Os usos e abusos da “evidência”. Por Alvar Feinstein e Ralph Horwitz – nogracias.eunogracias.ue

Alvar Feinstein é o pai da epidemiologia clínica e um forte defensor da introdução da ciência no ensaio clínico através do clinimetría. Ele morreu no ano de 2001, com 76 anos de idade. Quatro anos antes, junto com outro gigante do ensaio clínico como Ralph Horwitz, escreveu sobre os possíveis abusos da palavra “evidência”.

É uma reflexão que você já apontou os possíveis excessos de um MBE mal entendido, e que poderíamos quadro na ideia geral de que é necessário re-equilíbrio clínico razão: mais “medicina baseada em evidências” e menos “medicina baseada em evidências”.

É interessante recuperar a primeira crítica de EBM antes de se tornar a abordagem hegemônica e incontestável no que hoje foi transformado, acima de tudo, em nossa opinião, graças à capacidade de ser manipulado pelos interesses dos estados e das empresas. Agora a crítica é mais difícil, porque parece impossível imaginar que um medicamento não é baseada em evidências.

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Como temos dito muitas vezes, não se trata de negar as vantagens de provas, mas para denunciar os excessos que estão sendo cometidos em seu nome e tentar recuperar o ensaio clínico e suas sutilezas como uma pedra angular das intervenções do sistema de saúde. Nada melhor do que citar Toulmin para descrever com elegância esta afirmação de integração e balanceamento de carga:

“Não é sobre a construção de novas e mais abrangentes sistemas teóricos fornecidos relevante universal e atemporal, se você não delimitar as reivindicações das teorias melhor sistematizado e combate o reducionismo intelectual que tomou raiz durante o período da supremacia do racionalismo. A tarefa intelectual de uma ciência, todos os seus ramos são aceitos em uma situação de igualdade exige mais raciocínio subdisciplinares, transdisciplinar e multidisciplinar…modos de comunicação de investigação e de explicação que colocar um fim às reivindicações exageradas de todas as teorias para ser universal e capaz de recuperar o respeito da pragmática métodos, mais apropriados para resolver concreto problemas humanos” (Cosmopolis)

     

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https://www.bmj.com/content/312/7023/71

O artigo de Feinstein e Horwitz é um diálogo contínuo com os publicados em 1996, no BMJ por Sackett, Rosenberg, Cinza, Haynes e Richardson: “medicina baseada em Evidência: o que é e o que ele não é”

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9428837

A 5 anos da primeira proposta (1 ), a “medicina baseada em evidências” (EBM) recebeu um endosso entusiasmado pelos editores das melhores revistas de todo o mundo (2), tem a sua própria publicação (3) e adquiriu o tipo de santidade, muitas vezes reservado para a maternidade, o lar e a bandeira.

Ninguém pode discordar com o objetivo de realizar um uso “consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência atual” (4) para os médicos a tomar decisões clínicas. Na verdade, qualquer expressão de dúvida sobre alguns aspectos da MBE é vigorosamente contraatacada. Os críticos são acusados de não ter feito a sua análise e não levam em conta a complexidade da tarefa clínica contemporânea (5). Também são relatados por defender a crença errônea de que a MBE só vem a partir de ensaios clínicos aleatoriazados (ECA), que contém “apenas” o aplicativo sem se importar com os resultados da “megatrials”, e que “outras formas de evidência são ignoradas” (6).

Podemos compartilhar os objetivos gerais e temos uma grande admiração para os defensores da MBE, mas estamos preocupados com seus métodos atuais. Nossos comentários vão ser sobre “o que é realmente feito” no lugar de “aquilo que é proposto,” e referem-se ao uso das informações descritas como “evidência”; é também refletir sobre as fontes de “autoridade” e os possíveis abusos do movimento da MBE.

NOVIDADE

Uma grande fonte de confusão tem sido a não diferenciar entre o conteúdo da EBM em si e a aplicação da EBM para a prática clínica. O conteúdo é como um livro-texto de medicina; a prática é o que acontece quando os médicos a tomar decisões no cuidado do paciente. Com essa abordagem, muitos médicos acreditam que o EBM não é “nada de novo”. Afinal, a maioria dos bons médicos reunidos “provas” em uma base regular durante a revisão de sua própria experiência, desenvolveu seu julgamento clínico, depois de ler a literatura médica, participar de reuniões médicas ou discutir com seus pares. Esta atividade tradicional parece inteiramente compatível com a afirmação de que a prática da EBM consiste em “integrar a experiência clínica individual com a melhor evidência disponível” (4)

As informações utilizadas na prática da EBM parece semelhante ao que foi utilizado pela clínica tradicional. Para a prática de EBM, a informação “não é restrito ensaios randomizados e meta-análise”. Também contém a pesquisa clinicamente relevante, com freqüência de ciências básicas da medicina” e inclui estudos de testes de diagnóstico, marcadores prognósticos e à eficácia e segurança da terapêutica de reabilitação e de prevenção regimes” (4). Com esta descrição do que está sendo feito quando tiver praticado o MBE, e com o reconhecimento de manifesto que a sua “filosófica origens remontam a meados do século xix”, em Paris, e antes de (4), pôde-se concluir que EBM não é particularmente romance. Então por que tem causado tanta confusão e controvérsia?

A novidade surge, pensamos, não na proposta sobre a prática da EBM, mas sim no conteúdo do que é montado e que, finalmente, ele poderia ser considerado um novo tipo de livro de texto para a medicina clínica. Uma faixa de esta novidade é oferecida pela declaração de que a MBE contém “a melhor evidência clínica disponível externo depois de uma investigação sistemática” (4). Há, de início, uma estreita abordagem, que se torna mais evidente quando os detalhes são mais elaborado. “Perguntas sobre a terapia,” de acordo com os proponentes da EBM, “devemos tentar evitar abordagens que não são experimentais, uma vez que eles geralmente levam a conclusões falsamente positivo sobre a eficácia… O estudo randomizado e, especialmente, a revisão sistemática de vários ensaios randomizados… tornaram-se o padrão-ouro” (4).

A abordagem é, finalmente, quase que exclusivamente em torno de ensaios clínicos aleatórios (Eca) e seus produtos derivados (meta-análises e revisões sistemáticas) é clara se olharmos para o material que tenha sido publicado no jornal nova Medicina Baseada em Evidências e em seu antecessor, e o ACP Journal Club. Esta estreita abordagem é também evidente nas actividades da Colaboração Cochrane (7-10). A “Colaboração”, com sede em Oxford, consiste de um consórcio internacional de pesquisadores que construiu um banco de dados constantemente a aumentar, e a revisão. As informações coletadas se estende a todos os ramos da medicina e tornou-se a principal fonte de “provas”, o novo “livro de texto” para a MBE é acessível, além de no clássico formato escrito, em meios eletrônicos, como a Internet.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7623571

A fim de dissipar as preocupações de vista them bancos de dados podem ser inadequados, ou que a MBE não representa uma cobertura equilibrada da prática clínica, os defensores da EBM informou recentemente que “o medicamento de pacientes hospitalizados é baseado em evidências” (12). Em um estudo realizado com 109 pacientes hospitalizados em uma universidade, serviços de saúde, 53% dos principais tratamentos foram apoiados com os dados resultantes da Rct e em 29% dos tratamentos, a equipa clínica tinha “por unanimidade. . . sobre a existência de provas não experimental” Em um estudo análogo para (13), 30% de 101 decisões terapêuticas foram suportados pela Rct e 50% por “provas convincentes de não-experimentais”

Embora estes estudos suportam a afirmação de que a prática clínica é cada vez mais “baseada em evidências” também demonstram que a maioria das decisões terapêuticas, mesmo no meio acadêmico esferas, não houve dados do Rct. Outras formas de evidência foram utilizadas em decisões terapêuticas processado como “forte” ou “convincentes”. Outras formas de obtenção de provas deve ser usado por muitos médicos nas decisões envolvendo a etiologia, a fisiopatologia, o diagnóstico, o prognóstico, ou de comunicação, em vez de uma terapêutica de escolha. De acordo com os proponentes da EBM “se você não tiver realizado um estudo randomizado … temos de [encontrar] a melhor evidência e trabalhar a partir daí”(4). No que se segue, vamos tentar refletir tanto sobre o que é chamado de “provas”, como o que é chamado de “melhor evidência “, usado em processos de tomada de decisão, bem como a forma em que as decisões podem ser melhoradas como deteriorou-se devido ao impacto do novo texto do livro de medicina que é a MBE.

CONTEÚDO DA “EVIDÊNCIA”

Apesar da ampla gama de permissão de informações quando se pratica EBM, as evidências coletadas para a própria MBE é limitado quase que exclusivamente para o produto da Rct e meta-análises subseqüentes. A meta-análise pode adicionar informações e avaliá-lo, mas não poderá editar as informações básicas. Os ECAs são convertidas para a fonte fundamental tanto para a qualidade como para a extensão dos dados e temas (na tabela abaixo nós tentamos sintetizar os argumentos dos autores sobre os problemas de qualidade e o alcance das informações de ECAs).

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Qualidade dos dados

Para obter informações “confiáveis”, ECAs se concentraram em obter dados “duros” sobre a morte, a doença, e a demografia. As informações sobre as características dos pacientes antes da terapia, é muitas vezes caracterizada com a “confiança” de dados são a idade, o sexo, a raça, a imagem, endoscópicos, os resultados das biópsias, papanicolau e exames laboratoriais. O resultado terapêutico é, geralmente, para informar, desde que seja relevante, como a morte ou medindo-se através de escalas de determinados sintomas (dor, insônia, etc) que não precisa ser especificado mais precisamente porque o “duplo-cego” observações presumivelmente para evitar o desequilíbrio.

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Limitações devido às informações que não estão contidas no ECAs. As informações usadas raramente inclui dados “soft” em aspectos distintivos dos pacientes individuais dentro do espectro de um diagnóstico de doença capaz de identificar padrões de doença e fisiopatologia. Esses padrões são importantes quando os médicos a determinar o prognóstico ou eleições são terapêutico adaptado para os indivíduos. Os dados são importantes, mas geralmente ignorados, tais como aqueles associados com os tipos de sintomas, sua gravidade, a taxa de progressão da doença ou a importância de comorbidade produzida por doenças associadas (14)

Um bom clínico constantemente usa esta informação “soft” para tomar várias decisões clínicas. No diagnóstico, por exemplo, a história do paciente pode diferenciar entre fenômenos, tais como isquemia cerebral transitória e tonturas ortostáticos; achados físicos podem ajudar a distinguir pneumonia da insuficiência cardíaca congestiva. Depois de fazer um diagnóstico, o médico considera subgrupos clínicos relevantes: não utilizado em seu julgamento na coleção de indiferente pessoas com a mesma doença que descreve o ECAS.

Além de ignorar sintomas importantes e variáveis clínicas que identificar esses subgrupos, as informações associadas com o ECAs também tende a ignorar outros dados clínicos que pode ser crucial nas decisões terapêuticas. Por exemplo, a resposta a agentes terapêuticos, antes, os efeitos a curto prazo (de 24 horas), facilidade de dosagem quando a terapia deve ser “direito”, a dificuldade no cumprimento da terapia e as razões de seu descumprimento, razões, mentais ou sociais relacionados com a deterioração das suas funções, recursos, social ou de apoio à família, as expectativas e os desejos do paciente, etc, Esta lista de importantes variáveis omitidas é incompleta; clínica e bem-informado, poderia facilmente adicionar muitos outros dados que, muitas vezes, tem sido fundamental para a tomada de decisões clínicas no atendimento de pacientes.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1607896

Limitações das informações contidas no ECAs. Além dos problemas que surgem com as informações que não estão contidas no ECAs, existem também problemas com as informações contidas no ECAs. Muitas vezes incorporadas diretamente na meta-análise de dados não são suficientemente contrastantes. Por exemplo, o morfológicas dados fornecidos por médicos patologistas e os radiologistas são prontamente aceitos, apesar das inconsistências e preconceitos que foram encontrados em relação com a variabilidade do observador (15). A informação prestada pelos ECAs é limitado para a decisão de tratar, e tende a ignorar outras terapias recebido, não randomizado. Eles ignoram todos os eventos que ocorrem após a randomização, decisões e intervenções terapêuticas, depois de tais eventos e as consequências subsequentes. Por exemplo, um paciente atribuído ao tratamento médico, mas que receberam a cirurgia é muitas vezes analisado como se a cirurgia não ocorreu.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7743790

A concepção e a realização do teste também pode às vezes ser um pouco cuidadoso. Os defensores da meta-análises têm descrito o seu desânimo (16-18) para observar que muitos ECAs foram cientificamente satisfatória , apesar de ser o “padrão-ouro”. Embora eles normalmente são rigorosos os critérios para selecionar os ECAs (19-21), estas podem ser interpretadas de forma muito variável por centenas de colaboradores de Cochrane.

O último problema a ser mencionado na reflexão sobre o âmbito dos dados surge porque muitos ECAs de ter introduzido um restrito da população, normalmente os pacientes que são altamente receptivos ao tratamento, Por exemplo.assim, a eficácia do redutor de lípidos é normalmente medido em 10% dos pacientes com níveis de colesterol na população em geral; a eficácia de um sistema de intervenção multifatorial para a prevenção de quedas em uma casa de repouso, muitas vezes, analisar somente os pacientes que não são nem muito frágil, nem muito saudável. Isto é, os ensaios podem ser realizados com elegância e produzir indiscutíveis resultados, mas os médicos, então, para escolher, paradoxalmente, como aplicar estes resultados para os subgrupos de pacientes que foram excluídos dos estudos.

Escopo dos dados

O âmbito de aplicação do resultados do Rct é limitado pela sua aplicabilidade apenas para os pacientes, “média”, para os problemas dos ECAs para terapias preventivas, para as áreas cinza não explicadas pelo Eca, o início de fisiopatológicos para que o Eca não seria adequado, e para muitas decisões clínicas para que os ECAs não são possíveis ou relevantes.

Pacientes “médio”. Um problema imediato na utilização direta dos resultados da Rct é que os achados se relacionam com a média de pacientes que preencheram os critérios de inclusão. Quando transferidos para a medicina clínica, os resultados do Rct precisamos saber que o ECAs não foram concebidos para responder a perguntas sobre o tratamento de pacientes individuais. ECAs fornecer um valor médio de eficácia em grupos de pacientes que recebem os tratamentos. Estes resultados médios na “eficácia” e foram recebidos com entusiasmo por políticos e de fabricantes de produtos farmacêuticos para justificar a produção industrial de estreptomicina e de seu financiamento, quando é suficientemente benéfico, ou do plasminogênio tecidual (tPA) para doença coronariana se o seu balanço risco-benefício é normallmente mais favorável do que o uso de stk para dissolver coágulos de sangue de oclusões coronárias agudas ou quimioterapia regime Para se produz mais remissões de câncer e de sobrevivência maior do que a quimioterapia regime B.

Quando os médicos a tomar decisões com cada um dos pacientes, no entanto, las informações necessárias para o subgrupo clinicamente relevantes podem não estar disponíveis. Por exemplo, a tPA e stk podem ter diferentes saldos de risco/benefício quando o infarto agudo do miocárdio é um macho e relativamente antiga e também tem insuficiência cardíaca congestiva, quando o paciente era relativamente jovem homem sem história médica. Médicos (e pacientes) quer saber o que as avaliações de risco / benefício do tratamento para cada um dos subgrupos de pacientes com infarto agudo do miocárdio, não só para “médio”.

Uma terapia preventiva. Uma terapêutica problema diferente ocorre quando o tratamento é preventivo, que visa impedir o desenvolvimento de uma doença ou complicação, em vez de cura, para aliviar a dor ou angústia. Os objetivos do terapias preventivas tendem a ser para reduzir o dano de um determinado fator de risco que pode ser causado tanto por uma exposição externa (como fumar ou comer um alto teor de gordura da dieta), bem como a ocorrência de uma anomalia interna (tal como uma elevação de lipídios no sangue, pressão arterial ou açúcar). Um diferente tipo de fator de risco é encontrar um transtorno de inédito ou de uma anormalidade “início” assintomáticas no exame. Estas anormalidades incluem, por exemplo, a displasia do colo do útero, um câncer, “silêncio”, um pólipo do cólon, ou um eletrocardiograma, teste de esforço anormal.

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https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198606263142602

Em todas essas circunstâncias, o paciente basicamente se sente bem (pelo menos com relação ao alvo terapêutico); e a terapia não vai melhorar os sintomas. O tratamento preventivo tem o potencial de benefícios a longo prazo, mas também pode produzir dano a curto prazo, tais como a “etiquetagem” ou de reações adversas sintomático. ECAs que destinam-se a demonstrar o valor de muitos desses tratamentos preventivos, muito frequentemente, não são concluídas (como tende a acontecer em muitos casos, com pacientes assintomáticos) ou produzir resultados inconclusivos. Alguns exemplos são as controvérsias sobre a triagem de mamografia para mulheres entre 40 e 49 anos. Em alguns ensaios em prisão preventiva, os eventos secundários podem ser medidos de forma inadequada. Por exemplo, quando um anti-hipertensivo produzido uma suposta melhoria da qualidade de vida de outro, os pesquisadores fizeram uma análise que não avaliam a conformidade com a terapia (22). Com muitos anti-hipertensores, no entanto, a “qualidade de vida” pode ser significativamente melhorada se os pacientes simplesmente parar de tomar a droga.

Na ausência de Rct adequada, a avaliação de muitos tratamentos preventivos torna-se uma avaliação dos méritos de detecção precoce. A última decisão, que não pode ser feito com a meta-análise ou de outros tipos de investigação para o MBE, requer avaliações clínicas e reflexivo, a capacidade do profissional para distinguir as provas da defesa. Em uma avaliação recente, 76 intervenções preventivas frequentemente recomendada, foram classificados como inconclusivos, e concluiu que as decisões finamente tomar guiada por fatores que não foram evidências médico-científico (23).

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https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(95)92969-X/resumo

Zonas cinzentas na prática. Apesar de reconhecer que o Rct são a “pedra angular”, Naylor (24), foram apontadas as “zonas cinzentas da prática clínica, onde as evidências sobre a relação risco-benefício da terapêutica opções competitiva é incompletas ou contraditórias “. Dentre os procedimentos citados neste “zona cinzenta”, é o carotid endarterectomy, a endoscopia gastrointestinal superior, histerectomia ou angioplastia coronária transluminal percutânea. Ele foi feito Rct, mas os resultados não têm produzido conclusões inequívocas.

Início de fisiopatológicos. Outro conjunto de decisões envolve combinações de fisiopatologia e justificativa terapêutica ad-hoc. Apesar do fato de que pode haver ensaios clínicos adequados para determinar a média de eficácia dos diuréticos, antiinflamatórios não-esteróides ou agentes ansiolíticos, seu uso dependerá do estado clínico do paciente, ou a sua resposta anterior. Decisões para iniciar ou parar a terapia de oxigênio, ventilação mecânica, transfusão de sangue ou de tratamento para perturbações electrolíticas, quase sempre, são mais dependentes do estado fisiológico do indivíduo, das evidências publicadas.

A informação não existente. Finalmente, além de todos os problemas discutidos anteriormente, a tomada de decisões clínicas e medidas devem incorporar as preferências pessoais, fatores psicossociais, conforto, ou a paz de espírito, e que deve sempre ser individualizada, e não pode nunca ser devidamente orientado pelos relatórios publicados para uma “média” do paciente. Por estas e todas as outras decisões em que os ECAs ou outros dados publicados estão ausentes ou limitados, os clínicos devem confiar em seu julgamento, utilizando as informações não estão disponíveis na evidência estatística.

Nos dois estudos acima mencionados (12,13) dos elementos fisiopatológicos individuais foram parte do que os autores chamam de “dados não-experimentais é convincente”. No atendimento médico de pacientes hospitalizados (12), tal tratamento isprocedures incluído antibióticos para a infecção, marcapasso implantado por cardíaca, bloqueio assintomáticos, transfusões por perda de sangue, fluidos para a desidratação, e o cateterismo para obstrução urinária. Para o ambulatório (13) os tratamentos incluídos antidepressivo, narcóticos, ou analgésicos para a dor, seringas de cera, incisão e drenagem de abcessos, crioterapia para verrugas, pele e de reposição hormonal para a menopausa, bem como antimicrobianos para infecções diversas. Os pesquisadores dos dois estudos foram “convencidos” de que todas essas decisões terapêuticas foram “baseada em evidências”, apesar da ausência do Rct. Na maioria das circunstâncias acima referidas, no entanto, os testes apropriados seria difícil conceber ou, simplesmente, antiético. O que seria de um placebo (e que seria voluntário para a receber) no Rct para comparar a eficácia terapêutica de transfusões de sangue, pacemakers, sondagem vesical, incisão e drenagem de abscesso, agulhas, cera, ou a eliminação de uma verruga na pele?

Rct não relevantes ou impossível. No muitas outras decisões clínicas, ECAs ou não são relevantes ou não são possíveis. A Rct são, em geral, considerado antiético, se você estiver indo para investigar agentes, como o tabaco ou álcool, que têm efeitos nocivos. Mesmo se fosse considerado ético, por uma Comissão de Ética de Pesquisa, os ensaios, provavelmente, não será capaz de recrutar um número suficiente de voluntários assuntos. Um análogo problema ocorre quando você tenta comparar os resultados de abrir a prostatectomia versus a ressecção transuretral para a hipertrofia benigna da próstata. A maioria dos urologistas (e pacientes) iria rejeitar uma prostatectomia aberta para as condições que parecem ser igualmente bem-gerenciado via transuretral. Como resultado, a maioria dos estudos de agentes etiológicos e um monte de comparações de tratamento, particularmente em cirurgia, vai depender de aspectos clínicos, fisiopatológicos e de outros dados obtidos através da observação e da experiência, sem a possibilidade de projetos experimentais.

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https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/389496

Ensaios clínicos randomizados não servem (e eles provavelmente não sempre) para avaliar a maioria dos marcadores para diagnóstico. Vários princípios científicos podem ser usados para melhorar a qualidade metodológica dos estudos observacionais, mas raramente são baseadas em ensaios clínicos randomizados. Em consequência, a literatura sobre o diagnóstico não pode enviar facilmente os critérios utilizados na ECAs, e, em muitos casos, a literatura quase não garante a dignidade da agregação de números. Em uma revisão recente (25), mais de metade das publicações não atender as normas metodológicas básicas de qualidade científica.

Finalmente, todos os problemas discutidos anteriormente, em conexão com preferências pessoais, fatores psicossociais, o conforto ou a tranqüilidade dos pacientes são elementos essenciais na tomada de decisões clínicas. Estas decisões devem ser individualizada, e as abordagens podem não ser guiado, mesmo se não seria Fundos disponíveis, por publicou relatórios de resultados em pacientes com “média”. Os pesquisadores que fizeram o estudo citado acima (13) “prática baseada em evidências”, concluiu que os métodos utilizados no ECAs pode não ser apropriado para aplicar a este ambiente.

O TEXTO DO LIVRO DE EBM

Por todas estas razões, as ECAs e seus derivados, contidas no “livro de texto” para o MBE, são “a melhor fonte disponível clínicos externos provas produzidas pela pesquisa sistemática”. Mas esta recolha de evidências, no entanto, terá inevitáveis deficiências na qualidade e abrangência dos dados brutos cientistas que tenha sido adicionado; e, além disso, os resultados do Rct estará disponível apenas para um número limitado de temas terapêuticos. As informações sobre a MBE certamente pode iluminar as decisões terapêuticas para o qual a informação é relevante e confiável, mas pratica o médico terá de recorrer a outras fontes para muitas opções terapêuticas (mesmo quando os dados do Rct estão disponíveis) e para quase todas as decisões não são terapêuticas no cuidado do paciente.

A ênfase atual sobre o “livro de texto”, que é a MBE também tem outros dois grandes inconvenientes: ela não oferece nenhuma orientação ou instrução para o raciocínio fisiopatológico e outros aspectos do raciocínio clínico usados em medicina de tomada de decisão; e investigadores clínicos envolvidos no desempenho das ECAs e o crescimento da meta-análise desviados de seus esforços, a partir de outras pesquisas que possam proporcionar uma melhor “evidência” para todas as decisões clínicas não são sensíveis ao ECAs. Tal pesquisa poderia incluir esforços para melhorar a qualidade científica dos dados e o exame clínico, e uma análise reflexiva dos muitos fenômenos que devem ser estudados com métodos não-randomizados (26).

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4934176

A ênfase no aumento constante do livro de texto da MBE também corre o risco de criar um fenômeno semelhante ao que é produzido com o paradigma dos Cuidados de Saúde Orientados para os Problemas”, há 25 anos, que foi apresentado como um novo método para estruturar as informações e saudado como uma panacéia para os desafios do cuidado do paciente e que, após o excessivo entusiasmo esqueceu-se com um triste desencanto (27). Como os defensores dos “Cuidados de Saúde Orientados para os Problemas”, que muitas vezes passava mais tempo fazendo registros de atender os doentes, os defensores da EBM pode ser desviada para a biblioteca ou a um terminal de computador. Os “Cuidados de Saúde Orientados para os Problemas”, oferecido alguns progressos útil que ainda perduram na estrutura dos registros médicos, mas o original expectativas foram, em última análise, tem êxito porque a abordagem não endereço fundamentais deficiências existentes nos dados e não se constrói uma taxonomia útil para categorizar os “problemas” (28). As abordagens atuais para EBM parece ter os recursos e limitações semelhantes.

As fontes de autoridade

Um conjunto separado de perguntas surge sobre a seleção e delegação de “autoridade” nos processos de EBM. Os produtos de qualquer campo de atividade deve estar em seus próprios méritos, independentemente de quem o encomendou ou apoiaram o trabalho, ou de quem o fez. No entanto, devido a tantas decisões do juízo são envolvidos nos processos da MBE, as garantias devem ser procuradas na operacionais e mecanismos de prestação de contas. Todas as publicações médicas, são, em última análise, responsável por um editor e, muitas vezes, a um patrocinador de uma sociedade médica.

Como a operação da MBE? Quem decide o que para aceitar ou rejeitar? Quem determina o que é para ser difundido e acreditar? Quem vai escolher aqueles que tomam as decisões? Quais são suas qualificações e credenciais? Quem determina quais os assuntos que são escolhidos para receber avaliações metaanalíticas e autoritário decisões?

A avaliação da qualidade do Rct não é fácil. Diferentes especialistas têm proposto diferentes critérios (16-18) para as avaliações; e, embora muitos dos critérios necessários atos de julgamento interpretação, a reprodutibilidade das sentenças raramente tem sido testado. Em consequência, as decisões de realizar o velho especialistas vão ser substituídas por decisões interpretativas de um novo grupo de especialistas com as credenciais do MBE. Como os pronunciamentos do MBE, surgindo novas autoridades, que muitas vezes, no entanto, que não estejam devidamente identificados. Seus nomes podem ser listada como uma “lista telefônica” é muitas vezes utilizado para os muitos parceiros que participam do Rct em grande escala.

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http://science.sciencemag.org/content/272/5258/22.long

A prova utilizados para os pronunciamentos serão documentados, explícitada e numerados; e um conjunto de critérios para analisar as provas será definida e publicada; mas o uso destes critérios deve envolver julgamentos sutil e as decisões dos grandes painéis de especialistas, cujas identidades e credenciais podem ser difíceis de discernir. A preocupação com a qualidade deste processo tem sido expressa por Richard Peto, um dos pioneiros no movimento da meta-análise. Ele é citado como dizendo: (32) que o detalhe de uma boa meta-análise pura e simplesmente não é possível em Colaboração Cochrane quando os procedimentos são realizados em escala industrial.

Potencial abuso

Embora eles não são responsáveis para as maneiras em que pode ser abusado, as provas, os proponentes da EBM fornecer garantias de que a “abordagem bottom-up” (integração externa de provas com a experiência clínica e os valores dos pacientes) não pode resultar em “servidão e usado como um livro de receitas, para o indivíduo, o cuidado com o paciente”; mesmo se ele foi “sequestrado pelos compradores e gestores para reduzir os custos de cuidados médicos”, a identificação que faz com que a MBE dos mais eficazes as intervenções podem aumentar em vez de reduzir custos (4).

No entanto, os produtos da MBE emprestar-se facilmente para agir com base nas orientações e outros instrumentos de cozinha “escravos”. Além disso, quase todo o “comprador ou gestor financeiro” vai resistir a tentação de confiar nas “melhores evidências disponíveis” quando a emenda das orientações dirigidas aos médicos contratados pelo estado ou pelos fornecedores de cuidados de saúde. Estas instruções pode acabar coagir a prática clínica para negar o pagamento para os tratamentos que a falta de elogios, apropriado para a parte das autoridades da MBE. Mas como a fonte de evidência incluirá pouco mais do que o resultado da Rct, finalmente, um procedimento formal de aprovação serão possíveis apenas para os 30% a 50% dos tratamentos, e não há suporte para outras fontes consideradas como “convincente”, nos dois estudos acima mencionados (12,13)

Um outro problema é que a meta-análise pode não ser sempre completas ou atualizadas rapidamente, de modo que a mensagem autorizado de hoje pode ser descartado amanhã como erradas ou enganosas. Além disso, importantes estudos individuais, especialmente se eles não estão em forma de ECAs, pode ser omitida a recolha de evidências que autorizados Por exemplo, quando a insulina conseguido uma rápida redução da acidose diabética e quando a penicilina foi erradicada pela primeira vez, a endocardite bacteriana, os resultados em ambos os casos, veio a partir da observação e não de um RCT. Apesar da extraordinária eficácia de ambos os tratamentos e o seu impacto na prática clínica, nenhum dos estudos, se fosse feito hoje, seria incluído na coleção de prova autorizado pela Cochrane.

Os defensores da EBM são, obviamente, alerta sobre os perigos da formulação de “livros de culinária, de cima para baixo”‘ ” e dizer que eles vão se juntar a clínica “nas barricadas” se existem tais riscos (4). A ameaça de oficial, corporativos ou de abuso privada será sempre permanecem, no entanto, quando qualquer coleção de informações de destaque tem sido anunciado como a “melhor evidência disponível”. Uma nova forma de autoritarismo, dogmática, em seguida, pode ser revivida na medicina moderna, mas os pronunciamentos serão provenientes de Oxford cohcraniano no lugar de Roma galenic.

Traduzido, editado e anotada por Abel Novoa

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