O que o niilismo médico? Não, obrigado. Melhor, a epistemologia, a crítica, o risco, a indutiva e a complexidade. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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O niilismo é uma concepção filosófica que nega que algo tem um maior significado ou finalidade, uma vez que nada tem uma explicação suficientemente verificáveis e, portanto, tudo o que é pena. Jacó Stegenga escreveu um livro a demolição do MBE . O próprio título é que, na realidade, a sua definição de “niilismo médico” não parece compatível com a precisa conceituação filosófica do termo:

“Niilismo médico é que a visão que reconhece que devemos ter, por princípio, uma falta de confiança na eficácia de qualquer intervenção médica, independentemente de os ensaios experimentais que suportam”

Precisamos assumir “uma falta de confiança na eficácia de intervenções médicas”, não quer dizer que tudo vale a pena ou que não é possível verificar, ainda que fracamente, para algumas hipóteses. Na medicina, nem tudo vale a pena e, por conseguinte, que a ciência biomédica atual tem uma baixa confiança não implica, primeiro, que você não tem qualquer e, segundo, que ele não pode ser melhorada.

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Temos direito a livro, “a Epistemologia de saúde crítico”, porque sua abordagem é fundamentalmente epistemológica. Este post tem como objetivo revisar alguns dos conceitos utilizados (principalmente implicitamente) no, por outro lado, altamente recomendado texto do filósofo da ciência da Universidade de Cambridge, Jacó Stegenga.

Stegenga saber o que vai contra a corrente e, portanto, a sua aposta intelectual, parece-nos ser muito corajoso e, acima de tudo, necessário :

“À primeira vista, falar de niilismo médico não deve parecer razoável para a maioria. A medicina moderna está cheia de extraordinárias inovações. É mais, para falar do niilismo médico sons muito semelhantes para as posições que defendem perigoso move-se como o antivacunas ou homeopatia. Além disso, se fosse verdade, o niilismo médico faria muitas das práticas cotidianas na qual se baseia, a cuidados de saúde, o alto consumo de drogas, o financiamento dos sistemas de saúde e do sistema atual de desenvolvimento de novas drogas – algo que não pode ser justificado. É duro de engolir. Apesar disso, eu vou mostrar que o niilismo médico é a corrigir a visão que temos da medicina moderna”

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Ciência pós-normal

Uma perspectiva epistémica que Stegenga assume, mas não cita é o da “ciência ” pós-normal“, um modelo de governo epistemológica da ciência que, em nossa opinião, é o que melhor define os desafios que a ciência em geral, e a biomédica, em particular, têm pela frente.

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Nós (ou um bom governo) em quatro áreas de problema: científico, regulamentar, institucional e epistemológica (ver tabela). O livro de Stegenga propôs uma série de reformas que podem se inscrever em quatro áreas designadas (se você acreditar na possibilidade de melhoria, porque você não é tão niilista, Mr. Stegenga) e é resumida assim:

“Cidadãos devem consumir menos do medicamento, os médicos recomendam menos medicamentos e políticos para aprovar e fundo de menos intervenções…. Os argumentos em favor de um niilismo médico deve encorajar pessoas em um profundo cepticismo em relação à eficácia e segurança dos conselhos de medicina; e os médicos, de uma humildade profunda sobre a capacidade terapêutica das tecnologias que têm à sua disposição”

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Temos a conceituação de ciência pós-normal, mas talvez não tenhamos enfatizado o aspecto de que o trabalho de Stegenga está apontando continuamente: os dados quantitativos descritivos e / ou estatísticos não são capazes de reduzir a incerteza no sistema é complexo; é mais, eles produzem uma falsa confiança, uma ilusão de compreensão e de controle. Portanto, de acordo com Funtowicz e Raventz, os dois grandes precursores da ciência pós-normal, a qualidade da tomada de decisão em sistemas complexos, tais como a biomedicina não tem a ver com a redução da incerteza, mas com a sua gestão ou operação.

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O livro de Stegenga, em nossa opinião, pertence a esta tradição de pós-normal (que também é Stephen Toulmin, por exemplo) que tenta, sem cair em formas de relativismo pós-moderno, e com os preceitos da ciência ilustrada, re-equilibrar a razão científica, neste momento, desequilibrado pelo peso excessivo da quantificação.

Stegenga demonstra de forma convincente que os dados quantitativos, os quais são geridos principalmente EBM, eles têm uma credibilidade e, portanto, uma utilidade limitada na medicina. Esta alteração da totalidade é resultado de uma radical porque o força a repensar em profundidade a cuidados de saúde contemporânea:

“Niilismo médico sugere que, para melhorar a arte da medicina é menos necessário o desenvolvimento de novas intervenções médicas, de acordo com o paradigma atual e o mais importante para compreender a relevância das condições sociais, bem como aprofundar estratégias para uma prática médica mais suave (mais suave)”

Stegenga não é um anti-científico, como eles não são os autores pós-normal, como no de maneira nenhuma nega a realidade, a objetividade, ou o valor do conhecimento científico, expresso com as ferramentas da EBM. Mas demonstra de forma conclusiva como a ignorância, a simplificação e de erro para interagir com o conhecimento, o poder, profissional, político e econômico de uma forma tão íntima, que a partir de hoje, o conhecimento biomédico está longe de ser uma ferramenta confiável para a tomada de decisão. Em vez disso, a MBE tem se tornado uma ferramenta para a introdução sistemática de viés.

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Não é possível para evitar viés na pesquisa, bem como apontar para nós durante anos. Mas os preconceitos, se eles são aleatórios, eles devem ter efeitos tanto a favor e contra as intervenções discutidas. No entanto, no caso da biomedicina, que os preconceitos são parciais: eles tendem a superestimar sistematicamente a eficácia e a segurança de intervenções médicas. Isto é, vieses na pesquisa biomédica não tem uma distribuição aleatória e Stegenga nos mostra em seu livro, suas causas: a maleabilidade do método de investigação. É o reconhecimento dessa maleabilidade, é inevitável em alguns casos, mas perfeitamente evitável em muitos outros, o que nos obriga a utilizar de forma responsável os dados quantitativos.

O que é utilizar de forma responsável os dados quantitativos? Para Stegenga este quiere para dizer que a medicina, como uma instituição, o profissional e a todos os agentes envolvidos (políticos, agentes reguladores e cidadãos), que deve ser muito consciente do risco de indutivo:

“Dado que uma hipótese pode ser aceita como verdadeira quando ele está errado, e o mais rejeitado pelo falso quando é verdadeira, e dado que estes erros têm consequências práticas, a maneira em que nós tentamos evitar esses erros, vai ser determinado pelos valores das pessoas envolvidas nesses consequências”

Isto é, o mais maleável, é uma metodologia, o mais provável é que os valores ou interesses dos envolvidos (cientistas, profissionais, políticos ou financiadores de pesquisa) para influenciar os resultados. Stegenga ao longo de todo o livro demonstra a extraordinária malebilidad do ensaio clínico e seus instrumentos de síntese, e a sua disseminação; as escalas de medição de resultados e substituído variáveis; os processos de regulação e avaliação de tecnologias, etc:

“O projeto, execução, análise, interpretação, publicação e comercialização de estudos médicos envolvem muitas opções de granulação fina (refinadas), que pode ser feito de maneiras muito diferentes, com consequências que são muito diferentes em relação ao final de avaliação da eficácia de uma intervenção médica”

Sua conclusão é um apelo à responsabilidade, isto é, o uso prudente de quaisquer resultados da investigação ou do produto da MBE, dado o elevado ex-ante probabilidade de que está a aumentar a eficácia e segurança de um medicamento, a tecnologia ou intervenção médica.

Depois de ler o livro, não há dúvida que, no presente momento, o medicamento está a utilizar de forma irresponsável a MBE, você está assumindo um grande risco empírico em todas as áreas e que, portanto, se comporta de uma maneira anti-científica para conceder a um excesso de confiança para instrumentos de quantificação, que globalmente tem sido mostrado para ter o mínimo de correlação com a verdade:

“Os argumentos do niilismo médico são baseados em ampla considerações conceptuais, metodológicos e empíricos.. Não defende a tese de que há intervenções médicas que são eficazes, mas, sim, que há muitos menos intervenções eficazes do que a maioria dos atores envolvidos assumir e que a nossa confiança, a priori, em qualquer intervenção médica deve ser reduzido, pelo menos, muito menor do que é hoje”

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Um , “Por que Todos os Modelos Estão Errados” posados qualitativa ferramentas para avaliar o conhecimento quantitativo. Entre suas objeções para a superestimação dos modelos matemáticos aplicados a realidades complexas, tais como os biológicos, apontou para: (1) são comumente utilizados instrumentos quantitativos para dar uma falsa imagem de científicidad que tende a ser a defesa de interesses particulares; (2) com freqüência são ignorados, as estimativas feitas durante a construção do modelo e que não são re-revisado; (3) muitos modelos usam parâmetros quantitativos, não por sua relevância, mas também para facilitar o seu acesso a, ou análise. Como dizem os autores:

“Não só há que adicionado corretamente, mas também para fazer a soma correta”

Os epistemólogos pós-normal, e o Stegenga, defendendo ambos (1) explicitar os valores que são, inevitavelmente, influenciam os resultados dos modelos matemáticos; (2) rarticular a fantasia de objetividade, previsibilidade e controle em contextos complexos, como são muitas das situações clínicas comuns, (3) assumir a preponderância de valor sobre o fato. Mas para aceitar a preponderância de valor sobre o fato implica, por sua vez, (4) re-aprender a tomar decisões em medicina, porque a medicina sabe mais ou menos como gerenciar os fatos, mas não como fazê-lo com os valores.

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Contextos da descoberta e da justificação

Hans Reichenbach foi o primeiro que apontou a diferença entre o contexto da descoberta e da justificação no início do século xx. Aqueles que argumentam que a ciência é uma questão de fato acreditam que é apenas importante para a estrutura lógica das afirmações científicas: este seria o contexto de justificação. Aspectos não os cientistas associados com a investigação, bem como os determinantes sócio-culturais e políticos que influenciaram o processo de investigação (um), os interesses dos financiadores de pesquisa (em biomedicina, principalmente na indústria farmacêutica e os interesses econômicos), as ambições dos próprios cientistas, etc., não são importantes. Este é o chamado contexto da descoberta que, de acordo com o positivismo lógico, os cientistas não deveriam assistir, e que seria um reino de historiadores e psicólogos.

Isto é, para os defensores do livre de valor a ciência, a crítica à MBE deve apenas preocupar-se com o contexto de justificação, isto é, os aspectos metodológicos da EBM. E o que fazer ou iniciativas tais como a Colaboração Cochrane. Stegenga o que ele diz é que a análise do contexto da justificação é uma condição necessária mas não suficiente para avaliar a probabilidade de MBE. A análise metodológica puro ignorar que existem valores epistémicos que influenciam no contexto de justificação (aqueles envolvidos nos processos de tomada de decisão relativos à aceitação ou rejeição de teorias, a consideração do que é evidência confirmatória, etc.), conforme valores não epistémicos (cultural, político, social, psicológica, etc.) que influência o contexto da descoberta.

Stegenga mostra como a ciência biomédica, é profundamente influenciada por questões de valor (o valor é laden ciência) e a rede de separação entre contexto da descoberta e da justificação é impossível.

Por esta razão, a crítica do MBE apenas desde a MBE não é possível e movimentos como CASPe ou Cochrane, também o mais cientificistas das abordagens de prevenção quaternária (como ) tem limitações significativas na sua capacidade de melhorar a medicina, e para atender os atuais desafios emergentes, como muitos diagnósticos em excesso, tratamento excessivo, e medicalização, a segurança do paciente, ineficiência, estruturais, de sistemas de saúde, a incapacidade da MBE para enfrentar desafios como a cronicidade, o envelhecimento, ou os processos de final e início de vida.

A confiança de que a MBE vai salvar a MBE é, novamente, uma atitude anti-científica a partir de uma perspectiva crítica da filosofia do conhecimento

A complexidade dos sistemas biológicos

Um dos problemas que está por trás da baixa confiabilidade dos resultados da pesquisa biomédica é a sua aposta para a procura de balas mágicas em farmacologia, i.é., droga perfeita, capaz de tratar doenças por tratar as causas biológicas primeiro e, ao mesmo tempo, aliviar os sintomas.

A insulina ou antibióticos são dois exemplos prototípico de balas mágicas: um altamente específico e eficaz. Mas não há muitos mais em medicina. Apesar disso, a cada nova droga é vendida como se fosse uma nova bala mágica; uma nova penicilina ou insulina.

A complexidade dos sistemas biológicos impede que, na maioria das doenças, existem drogas altamente específico e eficaz:

“A expectativa de que as drogas podem intervir em um ou poucos objetivos microfisiológicos e produzir um efeito, enquanto clinicamente significativo e, sintomaticamente específico é, para a maioria das drogas, unreal”

Por isso, uma das dicas de Statenga é:

“Esqueça o simplificado e o modelo ideal de bala mágica e enfrentar a doença com mais complexa e multifatorial”

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Ele concorda em rfinal neste ponto da leitura extraordinária primeiro e o último livro de Kenneth Mossman (ele morreu logo após a sua publicação) que começa por definir a limitação dos modelos de causalidade linear, que, até agora, tem usado a pesquisa biomédica:

“A biologia humana, e a doenças crônicas, especialmente, são estruturalmente e funcionalmente complexa. Sistemas complexos se comportam de forma imprevisível e não pode ser reduzida a quantifications simplista ou descrições matemáticas. A complexidade biológica e fisiológica é devido ao gigantesco número de elementos na rede de interação (moléculas, células, meio ambiente…) e circuito de carro e heteroregulados que trabalham em uma ampla gama de dimensões espaciais e temporais”

Stegenga explica por que a complexidade biológica limita a eficácia da maioria das drogas:

“A maioria das doenças têm uma base causal e constitutivo complexo. Em parte devido a esta razão, a maneira como eles têm sido caracterizados doenças tem vindo a alterar-se a partir de uma perspectiva monocausais para um multifatorial. Para muitas doenças, tais como a insuficiência cardíaca, diabetes tipo II, ou doença mental, não são causas, não são necessários nem suficientes, mas sim um conjunto de fatores que aumentam a probabilidade de que a doença irá se manifestar. Se não há causas, nem necessário, nem suficiente para a maioria das doenças, em seguida, qualquer intervenção em qualquer um dos fatores relacionados à nunca será capaz, por si só, de remover a doença”

Para Stegenga, é anticientífico a seguir, considerando que as intervenções médicas, especialmente farmacológicas, são ferramentas que são necessários e suficientes para a gestão da doença (há algumas balas mágicas como a penicilina ou a insulina que tem servido de inspiração). O problema é que a indústria “vende” seus medicamentos como se fossem balas mágicas (apontando para alvos moleculares ou mecanismos imunológicos), e os cidadãos e os profissionais da “compra” de bom grado pela franqueza e a simplificação de que este modelo transmite. Também a pesquisa “de compra” deste modelo:

“O tipo de metodologia que usamos para avaliar as intervenções médicas, particularmente ensaios clínicos, baseados no modelo da bala mágica. Este modelo tem por trás de importantes incentivos económicos uma vez que seus produtos são fáceis de fabricar e distribuir em massa não é algo que acontece com estratégias multi-agentes etiológicos relacionados aos determinantes sociais e de cuidados, o que não é patenteável e não necessariamente individulizables”

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Foto tirada a partir do perfil de wasapp do Professor Joan Ramon Laporte

CONCLUSÕES

Ele é anti-científica:

1 – a Negação da incerteza referindo-se à capacidade da ciência para a reduzir. O que é científico é aceitar a sua inevitabilidade e a agir sempre assumindo a pose

2 – Superestimar a capacidade de pesquisa quantitativa para gerar contextos de tomada de decisão segura, previsível e controlada

3 – Negar a maleabilidade da metodologia de investigação em biomedicina e, portanto, não reconhece o alto risco indutivo de qualquer extrapolação para a realidade clínica dos resultados experimentais

4 – Finja que é possível separar fatos e valores, na pesquisa e na prática médica

5 – Acreditar que os problemas da MBE para ser resolvido com mais MBE

6 – Use os medicamentos como se fossem balas mágicas, ignorando a complexidade dos fenômenos biológicos e a necessidade de abordagens multifatoriais

Abel Novoa é presidente da NoGracias

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