de avanços tecnológicos ou científicos, é graças a um processo social de negociação e conflito, uma questão de poder entre os atores envolvidos. É quase impossível separar os elementos desta rede, em que os atores e artefatos (conhecimento científico ou tecnológico) interagir nas sociedades contemporâneas avançadas. A ciência e a tecnologia são hoje uma gama de associações para que você entenda o que são os fatos ou artefatos é o mesmo que compreender que as pessoas são. O estudo do poder é fundamental para a teoria do ator-rede, pois o que é investigado são as estratégias dos diferentes atores lutam para impor a sua interpretação da realidade sobre os outros temas.

Além disso, é necessário aceitar que o novo contexto de geração de conhecimento está sujeito a algumas contradições estruturais que não permitem a realização dos valores mertonianos que, hoje, não são nada mais do que um distante desideratum e um grande álibi. As salvaguardas clássico da qualidade do conhecimento científico com base na metodologia de correção, replicabilidade, a publicidade, ou a sanção de colegas, ter sido superado pela complexidade sócio-econômica do novo sistema industrial de produção da ciência e o processo de negociação e conflito que existe em instituições de pesquisa (públicas, acadêmicas ou privadas).

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Se há uma área de conhecimento afetados por essas contradições estruturais é o de biomedicina; e, se há uma área da ciência que não está ciente de que estas contradições estruturais representam para o seu conhecimento é, também, o de biomedicina.

O ideal de uma ciência biomédica, desinteressado, isolado do mundo, auto-regulado e invulnerável a interesses econômicos, profissionais ou políticos, é uma pura abstração. No entanto, incrivelmente, todos os agentes em medicina agir como se essa abstração eram uma realidade.

Não é possível proteger o conhecimento biomédico se cidadãos, cientistas, acadêmicos, profissionais, gestores e políticos na saúde, continuar a agir sem qualquer consciência da vulnerabilidade do sistema e acreditar em fantasias de objetividade e independência.

E o Que podemos fazer para enfrentar os problemas relacionados com a confiabilidade da ciência?

Para melhorar seu governo, pelo menos.

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Assim que posou em que havia três áreas de governo ciência (governo, científica, institucional e regulatório), que temos de considerar, observando, como exemplos, algumas iniciativas em curso que visa a reforma ou o fortalecimento de cada uma destas áreas (ver tabela acima)

O fim do sonho de Descartes

No entanto, para garantir a confiabilidade da ciência não é suficiente.

Por quê?

Porque a crise da ciência não só tem a ver com a melhoria da qualidade de seu conhecimento, mas também tem um componente que iremos chamar epistémica.

Este é o modelo que vincula a ciência e a acção tem de ser revisto. O modelo racional, moderna relação entre a clínica e a gestão/política e a ciência é a seguinte:

(1) A ciência fornece conhecimento objetivo para os médicos e outros tomadores de decisão (pacientes, gestores, políticos, etc.);

(2) os médicos e outros tomadores de decisões a tomar decisões consistentes com o conhecimento científico.

No entanto, este modelo de relacionamento entre a ciência e a ação só funciona se nós aceitamos um número de instalações:

(1) vamos Supor que a informação científica disponível é realmente objetivo, válido e confiável.

Como vimos acima, isso está longe de ser uma realidade. Por mmuch que refinamos o governo científica, institucional e regulamentar a ciência, as contradições estruturais podem ser tanto modulada, mas nunca eliminado; sempre haverá dúvidas sobre a confiabilidade do conhecimento.

(2) vamos Supor que tele a informação científica pode ser completa, no sentido de “capaz de comunicar para o tomador de decisão para tudo o que você precisa saber para decidir corretamente.”

Esta premissa pressupõe que há apenas uma descrição adequada e realidade objetiva, e que a ciência tem ou terá a solução (você só precisa de, neste último caso, mais ou melhor investigação).

Esta abordagem implicitamente assume que a realidade não é complexo e que ele pode ser completamente revelada pelos instrumentos quantitativos da ciência.

Se é difícil aceitar como válida a primeira premissa, de que a ciência é sempre confiável (para muitos salvaguardas, científica, institucional ou regulamentar trigger), quanto mais difícil é aceitar o segundo, de que a ciência é capaz de explicar total.

A premissa de uma realidade ordenada e simples, capaz de ser totalmente explicado pelo conhecimento científico quantitativo não é aceitável, quando somos confrontados com a complexidade e, portanto, se podemos negar esta premissa, podemos enfrentar os limites do conhecimento racional, moderna.

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Autores como Morin (complexidade), Millgram (hiperespecialización) ou Toulmin (racionalidade assimétrica), tem desafiado a ciência baseada em princípios de Galileu e Descartes, uma ciência, um racionalista, um simplificadoras e reducionistas, que nasceu em um contexto histórico agitado por grandes incertezas (a Guerra dos 30 anos, a pluralidade religiosa e a crise dos monarcas medievais do século XVII)

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Toulmin em seu trabalho Cosmopolis descreveu melhor do que ninguém:

“O esforço racionalista por decontextualizing os problemas da ciência e da filosofia, e usando os métodos da lógica formal, e a geometria como uma base para a solução racional de problemas físicos e epistemológica, foi muito mais do que uma mera experiência. Ele também foi um smart movimento político: uma reação retoricamente som para a crise geral da política do século XVII. Mas o sucesso deste esforço tem também teve o seu preço: os caminhos tomados pela vida intelectual e a prática da Europa, depois de 1650, eles se voltaram para o povo do doce razoabilidade da primeira fase da modernidade -humanismo, ceticismo de Montaigne, Shakespeare ou Cervantes – e exigiu que os testes do conhecimento humano de uma maneira que era praticado na forma de um certo dogmatismo científico”

 

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fale claramente que estamos diante do fim do sonho de Descartes, com base em:

  • A separação sujeito-objeto. A natureza pode ser observado sem a distorção da finitude humana. O observador é separado do que é observado, é um fantasma ronda a casa sem que ninguém perceba sua presença. Nenhum valor subjetivo é permitido o trabalho de coleta e análise de dados empíricos.
  • Os fatos só vem de dados. Eles se encontram modelos e teorias para ser testado em um processo de experimentação. O que é “factual” é o que você está procurando, é a realidade ou o mundo que está fora do observador. É algo que existe, mas que não é evidente; através de um processo de desvelamento, a prova torna-se um evento observável.
  • A realidade é ordenada. Esta é uma organização uniforme e ordenada –um mecanismo articulado; uma máquina que é montado por partes e elementos que constituem o todo – abrir a ser estudada pelo método científico. O método científico consiste em um ritual que é realizado sob regras explícitas e totalmente alheios aos caprichos e desejos do observador.
  • A fé no progresso. Todo o conhecimento científico envolve um progresso para desvendar o funcionamento da máquina e torná-lo possível para fazer previsões e agir.

Além da Porta de Tannhäuser: a medicina baseada em evidências

É necessário, portanto, uma nova narrativa, com uma base que aceitar a complexidade: a desordem, a contingência e a auto-organização emergente, fenômenos físicos, e, acima de tudo, biológica. O universo é constituído e reconstituído permanentemente sobre princípios de probabilidade e de incerteza.

Antes disso, você deve assumir:

1) O observador está sempre localizado. Esta consideração é como um re-encantamento, uma chamada para derrubar as paredes entre os seres humanos e a natureza, e assumir a existência inevitável de compromisso e o contexto por trás de cada observação da natureza.

Um observador está localizado, quando falamos de medicina, isso implica que os protagonistas do acto clínico (profissionais, pacientes e terceiros, tais como a família, as organizações, ou a sociedade) deve assumir a continuidade entre a doença e a cultura.

A tecno-ciência mostra um universo que não existe, feito de modelos e médio. Mas estamos e ficamos doentes, materializada em uma cultura Podemos voltar à pergunta sobre o que é a adoecer sem que haja um padrão de resposta? Na nova narrativa localizado, o sentido do que é doente está em disputa.

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2) Complexidade: A ciência, a mecânica newtoniana desmorona sob o peso das anomalias; o universo não é uma estrutura rígida, onde cada elemento tem o seu lugar, mas que se torna uma espécie de dança de elementos que interagem de uma forma diferente e que são capazes de se auto-organizar. É o fim da longa estrada de reducionismo na medicina que dá nascimento a um .

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3) Democratização: Se não há certeza, na tomada de decisão, especialmente quando as decisões são de alto risco, você pode apenas reduzir a incerteza utilizando estratégias de participação democrática. O nível de evidência não reduzir a incerteza.

A MBE usa argumentos formais; no entanto, a prática as decisões e, portanto,o máximo que pode esperar é estabelecer o maior orgulho possível em seu favor” (Retorno à razão, Toulmin)

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Os profissionais de saúde articular nossas ideias e pensamentos com a formalidade da MBE. Mas, por si só, a análise teórica do MBE não nos dizer em que situações -como, onde ou quando, de que o conhecimento formal pode ser aplicada a prática clínica. Como diz Gadamer, é uma questão de discernimento ou de sentença para reconhecer a conveniência da aplicação de uma regra geral para uma determinada situação. E o discernimento (julgamento clínico equilibrado) requer uma negociação entre as provas, a experiência profissional e valores do paciente. O problema da EBM é que ele “cultiva as virtudes do alojamento e a definição. enfraquecendo a capacidade de julgamento.”

Essa é a razão para a mudança da medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências

A clínica domesticatedtrong>

O que é certain é que, nos últimos 50 anos, a clínica e a política de saúde tem sido domesticados pelos meios de prova”. O milagre da prova é que podemos transmitir a idéia de que uma experiência de laboratório, o estudo de uma parte isolada da natureza humana ou da sociedade, puro, estável e reproduzível – pode ser estendido com sucesso para o entendimento e controle da doença da doença humana e da própria sociedade.

A experiência clínica e a política perdeu, devido à predominância do experimental, a sua pretensão de realidade, sendo substituído por fatos científicos ou evidências de que, tanto a clínica e a política de saúde tem sido dobrado, o correspondente provisão é reconhecida como o único legítimo fatores para a tomada de decisão (o que acima descrevemos como a moderna relação entre ciência e ação).

Mas o sonho de Descartes foi chegando ao fim e, portanto, o modelo “moderno” deve deixar de ser a única opção racional de design aplicáveis ao relacionamento entre a ciência e a medicina. E o novo modelo não pode ser baseada nos mesmos parâmetros que gerou a crise de seu antecessor. O conceitual parâmetros da biomedicina que definem os processos de tomada de decisão são determinados pelo governo epistémica, pensamos, precisa ser reformada.

Portanto, a melhoria do governo, científica, institucional e regulatório deve ser acompanhado por uma mudança radical do governo epistémica. O reconhecimento de irredutível a incerteza científica e o incomensurável complexidade existente em biomedicina, deve ser capaz de acompanhar qualquer proposta que, assumindo que as conquistas do modelo moderno, encontrar uma saída, ir além da evidência, através da Porta de Tannhäuser, e isso requer trabalho, assumindo insuficiências.

Toulmin em Cosmopolis, defende o que ele chama de uma “modernidade reformada”:

“A tarefa atual é, portanto, a encontrar o caminho para passar a missão que você tem herdada da modernidade -que dissociado da ciência exata das ciências humanas – para uma versão de igrejas reformadas, para resgatar a filosofia da ciência reconectándolas com metade humanista da modernidade. Na situação atual, não podemos agarrar-se para a modernidade, na sua forma histórica, nem rejeitá-lo completamente, E menos ainda desdeñarla. É, ao contrário, para reforma e afirmação de nossa modernidade, herdada, humanizándola.”

É mover-se da medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências, como dissemos. A clínica deve voltar a tomar as rédeas. As ficções que chamamos de provas, de que nós oferecemos as condições experimentais, são convertidos, são muitas vezes meras caricaturas, artefatos, estatística, provas macio que se tornam permissão para tomar decisões quase sempre com consequências rígido.

A MBE não é mais que triunfante estratégia de conquista da clínica e a política de saúde, que parecia que ia mudar o medicamento definitivamente. Pelo contrário, em nossa opinião, estamos a testemunhar um retorno tanto a clínica e a comunidade; um retorno ao que é real; a reconquista da terra que o selvagem e incerto da doença e a doença tinha cedido ao de Diretrizes de Prática Clínica; retorno da complexidade irredutível das comunidades humanas.

Além da Porta de Tannhäuser já não vale a pena reafirmação de ferramentas do controle e da previsibilidade da MBE; na nova concepção da biomedicina, “a verdade não é o suficiente”, e o conhecimento e a ignorância tem de interagir em um criativo e deliberativo.

Assim que o médico e o especialista “sair do laboratório”, além disso, eles são cidadãos com conhecimento, sem dúvida, mas, em qualquer caso, dominante.

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O novo iluminismo radical

Para ir além da evidência, acabando com o sonho de Descartes, para assumir um “modernidade reformada” é, na realidade, uma operação de resgate, uma opção nascido do desespero. A medicina falhou: não foi à altura da complexidade que ele próprio gerou. A idéia de progresso da medicina, de acordo com Marina Garcés, adquiriu uma linearidade “não aponta para uma luz no fim do túnel, mas as sombras escuras de nossas vitrines do incansável luz artificial”.

O progresso da medicina, que o falso brilho, consubstanciado na tecno-ciência, captura de hoje inteiramente o sentido de futuro e ele acabou, paradoxalmente, com a inovação biomédica porque, quando você perde a propósito, é uma inovação sem pacientes.

Os avanços biomédicos foi convidado para a medicina, para celebrar “esta inchado possível, e zombam de promessas realizáveis no aqui e agora”; um eterno presente de hyperconsumption médico, ilimitada de produção de serviços, e a hegemonia do conhecimento absoluto de quantitativos e tecnológicos, na incansável busca de mais e melhor saúde.

Mas a situação atual tem o sinal da catástrofe. Os riscos que criou a biomedicina tecnocientífica não são apenas inesperado, mas são apresentados como sistemática e cumulativa. O quadro institucional que faz parte da medicina que tem demonstrado não estar preparado para enfrentar esses novos riscos e incertezas.

As entradas da prova, neste contexto, não são apenas inúteis, mas muitas vezes, eles são até mesmo contraproducente, como eles transmitem uma falsa paz de espírito. Os problemas de saúde mais urgentes (envelhecimento, a cronicidade, muitos diagnósticos em excesso, tratamento excessivo, determinantes sociais, as decisões, no final e início de vida, ineficiência sistêmica) não responde à evidência; a ciência não pode explicar, prever-los ou tratá-los com suficiência. A resposta será, portanto, necessariamente político.

Precisamos de uma ação coletiva de resgate, que começa com um ato declarado em rebelião, um “combate radical anti-ingenuidade com relação aos códigos e mensagens que a tecnologia tem sido incorporada no coração do medicamento.

A ciência pós-normal é um novo método para fazer a nossa ignorância é utilizável. Quando os fatos são incertos, os valores estão em disputa, o que está em jogo é importante e as decisões são urgentes: a ciência pós-normal, uma nova abordagem para o governo epistemológica da ciência.

Na próxima entrada.

CONCLUSÕES

1 – A crise do EBM tem de ser contextualizada em uma crise de confiabilidade da ciência mais geral

2 – As razões da crise de confiabilidade da ciência, técnica e epistémica

3 – O técnico causas da crise de confiabilidade da ciência pode ser modulada, nunca eliminada, por meio de estratégias destinadas a melhorar o governo científicas, institucionais e regulatórios da ciência ()

4 – As causas crise epistemológica da confiabilidade do que a ciência tem a ver com os limites do conhecimento reducionistas e simplificadoras, cujos fundamentos assentam nos séculos XVI e XVII, com Galileu e Descartes

5 – Aplicada a biomedicina, a crise epistemológica significa o fim da hegemonia das evidências sobre a clínica: há que se mover a partir da medicina baseada em evidências para a medicina baseada em evidências

5 – Os processos de tomada de decisão em medicina (em vários campos da clínica, a gestão e a política de saúde) tem para responder a um novo modelo de governança, epistémica, da ciência pós-normal, capaz de integrar as evidências no novo contexto do conhecimento definidos por uma observação localizado, a complexidade e a democratização como estratégia para a redução da incerteza.

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