O Que Sobremedicalización? Não é para tanto! Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMms1713248

“Eu liguei para a Sra Apropriado. Quando eu exercida cardiologista, os custos da assistência médica aumentaram, e eu pensei para dedicar a minha carreira para interromper o uso inadequado de recursos médicos. Meu primeiro objetivo, como o supervisor da unidade de estresse cardíaco foi para evitar encaminhamentos de pacientes para desnecessários.. “você Acha que você está indo para salvar o mundo, não é? “Eu disse um companheiro. Seu desdém só reforçaram a minha impressão de que o auto-interesse foi o principal driver dos médicos, mais e mais”

Assim começa Lisa Rosenbaum artigo do NEJM, intitulado: “

O título inclui a sua opinião: a luta contra o uso excessivo é uma “cruzada” e, portanto, um movimento mais motivados pela fé e dogma do que pela ciência.

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La medicina es una empresa moral: más sobre los conflictos de interés

Lisa Rosenbaum precisa ser lido precisamente porque tão poucas vezes que concordo com ele (a sua série de artigos contra os conflitos de interesse também no NEJM foram respondidas por NoGracias um por um; v). Mas a sua visão e a argumentação são sempre notáveis na defesa do status quo.

Neste artigo publicado há alguns dias no NEJM aponta seu inicial brilho da literatura que denuncia o excesso de intervenções médicas, farmacológicas e tecnológico e o desperdício de recursos do lado. Esse brilho não duram muito tempo:

“Embora a redução do desnecessárias cuidado é importante, o zelo missionário na busca por ineficiências começou a crescer escuro, uma evidência em si, que tendem a perpetuar um sistema simplificado de narrativa sobre a sua magnitude, suas causas e suas soluções”.

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http://www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con

Depois de discutir alguns dos pontos fracos da investigação sobre o uso excessivo, particularmente em relação ao grupo de Dartmouth Welch e a empresa, e sem negar que existe, e vai ser necessário para resolver isso, Rosenbaum expõe fraquezas e qualificações necessárias para a “cruzada”. Com todos estamos de acordo no:

1) Gera desconfiança no sistema:

“Em um país onde a confiança no líder de médicos diminuiu rapidamente, estas cargas podem produzir uma enorme desencanto com o sistema de cuidados de saúde”

Sem dúvida: qualquer procedimento que não listado não é recomendado e é potencialmente perigoso. A existência de sobre-teste, sobre o diagnóstico ou o tratamento deve ser minimizado e não, a incerteza, partilhada com o doente. No caso contrário, a lógica efeito é a perda de confiança nas decisões dos profissionais.

A desconfiança não está indo para evitar tirar importância para o excesso de medicina, mas modulándola, dando conta de que o profissional de iniciativas empreendidas para alcançar este objectivo e, acima de tudo, a compartilhar as decisões com as partes afetadas quando há incerteza.

2) muitas vezes, menos do que a medicina é pior:

Sem dúvida, há várias áreas em que não há muito de medicina, mas falta; o que esta para acontecer, você não pode impedir que condenam o excesso.

3) Muitas vezes é um problema de insegurança:

“É verdade que, às vezes, menos é mais, às vezes, mais e mais, e muitas vezes simplesmente não sei.”

Sem dúvida: há um monte de excesso de medicação resultante de uma tomada de decisão sob condições de incerteza. O problema, como já disse, é que essa incerteza não é compartilhada com o paciente. Na verdade, quando você fizer isso, ele tende a diminuir a medicação, não aumentando.

4) Os interesses que influenciam os excessos são exceções

“A narrativa da cultura do desperdício, muitas vezes, sugere que a ganância é o que a move. Inegavelmente, a taxa-para-serviço cria incentivos para fazer mais e a causa ocasional violações de força excessiva: o cardiologista e cirurgião cardíaco que fez fortuna com revascularizations desnecessários ou o oncologista, agora na prisão para a prescrição de quimioterapia para pacientes sem câncer. E todos nós sabemos de inescrupulosos profissionais que se beneficiam com o doente. Mas, dadas as leis de estatísticas, sempre haverá exceções”

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https://www.lavozdegalicia.es/noticia/galicia/2017/05/14/juez-avala-sergas-tras-sancionar-medico-recetar-farmacos-caros/0003_201705G14P7991.htm

O comportamento imoral são excepcionais, estamos de acordo. Por isso acho que o excesso de medicamento será resolvido através criminal ou disciplinar, é um absurdo.

E contínua Rosenbaum com suas dúvidas, o que nós compartilhamos, sobre o efeito de interesse:

“Embora os incentivos financeiros contribuir para o uso excessivo, a influência relativa de dinheiro em relação a outros factores de motivação comportamental permanece desconhecida. O que acontece com a incerteza? Qual é o mal de ocorrência de diagnósticos perdido? Como podemos incorporar as preferências do paciente? Como o medo de ações judiciais?”

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Não sei, na medicina, nós não sabemos o efeito do conhecimento. Não há Nenhuma evidência sólida de que a aplicação da medicina baseada em evidências procura os melhores resultados. Nós gerir correlações, não causalidades, com todas as incertezas que isso implica.

5) A variabilidade pode ser explicada:

“..de alta renda pode apontar para experimentar no lugar do crime organizado.”

Grande simplificação e a falta de conhecimento de como realizar a pesquisa sobre as variações médicos que, mais precisamente, aponta para a variabilidade inexplicável, considerando-se as condições do paciente.

6) A tirania do meio:

Tem razão Rosenbaum para pedir a um médico com dados de desempenho fora do intervalo mais próximo da média dos valores que você pode fazer com que o médico não reduzir o inadequado, mas apropriado. Além disso, esse risco aumenta quando há um incentivo econômico.

É por isso que somos contra os incentivos, se eles existir, estar relacionadas com indicadores de processo e não de resultados. É um conflito de interesses que pode fazer mal, a pagar para reduzir, sem outras considerações, o uso da tecnologia.

Rosenbaum explica:

“Apesar do fato de que para educar médicos sobre o uso adequado, é imperativo, ainda é desconhecido como, globalmente, os esforços para reduzir a ineficiência – a partir de reformas de pagamento com base no valor de incentivar os profissionais de educação sensibilização dos custos – afeta os resultados.”

7) Há uma sobre-simplificação da abordagem na resolução

De acordo com Rosenbaum, a cruzada contra o excesso de medicamento foi alcançado, que é o de facilitar a busca de culpados e soluções:

“Desnecessária a atenção que merece mais investigação científica, mas o suposto primado da ganância parece ter-se deslocado o debate de distância da prova de identidade: – para mim, pelo menos, o meu compromisso contra o uso excessivo apontou para uma suposta superioridade sobre os médicos que parecia ser beneficiado, posicionándome como parte da “solução”.. essa narrativa ignora as muitas forças que moldam o comportamento dos médicos, o que leva a uma simplificação e soluções para uma evitáveis declínio da confiança do público.”

Chamado Rosembaun para tomar a complexidade de fatores de tchapéu de influenciar as tomadas de decisões clínicas:

“Estes avisos minar o poder do menos é mais, mas melhor refletir um verdadeiro complexo”

De acordo com Rosenbaum, esta simplificação está se movendo para a mídia em geral, impedindo uma compreensão pelo público da complexidade, e descrevendo uma história de bons e maus médicos.

“Considerando que os exageros, tanto para o benefício das intervenções tendem a ser considerados como rapidamente como lucros, reivindicações grande que alegam que o valor de a fazer menos são encontrados, com muito menos escrutínio público”

8) Há uma distinção entre fazer menos e melhor

“A ineficiência não é necessariamente sinônimo de excesso de uso, mas os discursos e as iniciativas políticas de saúde como escolher sabiamente tendem a concentrar-se na redução do uso”

Do curso.

9) nós Não sabemos definir adequadamente em medicina que traz valor para o doente

“De todas as implicações políticas que transmite o movimento “menos é mais”, talvez o mais problemático é que ele reforça certas fantasias acerca de que o valor é objetivo: que nós sabemos o que isso significa e que pode ser medido; que as mesmas coisas são importantes para todos os pacientes, e que o efeito de qualquer intervenção pode ser entendido isoladamente, em relação com muitos outros”

Rosenbaum aponta aspectos importantes e necessários neste artigo, mas parece-nos que ele simplifica a acusá-lo de simplificar a cruzada contra o excesso de médicos.

Todos os autores, incluindo o influente Welch, ponto de um problema que é estrutural: não só o pagamento de fazer ou de interesses económicos influenciar, mas também o fornecimento contínuo de novas tecnologias e sua sacralization por profissionais e cidadãos, o risco moral, o médico cultura que aplicada de forma compulsiva para a regra de resgate, defensiva, a medicina ou a capacidade do marketing-complexo industrial que garante que a maioria dos médicos superestimar a eficácia e a segurança de suas intervenções.

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Emanuel e Fuchs no citado artigo fazer uma análise bem complexa a epidemia de sobre-utilização:

Sozinho, cada um desses fatores poderia induzir ao uso excessivo. Quando vêm juntos, são amplificados e alimentado de volta os seus efeitos para criar a “tempestade perfeita” de “mais e mais”: mais encaminhamentos para especialistas e exames, intervenções e tratamentos. Quando os médicos vêm por fazer, e os pacientes a pagar pouco, os custos tornam-se irrelevantes. Essa relativa perda de consciência sobre os custos, aumenta os incentivos da indústria farmacêutica e tecnologia para desenvolver novos e caros medicamentos ou técnicas de diagnóstico, mesmo que o seu benefício para os pacientes é marginal”

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Ao contrário de Rosenbaum introduziu a tecnologia de “fator”. Vencedor, um filósofo da ciência, do MIT, apontado já nos 80 anos à medida que a tecnologia não é neutra:

“as tecnologias não são um mero meio para a atividade humana, mas também forças poderosas, agindo de forma que a atividade e o seu significado”

A medicina está se tornando mais e mais pura razão instrumental, onde o problema é saber o que a tecnologia deve ser utilizada no pressuposto de que qualquer ato médico terá sua oportuna a tecnologia associada infalivelmente.

A consequência lógica é que muitos não servem para nada.

Sem dúvida, a tecnologia tem transformado a forma que a prática de medicina, bem como o pensamento dos cidadãos sobre saúde, doença e cuidados de saúde (incompleta se não houver avanço da tecnologia)

Vencedor de uma expressão de sorte que ele usou a frase “sonambulismo tecnologia”. Na minha opinião, nós pé sonambulismo, profesionles e cidadãos, de boa qualidade, através de um processo que está fazendo o medicamento em um simples mediacional tecnologias, e que está recriando as condições de prática clínica e a pesquisa biomédica.

Não é que há uma conspiração do poder econômico, ou de que os médicos são todos os piratas que são movidos pela ganância, mas a preponderância da tecnologia na sociedade contemporânea é formar diferentes processos sociais, um deles, o de cuidados de saúde, onde é retro-alimentação conhecimento, invenção tecnológica e o benefício de seus negócios, formando padrões de utilização e uso excessivo que acabam profundamente enraizada graças ao poder político, profissional e econômica.

Rosenbaum, conclui seu texto:

“Para mitigar o desperdício é imperativo. Mas para fazer isso de forma eficaz os meios de lidar com uma ambição que pode refletir mais, muitas vezes, uma fome de informações, um desejo do ganho financeiro. Até que saiba como administrar melhor o desconfortável incertezas inerentes ao atendimento clínico, “menos é mais” pode ser um aforismo mais apropriado para narrativas simples, de modo que médicos e pacientes enfrentam decisões complexas.”

Na minha opinião, o ditado “menos é mais” nos lembra o quão complexa a atividade clínica e a necessidade para o exercício de prudência na utilização da onipresente tecnologias

“Menos é mais” é o “primum non nocere” a medicina dos excessos.

Abel Novoa é presidente da NoGracias

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