O dano por Depakine em crianças expostas durante o período embrionário pode ser transmissível aos descendentes – nogracias.eunogracias.ue

https://www.nature.com/articles/srep36250.pdf

A exposição a Depakine durante a gravidez pode aumentar o risco de desenvolvimento de autismo, e outras alterações, não só aqueles diretamente afetados, mas também a segunda e a terceira gerações.

Na relação com o ácido valpróico, chegou ao nosso conhecimento que as autoridades devem solicitar a empresas para investigar o possível efeito de Depakine sobre as gerações seguintes:

Ele também irá incluir uma retrospectiva estudo observacional observar qualquer associação entre a exposição ao valproato de entre os homens e o risco de malformações e transtornos do desenvolvimento, incluindo autismo, em sua prole”

Como sempre, a primeira coisa a dizer é que pedir mais interessado em que não são problemas na conexão com um produto que eles querem extrair benefícios econômicos, para investigar as possíveis danos deste produto, é tão estúpido e imprudente.

Mas, além desse fato óbvio, chamamos a atenção para a recomendação sobre o estudo do efeito sobre os descendentes e queríamos saber o que está por trás da enésima estratégia em relação ao Depakine.

Encontramos um texto postado há 2 anos na Natureza:

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Há uma grande preocupação entre os pesquisadores sobre o aumento de diagnósticos de autismo no mundo.

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A genética tem um (não mais de 25% das crianças com autismo têm alterações genéticas de identificação pessoal) e não explicados desde então, seu aumento. Entre os fatores que podem estar relacionados a esse aumento, além de derivados de muitos diagnósticos em excesso, pode ser ambiental, com capacidade de causar alterações epigenéticas.

Epigenética é o conjunto de reações químicas que modificam a atividade do DNA, mas sem alterar a sua sequência. As marcas epigenéticas não são genes, mas a influência da genética de organismos. Nos últimos anos, há uma crescente discussão sobre a possibilidade de que alterações epigenéticas vai levar a uma maior susceptibilidade a aprovação de novas características para as gerações seguintes. Isto é o que é conhecido como “herança através de gerações epigenética”.

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https://revistageneticamedica.com/2015/04/24/esperma-paterno-autismo/

Alguns que são mencionados já apontou a possibilidade de que alterações epigenéticas do esperma paterno foram relacionadas ao autismo. O esperma paterno é mais sensível à exposição de agentes ambientais que o oócito maternal.

Mas é no período fetal, quando o embrião é especialmente vulnerável a fatores ambientais, e onde ele poderia também causar alterações epigenéticas devido à exposição a certas drogas, alguns contaminantes, maternos, fatores como o estresse ou o consumo de drogas tóxicas.

Para validar a hipótese de que é possível que parte do aumento na prevalência de autismo pode ser devido a uma herança através de gerações epigenéticos causado por uma maior vulnerabilidade do feto, devido ao aumento da prevalência de vários fatores ambientais que possam afetar as mães, os pesquisadores utilizaram o modelo da síndrome fetal valpróico, que demonstrou a sua capacidade para produzir transtornos do espectro do autismo.

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https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fncel.2018.00078/full

No referido estudo, os pesquisadores, depois de “criar” ratos com autismo pela sua exposição durante o período pré-natal para o ácido valpróico, verificado como os descendentes (filhos e netos) de ratos machos, herdam traços autistas. os fenótipos comportamentais semelhantes ao autismo encontrado na geração F1 continuou nas gerações F2 e F3.

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https://www.cureepilepsy.org/news/epilepsy-drug-sodium-valproate-could-cause-medical-problems-trans-generationally-if-taken

Daí a preocupação da EMA e do . É possível que os meninos expostos a valpróico durante o período pré-natal, têm sido expressas ou não clinicamente um distúrbio clínico relacionado ao autismo, eles podem passar para seus filhos e netos, alguns epigenéticos traços são capazes de produzir o autismo.

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Vida independiente y sexualidad en las personas con autismo

A possibilidade de que, com exceção em casos menores. No entanto, parece claro que, hoje, se o autismo tem sido causado pela exposição materna a valpróico, deve ser informado da possibilidade de que as partes afetadas poderão transmitir a seus filhos epigenéticos traços que aumentam a possibilidade de desenvolver esta doença.

Mas a grande questão que surge é com o que pode acontecer com os meninos, sem expressão clínica do autismo que foram expostos durante a sua gravidez da mãe para valpróico Pode ter alterações epigenéticas em silêncio e ser capaz de transmitir o autismo para seus descendentes? E as outras alterações relacionadas com a síndrome fetal valpróico também são transmissíveis a outras gerações através de herança através de gerações epigenética? O estudo solicitado pela EMA para empresas relacionadas com drogas ácido valpróico, não é limitado para o autismo fala de “qualquer associação entre a exposição ao valproato de entre os homens e o risco de malformações e transtornos do desenvolvimento, incluindo autismo”

Há dúvidas, é claro; e deve ser tão importante que a EMA foi explicitamente solicitado para as empresas, profissionais de marketing, a coisa mais importante é a Sanofi, para investigar. Que está a dizer, é muito improvável que nós temos dados nunca.

Devem ser as autoridades que realizar essas investigações, mesmo que você pode pedir para o seu financiamento para os laboratórios. Para fazer isso, em primeiro lugar, identificar proativamente famílias afetadas e fazer o estudo não só das crianças, mas também os netos e bisnetos (que pode ter dado a droga leva de 50 anos no mercado)

Muito preocupante, porque nós estaríamos confrontados com a trágica possibilidade de uma extensão como um enorme dano produzido pelo Depakine: o seu efeito nocivo pode afetar até três gerações (filhos, netos, e bisnetos).

Até agora, o que temos descoberto pode ser apenas a ponta do iceberg do escândalo de Depakine.

 

 

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Vieses cognitivos e erro de diagnóstico – nogracias.eunogracias.ue

A medicina moderna é baseada em um enorme viés de avaliação otimista: médicos, pacientes, gestores e políticos exagerar a eficácia e a segurança de intervenções de saúde, medicamentos e tecnologias para diagnóstico e tratamento. Há muitas razões: o mais importante é que há uma enorme indústria que vive muito bem a partir do viés da outra pessoa e, portanto, tende a exercer um papel que, usando sua influência em toda a cadeia de geração de conhecimento, disseminação e aplicação. Além disso, os profissionais são treinados e viver em uma cultura tecnofílica e, portanto, esperar o mesmo do Lyrica ou PET-CT que do iphone.

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La inevitabilidad evolutiva de la supervivencia de la mala ciencia en biomedicina

Além disso, os cientistas, e fazer tão pouco equilibrada. Não há acadêmico benefícios se ele se espalha de forma uniforme e com a devida prudência, os resultados dos experimentos.imagem22-03-2018-06-03-18

Se isto fora pouco, os vieses cognitivos vaguear livremente nos processos de tomada de decisão dos profissionais. Recentemente fizemos eco de uma vocação que a revolução cognitiva foi atingir o medicamento.

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Sesgos cognitivos y errores en el diagnóstico médico

A finalidade deste texto, sabemos pelo professor de psicologia a distância da Universidade de Madrid, no blog : investigação e novas idéias em psicologia, parece-nos que vale a pena ser jogado. A entrada é com base no que foi publicado nos Anais da Academia de Medicina de Singapura

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http://www.annals.edu.sg/pdf/42VolNo1Jan2013/V42N1p33.pdf

O medicamento passou por um notável progresso nas últimas décadas. No entanto, muitas das tecnologias e procedimentos utilizados dependem, em última análise, o fator humano. E não há nada mais humano do que errar. Em particular, uma fase do protocolo médico, o diagnóstico pode ser especialmente sensíveis aos erros, com consequências que se estendem para o posterior tratamento da doença. De acordo com um relatório sobre este assunto, a taxa de diagnóstico de erros está entre 0,6% e 12%, com alguns estimam que menos de 15%; além disso, a taxa de médicos efeitos indesejados quando você faz esses erros seriam entre 6,9% e 17%. Para tentar evitar ou pelo menos minimizar este problema, parece necessário compreender em detalhes como operar o profissional de saúde no momento da emissão de um diagnóstico, aspecto em que a psicologia cognitiva pode fazer uma contribuição interessante.

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Com base em algumas das conclusões desta disciplina, Phua e Tan (2013) nos fornecem uma boa imagem da tomada de decisão na clínica. O processo de diagnóstico, em essência, tem um duplo objectivo: determinar o que é a doença do paciente a partir do conjunto de sintomas que ela apresenta, e para descartar possíveis alternativas de diagnósticos. É um processo certamente complexo, que em grande medida se assemelha a um trabalho de detetive. E esta é, aliás, muitas vezes, no caso de profissionais e menos experientes, eles usam principalmente o que é conhecido como Sistema de 2 de pensar. Esta forma de processamento de informação é reflexiva, analítica, racional, e envolve a aplicação de hipotético-dedutivo método para cada caso particular: a partir de indicações que o médico observa, gera hipóteses sobre os possíveis diagnósticos alternativos que podem se encaixar com os sintomas e, a partir daí, através de ensaios, testes e análises de vários tipos, está indo para descartar a presença de doenças, e esforçarem-se para “descobrir” o que há depois as doenças do paciente. É um procedimento altamente sistemática, mas que tem como contrapartida um elevado consumo de recursos cognitivos, além da necessidade de mais tempo.

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Os médicos com vasta experiência parecem ser usado mais comumente, no entanto, o Sistema 1 processamento cognitivo, que é intuitivo, automático e menos exigentes em termos cognitivos, além de mais rápido. Basicamente, este sistema recorre ao uso de “heurística” ou “atalhos cognitivos”, e tenta ver em que medida os sintomas do paciente conformidade com os padrões, scripts e protótipos sobre as doenças que o profissional tenha armazenado em sua memória. Obviamente, esta forma de processo, exige para ser estimado previamente com uma ampla experiência no casos e doenças, que irá proporcionar ao profissional –como diz o ditado, com uma boa “olho clínico”.

Não está claro, no entanto, que uma forma de processamento de informação é superior ao outro, uma vez que erros podem ocorrer tanto em um sistema como o outro. Por exemplo, o Sistema 2 pode falhar se o conjunto de hipóteses inicialmente gerado não incluir entre eles o diagnóstico correto ou se os testes utilizados para o descarte de diagnóstico não permitem a resultados conclusivos. O Sistema 1, por sua vez, pode levar a conclusões precipitadas e prematura, que não seria convenientemente re-analisados.

Felizmente, no entanto, como pode ser visto nos diagramas, parece que os médicos que utilizam ambos os sistemas combinados, o que o torna mais confiável e seguro todo o processo de tomada de decisão sobre o diagnóstico. Se, após as primeiras tentativas para encontrar a correspondência entre os sintomas e a doença de padrões armazenados na memória do Sistema (1) é não chegou a uma solução satisfatória, o profissional utiliza um procedimento mais controlada, Sistema 2, o que, por sua vez, como você vai ganhando experiência, irá aumentar o número de padrões e protótipos armazenados no Sistema de memória de 1. Parece, então, que, no caso dos médicos com mais experiência, este arquivo de memória contém mais informações e, portanto, o grau de dependência do Sistema 2 é menor, o que, de um ponto de vista de cognição é muito eficiente.

Uma vez que temos apresentado como realizar a tomada de decisão de diagnóstico, Phua e Tan (2013) concentre-se em analisar como o uso de heurística pode afetar o processo e como o profissional pode ser exposto ao viés cognitivo e afetivo. Embora, em princípio, tais vieses podem afetar tanto o sistema 1 e 2, parece que ele está em primeiro, dada a sua natureza, automática e intuitiva, onde seria mais fácil de ser levado por elas. Em relação aos vieses cognitivos, os autores realizaram um aplicativo de 10 preconceitos identificado pela psicologia cognitiva para o caso específico de diagnóstico em medicina:

(1) Heurística de disponibilidade: a escolha de um diagnóstico de uma determinada pode ser condicionado pela maior disponibilidade de tal diagnóstico, na memória de um profissional; por exemplo, devido a um recente encontro com um paciente que tinha a doença, sua alta freqüência em um momento ou contexto específico, de saída ou de circulação –por qualquer razão – em um caso que tem sido tentado, etc.

(2) Ancoragem: o perigo, neste caso, é “pino” o diagnóstico baseado em dados que aparecem muito cedo no processo de diagnóstico e não revisitá-la, mais tarde, à luz de novas informações. Outros problemas semelhantes pode ser o efeito de primazia (sobre-influência das informações iniciais), o efeito de recência (sobre-influência das informações coletadas em último lugar), e o viés de confirmação (para interpretar a informação que irá receber, de modo que você precisa para verificar se o diagnóstico inicial, deixando de dados que poderiam ser refutar).

(3) Representação: selecione um diagnóstico sobre a base de que o paciente apresenta sintomas que são muito representativas (prototípico) dele, ignorando que apresenta, também, outras que podem ser indicativos de outros possíveis diagnósticos alternativos.

(4) a Falácia do jogador: ela consiste, basicamente, em um mal-entendido da probabilidade de ocorrência de dois eventos que são realmente independentes, como um jogador pensa que se um time não teve a sorte, o que indica que as seguintes tentativas, sua chance de sucesso aumenta. Por exemplo, acho que é muito pouco provável que, se você já apresentou um caso com uma doença grave determinados, para aparecer novamente em consulta no mesmo dia, um outro paciente com o mesmo diagnóstico. Esta subestimação da probabilidade poderia induzir a um erro no segundo caso.

(5) “Parar a pesquisa”, isto é, parar de investigar possíveis diagnósticos alternativos, uma vez que uma anormalidade no paciente, anomalia, que é tido como a causa dos sintomas, mesmo que você não têm necessariamente de ser.

(6) Influência da marcação e decisões anteriores: refere-se à condicionado no processo de diagnóstico gostaria de ter as opiniões de outras pessoas, se eles são profissionais médicos que participaram anteriormente para o paciente, o próprio paciente ou com pessoas do seu ambiente. Em particular, o risco é que, ao longo de uma cadeia de intermediários –em uma espécie de “viés de confirmação coletivo”- um diagnóstico inicial é tornar-se mais firmemente estabelecida, sem olhar para as alternativas possíveis.

(7) o Custo de investimento: você investe uma grande quantidade de recursos (de todos os tipos) em confirmar o diagnóstico ou no tratamento de uma determinada doença pode fazer com que você relutância em mudar, mesmo se ele tem informações indicando que outros diagnósticos alternativos pode ser bem-sucedida.

(8) Maximização e minimização das probabilidades em função dos resultados: consiste em subestimar a probabilidade de eventos clínicos com resultados mais negativos e superestimar a probabilidade de aqueles com resultados mais positivos. Por exemplo, para o atributo de uma complicação de um quadro clínico é menos provável do que ele realmente é.

(9) o Viés retrospectivo: ocorre quando, depois de um bem-conhecido o resultado (por exemplo, a morte de um paciente), ele superestima “em retrospectiva,” a adequação dos diagnósticos que levam a esse resultado, recuperando-se e destacando-se os sinais que confirmam e esquecendo que antes era conhecido o resultado final – as informações não parecia tão claro e conclusivo quanto parece no presente.

(10 Superestimar a própria experiência: de acordo com os dados, parece algo bastante comum em muitas áreas, por exemplo, Phua e Tan (2013) é ecoado por um estudo que concluiu que 94% dos profissionais acadêmicos são autoevaluaron na metade superior da sua profissão.

Ao lado desses vieses cognitivos, de acordo com Phua e Tan (2013) também seria de funcionamento a outras de caráter mais emocional ou afetivo. Por exemplo, aspectos como o desconforto a tentativas de manipulação por parte de um paciente ou sua família pode levar para encurtar uma consulta, e correr para um diagnóstico inadequado; ou para antecipar que um paciente vai reclamar se você não responder às suas demandas pode conduzir a realização de testes para além do que é necessário. As emoções do profissional, seja positiva ou negativa, pode influenciar para o bem ou para o mal, na atenção. Outro exemplo seria o “fundamental attribution error“, que combina elementos emocionais e cognitivas, e ocorre quando o profissional de saúde interpreta os comportamentos dos pacientes são devidos exclusivamente para as disposições e os recursos internos de que estes, deixando de lado a influência das circunstâncias em que o comportamento ocorre. Nos casos em que alguma coisa dá errado, essa tendência seria agir de alguma forma, proteger o seu próprio auto-conceito e auto-estima do profissional.

Os vieses cognitivos e a influência das emoções nos processos de tomada de decisão, porém, não são exclusivos para os profissionais de saúde. Acontecem lá onde o nosso sistema de processamento de informações entra em ação. Na verdade, em sua revisão Phua e Tan (2013) não se aplica apenas ao contexto médico, os princípios gerais a que os psicólogos cognitivos . No caso da medicina, as consequências do erro de diagnóstico pode ser no entanto, particularmente grave, e, portanto, merece uma atenção especial.

É possível não se deixar levar por esses preconceitos? O que é certo é que é difícil, por seu automática natureza, e por ser, de alguma forma, o nosso cérebro pré-programadas para o uso da heurística, uma vez que, em geral, seu uso é muito adaptável. Em qualquer caso, sim, é possível minimizar o possível impacto que um processamento de inadequação das informações sobre o diagnóstico. Neste sentido, Phua e Tan (2013) sugerir a implementação de intervenções, tanto a nível organizacional como individual. Por exemplo, uma boa gestão do tempo para evitar tomar decisões precipitadas, o uso de protocolos, o acesso à informação sobre a real probabilidade dos vários diagnósticos, ou a organização do trabalho, de modo a evitar o estresse entre os funcionários podem ajudar –a partir de um nível sistémico – o profissional para operar em um ambiente favorável. Próximo a ele –no nível individual – formação e informação adequada, e o uso de estratégias de revisão de diagnósticos, o feedback, a aquisição de técnicas de regulação emocional e as práticas que visam o direcionamento atencional (e.g. atenção) também pode ajudar a obter o máximo de desempenho de sistemas 1 e 2 de processamento de informações.

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A falha das previsões de farmacovigilância. A finalidade do “escândalo Depakine”: há culpa e não são médicos. – nogracias.eunogracias.ue

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No ano de 2013, o sociólogo Courtney Davis e seus colegas do Kings College de Londres, John Abraham, escreveu uma monumental livro sobre os 30 anos da desregulamentação (ou regulamento insanidade) dos órgãos públicos responsáveis por garantir que os medicamentos e tecnologias médicas são eficazes e seguros, quando eles vêm para o mercado.

Este processo não foi espontânea, mas que ele foi produzido graças à combinação da capacidade de influência da indústria farmacêutica e tecnológica e convicções ideológicas dos partidos de esquerda e direita que compraram a idéia de que cada nova tecnologia traz sempre benefícios para o doente e, além disso, é o progresso e a riqueza para a sociedade.

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Este mito, hoje, está definitivamente quebrado e continuar defendendo ele só devido a preconceitos ideológicos. Mas, enquanto ele desmonta essa idéia e as autoridades públicas re-agir para defender, em primeira instância, a saúde pública contra os interesses econômicos, os pacientes continuam sofrendo suas consequências: um mercado dominado por medicamentos não são eficazes, não melhor do que as mais velhas ou diretamente inseguro.

Salvaguarda administrativa falhou miseravelmente. Davis e de Abraão, mostram amplamente ao longo de um livro que temos de ter analisado extensivamente (veja abaixo os títulos pós com seus links):

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http://cmajopen.ca/content/5/3/E724.long

Mas ele também não conseguiu salvaguardar profissional: .

Dados, dados, dados Como bebida a partir de uma cachoeira?

Este magistral frase do Dr. Drexler em uma de suas canções resume perfeitamente o problema. Os jornalistas que têm se interessado neste tópico, gostaríamos de saber Como é possível que os dados existentes é a capacidade de fazer mal ao feto no Depakine, os médicos têm seguido prescribiéndolo? Porque o conhecimento não chega aos médicos: os alertas não são transmissíveis com relevância suficiente ou são tão ambíguos ou, até mesmo, com informações incompletas. E este estado de coisas, como dissemos, não é uma coincidência. É um paradigma de segurança que a indústria tem impostas sobre as agências reguladoras, e que visa, em primeira instância, não para retirar os medicamentos no mercado, mas, ao invés de gerenciar seus riscos. Este paradigma, que pode ser útil para algumas drogas, não é para aqueles que têm efeitos adversos graves e imprevisíveis.

Pedro Gotzshe explica muito bem em seu livro, “as Drogas que matam e o crime organizado,” a impossibilidade de gerir o conhecimento, como é atualmente apresentado para os médicos:

“É impossível para os médicos para saber tudo o que precisa saber para usar os medicamentos de forma segura e, portanto, não é de surpreender que os médicos cometer um monte de erros. O principal problema é que os reguladores pensar sobre as drogas, um por um, e não mente que é muito difícil para os profissionais de saber de todos os alertas que emitem aproximadamente o mesmo. O que os reguladores preocupa é não ter responsabilidades, e que a culpa dos médicos: você já disse né?, transmitido para as agências e o setor para os médicos, que eles acabam usando imperícia, devido à falta de conhecimento de algumas drogas” (p 130)

Depois continua:

“Erros humanos são freqüentes em um sistema muito complexo para ser gerido por uma mente humana. Imagine um piloto de avião que tinha que usar para voar centenas de piscamento botões que apontam para certos perigos, se eles são usados. Os passageiros não devem sentir-se muito seguro” (p. 260)

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O que é o gerenciamento de risco quando falamos de medicamentos comercializados?

Na monografia de Davis e de Abraão, há um capítulo que merece destaque agora que pulou o escândalo Depakine: “regulamentar a Ciência e a política de gestão do risco: o Que é protegido?. Davis e de Abraão, relacionam-se muito bem os efeitos da política de gestão de risco.

Após a redução dos tempos de resposta na avaliação de drogas que o FDA tem aceitado, devido às pressões da indústria e a conivência política, em meados dos anos 90, a inevitável menor rigor que este compromisso é imposta, começou a ser retirado de um número significativo de medicamentos no mercado norte-americano. Este não interessado ou a economia da indústria ou a reputação da FDA. Eu tive que dar outra volta para o sistema: a gestão de risco.

Esta estratégia não foi tomada ao mesmo tempo em que o FDA e o EMA, apesar de atualmente não existem diferenças. Este detalhe tem permitido Davis e Abraão fazer um estudo comparativo entre uma política de gestão de riscos (“FDA”) e outros-prevenção de risco (EMA, até o ano de 2005). Os autores analisam três medicamentos que tenham sido retirados do mercado europeu, mas permaneceu no u.s. entre os anos de 1995 e 2003: tolcapone (Tasmar), trovafloxacino (Trovan), e levacetylmethadol (Orlaam)

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Tolcapone

O tolcapone (Tasmar) foi uma droga desenvolvida pela Roche, no começo da década de 90 para tratar a doença de Parkinson. Após 2 a 5 anos de tratamento com levodopa, esta droga deixa de ser eficaz, progressivamente, devido, entre outras coisas, que uma enzima chamada COMT (sua sigla em inglês) diminui, reduzindo a sua disponibilidade em tecidos cerebrais. Roche pensamento de que, ao inibir essa enzima, pode ser possível que a eficácia da levodopa foi mantida no tempo.

O tolcapone foi aprovado pela EMA, em 1997, e pelo FDA em 1998, apesar do fato de que (1) houve não há dados de eficácia suficiente, (2) as duas agências, sabia dos efeitos nocivos sobre o fígado, principalmente leve e reversível para deixar o tratamento (elevação das transaminases), (3) houve pelo menos uma morte por insuficiência hepática em uma mulher sem pré-existente doença de fígado, e (4) tinha detectados três casos de síndrome maligna dos neurolépticos diretamente relacionados com a droga.

Como dizem os autores:

“Os reguladores deu a droga o benefício da dúvida e tentou resolvê-lo com a droga no mercado de trabalho têm exigido Roche para estudos adicionais sobre a eficácia e segurança antes de permitir o seu uso. Os reguladores foram formadas com a avisar a folha de dados do que as enzimas hepáticas devem ser monitoradas mensalmente durante os primeiros 3-6 meses de tratamento”

Depois de 1 ano no mercado, já haviam sido registrados 9 casos de reacções adversas hepáticas graves, a dois, com a consequência de morte por insuficiência hepática fulminante. Em 1998, a EMA lançou um alerta para que os médicos e pediu Roche para o relatório também para os médicos e para o reforço da informação (um processo semelhante ao realizado pela EMA com o Depakine em 2014).

Duas semanas após este alerta, o EMA recebeu denúncias de casos de graves efeitos neurológicos, e um novo severa insuficiência hepática em doentes, apesar de monitorização de enzimas que foram feitas pelo médico de prescrever. Depois de uma chamada urgente do Comitê de Segurança da EMA, concluiu-se que a segurança do paciente não pode ser garantida em um consumo regular de drogas devido a insuficiência hepática ou síndrome maligna dos neurolépticos eram previsíveis. O EMA concluiu que a estratégia de gestão de risco não proteger adequadamente os pacientes e suspendeu a comercialização de tolcapone 1 ano depois de ter permitido a sua introdução no mercado e depois de várias mortes e danos graves aos pacientes. Naquela época eles já estavam tomando a droga 60.000 pacientes em todo o mundo e a empresa obteve um lucro de us $ 71 milhões.

O FDA, kndevido exactamente a mesma informação que a EMA, decidiu deixar a droga no mercado e continuar a gerir os seus riscos, por meio de rotulagem e informações diretamente aos médicos através da ROCHE, que desta vez, incluída a informação sobre a ocorrência de mortes devido à insuficiência hepática (embora não relatado 1 morte ocorreu apesar de o monitoramento). Foi também recomendado para monitorar enzimas hepáticas a cada 2 semanas, restringir o seu uso para os casos de não-resposta a outros medicamentos, confira tolcalpone se não se observou benefício clínico após 3 semanas de tratamento e a assinar um consentimento informado para os pacientes para garantir que eles tinham transmitido todas as informações.

Após esta intervenção, a prescrição de tolcalpone foi significativamente reduzida em EE.UU embora, é claro, houve diminuição do risco em doentes que continuaram a tomar.

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http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar

Após a aceitação da EMA da estratégia de gestão de risco, em 2004, as autoridades europeias decidiu re-permitir a utilização de tolcapone, apesar de ainda ter dados clínicos relevantes. Hoje tolcapone é comercializado em todo o mundo. Em Espanha, o seu preço é de 147 euros por mês. O jornal independente Prescrire recomendado desde 2006 não use tolcapone para seus riscos para o fígado e neurológicas graves. Não encontramos dados atuais sobre as consequências de manter este medicamento no mercado.

 

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Trovafloxacino

Em meados dos anos 90, a Pfizer desenvolveu um novo antibiótico de largo espectro, oral e intravenosa, a trovafloxacino (Trovan). Apesar do fato de que não havia nenhuma vantagem substancial sobre os outros antibióticos, o FDA tem permitido a sua comercialização em 1997, e a EMA, em 1998. As vendas globais de Trovan atingiu, em 1998, em todo o mundo em 62 milhões de dólares.

O FDA e o EMA tinha conhecido antes de sua aprovação, a capacidade de danificar o fígado da droga. Nos estudos apresentados pela Pfizer poderia ser visto como mais do que 10% dos pacientes apresentaram alteração de enzimas hepáticas, apesar de a empresa reconhecida apenas metade da incidência e que ele só estava se você tomou a droga por mais de três semanas (por exemplo, na prostatite crônica).

Depois de ter conhecimento do fígado anormalidades dentro de 2 semanas de tratamento, o FDA colocar em prática um programa de monitorização para detectar específicas do fígado, problemas relacionados a este medicamento. Um ano após a comercialização, o FDA tinha recebido 38 relatórios de danos ao fígado pelo trovafloxacino depois de uma média de 11 dias de uso. Não houve nenhuma morte relacionada à apesar de 1 caso em que necessitou de um transplante de fígado após uma falha, fulminante. A Pfizer negou que os casos tinham a ver com o seu medicamento e negociação difícil com o FDA, que tipo de aviso deve ser transferida para os médicos. Finalmente, foram feitas alterações nas especificações técnicas e as perspectivas de onde ele é recomendado para monitorar enzimas hepáticas se apresentar sintomas de hepatite ou pancreatite (?).

O EMA, apesar de a experiência norte-americana, não é recomendado para os médicos de quaisquer precauções especiais com o trovafloxacino até que, em maio de 1999, ele recebeu relatórios de lesão hepática grave, em 140 pacientes (8 necessário o transplante de fígado) e o seu Comitê de Segurança concluiu que este tipo de dano não era previsível. Devido a que existem alternativas mais seguras, e apesar da oposição da Pfizer, a droga foi retirada do mercado europeu em agosto de 1999. Nessas datas, mais de 2,5 milhões de pacientes que usaram a droga no mundo (200 mil na Europa).

O FDA, com os mesmos dados, permitiu a droga para permanecer no mercado, restringindo-se seu uso com os alertas e a sua utilização exclusivamente para o hospital. O uso do trovafloxacino diminuiu em EE.U.S., mas não o risco para os pacientes que o utilizam. O trovafloxacino ainda é usado em hospitais dos EUA Na Europa ainda está fora do mercado.

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http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar

Em 2011, os tribunais americanos têm reconhecido o dano causado por um ensaio clínico ilegal da Pfizer, realizado na Nigéria com Trovan, sem o conhecimento ou das autoridades ou dos pacientes, o que causou a morte de pelo menos 11 crianças por meningite (comparando-se a sua utilidade para esta indicação com outros medicamentos)

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Levacetilmetadol

Em 1993, o FDA aprovou o levacetilmetadol (Orlaam) como uma alternativa para o tratamento com metadona no tratamento da dependência de opiaceos. Na Europa não foi aceita até 1997. O Orlaam não oferecem qualquer vantagem substancial sobre a metadona, exceto que eu poderia levá-la a cada três dias, em vez de diário, como foi o caso com a metadona (no entanto, em ensaios clínicos, a adesão foi semelhante).

Antes de sua introdução, as duas agências, sabia principais riscos da medicação, principalmente cardíaca (prolongation, um efeito relacionado à vida de risco de arritmias). Apesar disso, ambos o FDA e o EMA decidiu introduzir no mercado a droga com os avisos regulares de monitoramento do intervalo QT (esta estratégia provou-se ineficaz para evitar grave, arritmias)

Entre 1997 e 1999, a EMA recebido relatórios de 10 casos de arritmia grave em pacientes jovens associados com o uso da droga (4 precisava de estimuladores cardíacos (pacemakers), e 1 óbito). Depois de 2 alertas transmitidos para médicos, informando-os dos problemas de pró-arrítmico, EMA, decidiu-se retirar a droga em 2001.

O FDA com a mesma evidência, é realizada a medicação no mercado, a realização de novas advertências sobre o seu perigo. Em 2003, a empresa que comercializou, decidiu retirar do mercado voluntariamente.

O estrategista de “gestão de risco” está a serviço de interesses comerciais e não de saúde pública

Os autores concluem após esses três exemplos, tais como a estratégia de gestão de risco a FDA permitiu risco intolerável para os enfermyou americanos, em comparação com a política do EMA para retirar a droga do mercado, além disso, não têm qualquer vantagem substancial. O EMA, no entanto, a partir de meados de 2000, segue a mesma estratégia de gestão de risco que a FDA.

Os autores concluem:

“A estratégia da gestão de risco reduz os conflitos das agências com a indústria que é suposta para remover uma droga do mercado, e desloca a responsabilidade para os médicos dentro da ideologia de escolha do consumidor, evitando as acusações que fazem as empresas, os governos da excessiva interferência nos mercados”

No entanto, como reconhecido pelo FDA oficial entrevistados pelos autores:

“Eu acho que a gestão de risco é uma tática para permitir que os produtos continuam no mercado. A estratégia é “apruébalo todos e alerta para os riscos”. Mas essa ideia pode ser devastador para a saúde pública.. as pessoas esperam que as agências de fazer o nosso trabalho e protegê-lo”

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https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194093

As agências não podem dizer, “ah, desculpe, é que nós pensamos que os alertas não funcionou.” Em 2001 que examinou o efeito de alertas do FDA, incluindo letras personalizadas tipo “Prezado profissional de saúde”, no uso de antidiabético comercializados entre os anos de 1997 e 2000, a troglitazona.

Pouco tempo depois de ser lançado troglitazona, ele sabia que a sua capacidade para causar insuficiência hepática grave. Graham e seus colegas examinaram o efeito, de 4 de alertas consecutivas, o FDA (entre 1997 e 1999) –aviso aos médicos de efeitos adversos e recomendando prudência na prescrição e acompanhamento de fígado – em 7000 pacientes em uso da medicação. Sua conclusão é de que menos de 5% dos pacientes foram realizados o teste de monitorização recomendados de enzimas do fígado, concluindo que:

“A gestão do risco de o FDA não obter resultados significativos no tratamento dos pacientes”

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https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193379

Outra equipe de pesquisa analisou, no ano de 2000, o resultado de alertas do FDA sobre o uso de Cisaprida, um medicamento de baixo terapêutico utilitário prescrito para a azia, mas capaz de produzir alterações no ritmo cardíaco, especialmente quando combinado com outras drogas. Os autores analisaram o efeito de alertas do FDA sobre o uso da droga em 22.000 doente. Alertas diminuiu o uso de cisaprida a 2%.

Davis e Abraão conclusão do capítulo dedicado à gestão de riscos:

“Dada a mínima evidência de que o paradigma da gestão de riscos é proteger os doentes, os recursos das agências dedicado a alertar sobre os perigos de drogas ineficazes e alternativas, o que pode ser, simplesmente, retirados do mercado, deve ser usado em outras estratégias mais eficazes, a fim de garantir a segurança dos pacientes”

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http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000306.jsp&mid=WC0b01ac058017e7fc

Entre 1995 e 2003, o EMA foi mais prudente para o FDA. No entanto, desde 2005, a EMA utiliza uma estratégia de gestão de risco chamado de “que”, como aconteceu no FDA, está a utilizar, de acordo com Davis e Abraão, a fim de manter inseguro medicamentos no mercado

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http://english.prescrire.org/en/81/168/53776/0/NewsDetails.aspx?page=1

Como muitas drogas são comercializadas e deve ter sido removido ou não aprovado, se as agências de assegurar a saúde pública?

A revista francesa Precrire, um boletim informativo farmacoterapêutico independente e extremamente prestigiante para a qualidade de seus relatórios, notas a partir de 6 anos atrás, anos , por estar associado a efeitos secundários graves, ou ter alternativas mais seguras. Isto é, listas de medicamentos que deveriam ter sido retirados do mercado ou não aprovados se a EMA para fazer bem o trabalho para o qual foi criado: para proteger o doente

A análise de Prescrire 2018 identifica 90 drogas cujo benefício/taxa de risco é desfavorável em todas as situações clínicas que estão autorizados, na França ou na União Europeia (UE)

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http://bvcenadim.digemid.minsa.gob.pe/noticias/364-prescrire-2018-actualizacion-de-la-lista-de-medicamentos-a-evitar

Em espanhol, você pode ver um bom resumo no

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O escândalo Depakine

A Agência espanhola (AEMPS), seguindo as recomendações da EMA, no ano de 2014 adiciona informações específicas sobre a periculosidade do Valproato e seus derivados para o embrião na folha de dados técnicos.

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http://productos.sanofi.es/Depakine_DHPC.pdf

Ele também pede para que a empresa de marketing, a Sanofi, enviar cartas para todos os profissionais, do tipo “Prezado profissional de saúde” (ver acima)

Até então, e desde os anos 90, o prospecto e o referido genericamente para ter cuidado com o uso de Valproato durante a gravidez. Ainda em 2003 :

“Em uma mulher com epilepsia tratados com valproato não se afigura justificada para aconselhar contra tal concepção. Se você considerar a possibilidade de gravidez deve repensar a necessidade de anti-epilépticas, tratamento.”

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http://jmg.bmj.com/content/37/7/489.long

Mas no ano 2000 já tinha dados de que a chamada ” síndrome fetal anticonvulsivante era muito mais freqüente com Valproato do que com outros antiepiléticos. Nada disso aparece na aba técnica, em 2003:

“Em mulheres com epilepsia tratados com qualquer antiepilépticos sem distinção, mostrou-se uma taxa global de malformações (aproximadamente o dobro da população em geral), situado a cerca de 4%; apesar de haver uma maior incidência de crianças malformadas, com polivalentes, a responsabilidade dos respectivos tratamentos e a doença em si não tenha sido estabelecido com certeza.”

http://www.laverdad.es/murcia/cati-dijeron-siguiera-20180318011108-ntvo.html

Para depoimentos , é óbvio que esses alertas genérico de não alcançar a maioria dos médicos.

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Quatro anos mais tarde, após o alerta de 2014, a EMA e o AEMPS, reconhecer a ineficácia da informação divulgada em 2014. Reconhecido em fevereiro de 2018!:

“Os resultados desses estudos indicam que as medidas tomadas não foram eficazes o suficiente, e conclui-se que é necessário intensificar o uso de restrições, estabelecidas acima, e para introduzir novas medidas para melhorar a informação e o aconselhamento das mulheres.”

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http://www.laopiniondemurcia.es/comunidad/2018/03/07/medio-millar-murcianas-toma-farmaco/903605.html

Por insistência dos meios de comunicação, na Comunidade de Múrcia, o diretor de saúde reconhece que houve quase 500 mulheres em idade fértil de tomar Depakine em janeiro de 2018.

Isto é, durante pelo menos 18 anos de idade, são “gestão de riscos” do Depakine, um sistema que sabemos que não funciona para os riscos graves, quando deveria ter sido arbitrada em qualquer outra solução mais drástica, como :

“Por que não se tem limitado a sua dispensing na farmácia do hospital, ou de ter sido estabelecido o software de filtragem de soluções para os profissionais de ignorar um alerta pedindo para alterar a medicação? Por que você não incluiu as interações no grupo daqueles que necessitam de um relógio especial? O consumo de Depakine não diminuiu nos últimos anos, apesar dos estudos e alertas, e até mesmo ter ampliado suas indicações no campo da psiquiatria.”

O escândalo da Depakine é um desastre cuidadosamente planeado. Um desastre que já acontece com outras drogas, mas que ofendê-lo, especialmente agora, porque afeta milhares de crianças e famílias inocentes que de confiança de que as autoridades estavam a fazer o seu trabalho: o de protegê-los.

O que vamos fazer agora?

Agora, é só jogar o controle de danos e ajudar as vítimas

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(1) o Controle de danos

1 – Ou uma mulher em idade fértil a tomar Valproato, sem a informação completa sobre os seus riscos em caso de gravidez e contracepção síncrono (a)

2 – a Retirada da ficha técnica da indicação de valproato de transtorno bipolar, como ele tem muito pouca evidência e há alternativa segura e eficaz (esta indicação é o que está a fazer a prescrição de valproato pode continuar a aumentar)

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https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap2612.pdf

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3 – Defina um : este é um procedimento muito comum e que é realizado, por exemplo, com a talidomida. Há pacientes com epilepsia de difícil controle, onde valproate é a única alternativa.

(2) a Assistência às vítimas

1 – A administração deve fazer uma auto-crítica e suponha que o dano tenha sido causado devido ao seu mau funcionamento: O desastre da Depakine ocorreu apesar de ter o conhecimento científico acessível, e um sistema de responsável regulamento para prevenir estes casos. Não é da responsabilidade da administração devido ao seu bom funcionamento, teria evitado os danos. A agência francesa, em pleno político tempestade, já cantou seu mea culpa. Como podemos ler no Diário da república groc, que lançou o alarme “acadêmica” em Espanha:

“O relatório oficial da Agência francesa de Medicamentos (MSNA) reconhece que, em 2015 não foram 934 publicações sobre a gravidez, e o ácido valpróico Medline. Os “testes” estavam em domínio público. O relatório conclui: “Na França e na Europa, os alertas foram guiadas por sinais exógenos, especialmente a mídia, que através de uma análise dos dados de farmacovigilância e publicações científicas”.

2 – Suponha que o dano teria sido evitável deveria aceitar também o direito das vítimas para ser ajudado e compensados. Na França, o estado assume que agora é sua a responsabilidade de estabelecer subsídios especiais para as famílias afetadas e um sistema justo e rápido de compensação. Na Espanha, as autoridades do estado e os governos regionais devem começar com uma identificação proativa de que as famílias afetadas.

3 – a SANOFI tem responsabilidade, porque ele não cumpriu com a sua obrigação de vigilância de pós-comercialização. Foi involuntário ou deliberado, sua inépcia criou um objetivo mal que deve ser compensado. O que é melhor para a SANOFI seria reconhecer sua culpa e arbitrar um sistema para compensar as famílias afectadas, tão rapidamente quanto possível, e não esperar por processos judiciais sempre lento e doloroso para as famílias.

 

 

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Contra o reducionismo biológico mecanicista: a “rede do medicamento”… e de medicina de família. Por Abel Novoa – nogracias.eunogracias.ue

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A medicina científica que se desenvolveu ao longo do século xx tem sido fundamentalmente reducionista, buscando simplificar o humano morbidade em categorias diagnósticas, derivada do estudo de série de casos e as inferências de epidemiologia clínica, rejeitando, por ser um pouco científicas e aspectos psicossociais.

Há uma profunda mudança nos modelos explicativos que os cientistas seria minar seriamente essa perspectiva ainda é dominante e que, do meu ponto de vista implica uma reivindicação dos conceitual e epistemológica da medicina de família.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1706744

É o que vamos traduzir como um medicamento de rede – nascido do fracasso da última grande passo reducionista do biomédico paradigma biologicista: a medicina molecular.

Somos, de fato, no pós-genômica era: é claro que apenas uma pequena minoria das doenças são causadas por doenças genéticas.

O problema com a maioria das doenças, ao que parece, é muito mais complexo: são as interações entre genes, variáveis internas e ambientais que determinam a doença.

A novidade não é, obviamente, nesta afirmação, mas em uma nova abordagem de análise. Relações entre variáveis não responder com êxito aos modelos lineares de causa-efeito, os modelos de redes. Os diferentes factores relacionam-se juntos, formando nós que por sua vez eles interagem formando redes.

A medicina de”rede do medicamento”) discute as estruturas que emergem da análise das correlações agrupados em nós.

A causalidade linear morreu.

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A fim de que o modelo causal, linear e reducionista, mecanicista

No prefácio do livro encantador “Nós” explica melhor o que significa a perda do sonho de Laplace de um universo ordenado e previsível, de acordo com o modelo de causalidade linear:

“Newtoniano de ciência era o mesmo que o maxwelliana -linear, tanto em um sentido matemático – os pilares sobre os quais ele sentou-se, até não muito tempo atrás a nossa visão científica do mundo, não foram suficientes para sustentar o sonho laplaciano. A não-linearidade, consubstanciado em domínios tais como o caos, em suma, a complexidade assumiu o eterno projeto de compreensão do mundo, para a forma-a única verdade possível de ciência.”

E continua:

“Apenas a sistemas não lineares, são capazes de explicar o surgimento de novas propriedades; isto é, a emergência que vemos constantemente em torno de nós”

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O modelo matemático subjacente ao estudo de redes tem mais de três séculos. Foi Leonhard Euler, que fundou a teoria dos gráficos. Dois séculos mais tarde, o psicólogo austríaco Jacob Levy Moreno desenvolveu o mapeamento das partes interessadas para representar as relações dos indivíduos de um determinado grupo social.

A ciência das redes, no entanto correu para dois problemas que têm impedido o seu desenvolvimento até agora: (1) dificuldade de acesso a redes de dados muito complexo e (2) dificuldade para analisar e formalizar tais dados.

A Internet, big data e tecnologias, tais como mineração de dados têm impulsionado e facilitou a implementação dos modelos de rede para diferentes contextos que, devido à sua complexidade, até agora, eram inacessíveis para a análise.

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Assim, a nova ciência médica de rede nasceu das cinzas da linearidade e do reducionismo, apesar de terem sido extremamente eficaz, até agora, acumulou tantas anomalias que nos faz pensar que uma iminente mudança de paradigma, pela primeira vez em séculos, não reducionista, mas holístico, é sobre

imagem17-03-2018-18-03-16Embora reducionismo no pensamento científico remonta à obra de Descartes, ou mesmo antes, no pré-socrático Demócrito, o formal consideração mais articulada, é que de Nagel, em seu 1949 ensaio “O Significado de Redução nas Ciências Naturais”. Como explicado pelos autores do artigo do NEJM em que estamos comentando:

“reducionismo é a clarificação de um campo usando ferramentas de outro campo é mais fundamental”

Como a ciência pode ser reduzida a outra?

Na medicina uma forma de reducionismo, tem sido a explicação mecanicista da saúde e da doença que levou para separar o doente e a doença e estudar a doença, como se fossem categorias de objectivo e independente.

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Os historiadores da medicina têm apontado que, na realidade, a história da doença, até agora, é uma redução gradual na extensão das lesões: da pessoa para o corpo, o tecido para a bactéria; a bactéria para a célula; da célula ao DNA; o DNA para a proteína.

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A terapêutica tem também perseguiu este ideal reducionista: a esperança de encontrar uma solução específica para cada tipo de doença (“bala de prata”) tem impulsionado tanto a investigação farmacológica das últimas décadas, desde então, a sua comercialização (sobre o sucesso da venda de drogas psicoativas tem sido baseado em um absurdo e anti-reducionismo científico do cérebro, como muito bem observou Moncrieff)

O reducionismo tinha fortes críticas dentro e fora da medicina. A mais clássica é a de Rudolph Virchow, que acreditava que a ciência médica poderia melhorar o sofrimento humano, sem considerar suas causas sociais.

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McKeown usou o exemplo da tuberculose em sua crítica da saúde pública focada em biomedicina, demonstrando que a diminuição de seu impacto sobre a mortalidade tinha mais a ver com os aspectos sociais do que com a descoberta médica.

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Medicina de família também tem sido uma especialidade com fundamentos epistémicos crítica do reducionismo biologicista da medicina, com autores como fundamental, já que o médico canadense Ian McWhinney a partir do final da década de 70 vem apontando para a necessidade de superação do modelo de causalidade linear3-20.png” alt=”imagem17-03-2018-18-03-20″ largura=”1194″ height=”889″ />

Contextoualizing o progresso da medicina

Em qualquer caso, a avalanche biologicista mecanicista silenciou rapidamente essas visões mais holísticas como pouco menos do que anti-científica. Nada podia ser feito contra a força dos fatos: os avanços tecnológicos e os sucessos da época de ouro da biomedicina (o glorioso 40 anos após a II Guerra Mundial) envolvidos enormes avanços na abordagem de muitas doenças.

Agora, em perspectiva e, após a crise do modelo linear que mostra as limitações da explicação final seria genética, nós temos a capacidade para melhor contextualizar o que aconteceu na medicina, nos últimos 50 anos.imagem17-03-2018-18-03-22

James Le Fanu estava à frente destas críticas em sua altamente recomendado livro: “ascensão e queda da medicina moderna”. Particularmente clarividente, Le Fanu avisado de que os sucessos da chamada “idade de ouro da medicina científica” foram devido em grande medida ao acaso e não para o profundo entendimento dos mecanismos biológicos que estavam por trás destes inegáveis avanços.imagem17-03-2018-18-03-23

O progresso da medicina tem sido, de acordo com Le Fanu, em grande medida, um “dom da natureza”. Com um excesso de orgulho, o medicamento pensamento de que as novas descobertas são fruto de sua genialidade. E é verdade. Mas a maior parte da capacidade de compreensão da biologia humana é alcançada graças à pesquisa, foram o resultado de uma visão e perseverança dos grandes descobridores.

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Em qualquer caso, a melhoria substancial no conhecimento básico que ocorreu nas últimas décadas, constituiu uma base para ser otimista. “Se fizemos avanços científicos, sem saber de sua base biológica, agora que sabemos que vai haver muitos mais progresso” foi o slogan, certamente, a lógica, o que tem estimulado a moderna investigação biomédica.

Mas estes sucessos não chegou. O que Le Fanu escreveu em 1999, continua a ser totalmente atual:

“Num curioso paradoxo, a abordagem científica para a busca de novas terapias tem sido muito menos produtivo do que o esperado, especialmente quando comparados com a estratégia de cego e aleatório”anteriorimagem17-03-2018-18-03-25

Nós pensamos que o saber-reducionista, de que o estudo detalhado do genoma humano foi sua última etapa, nos levaria a novas fronteiras terapêuticas; no entanto, nós só abriu novas perguntas (nós sabemos melhor o que nós não sabemos) e devolve-nos para uma dura realidade: a maioria dos avanços biomédicos, que têm tido uma real capacidade de mudar o curso das doenças prevalentes foram o resultado do empirismo, a velha tentativa e erro e não o conhecimento das bases celulares ou moleculares da doença.

Houve avanços, certamente, mas altamente desproporcional para o investimento e os recursos empregados. É difícil reconhecer que a maioria das descobertas médicas relevantes não ter sido consequência da plausibilidade biológica -condição epistemologicamente muito restritivas, o que é necessário hoje para qualquer investigação a ser financiado… e qualquer terapia, para ser considerado científico, mas para um oportuno acidente que ocorreu em frente a um investigador perspicaz.

Os limites que está descobrindo o paradigma biologicista com base em modelos de causalidade linear, parece que estamos a dizer: ei, cuidado, humano, mais humildade! Porque o que é verdadeiro é que, se os grandes pesquisadores do período do pós-guerra tinha sido guiada pela plausibilidade biológica, não teríamos avançado de nada, diz Le Fanu:

“.. a abordagem científica nunca teria permitido o desenvolvimento de nem antibióticos nem cortisona, nem o primeiro anti-neoplásica ou clorpromazina, o primeiro dos neurolépticos”

O grandure do Projeto Genoma Humano é visto por Le Fanu como o inconfundível sinal da crise do modelo. A escala do projeto genoma necessários para vender a ideia de que a origem da doença estava nos genes e que um novo paradigma para a cura de doenças estava prestes a ser descoberto.

Infelizmente, como lembram os autores do NEJM, a abordagem de doenças genéticas mostra limitações muito importante apesar de tanto a mídia como líderes em genômica tentativa de perpetuar o mito: os genes e moléculas devem ainda parece ser a pedra de Roseta da causalidade da doença. Mas que não nos enganar: o interesse é econômico, não científica.

Hoje sabemos que uma única variante genética raramente, se alguma, prevê um real pato fenótipo complexo de maneira precisa. Claramente, outros fatores desconhecidos fatores genéticos e ambientais contribuem para a fisiopatologia da maioria das doenças -incluindo o simples e monogênica – bem como o seu prognóstico e resposta a terapias.

A indústria farmacêutica é o maior sofrimento da crise do paradigma genético. Apesar do extraordinário investimento feito, não sair da crise de inovação e tenta compensá-lo desesperadamente com o marketing complexas, a manipulação de provas, o que temos denunciado desde NoGracias. Os autores escrevem no NEJM:

“O fracasso em andamento que visam identificar alvos “farmacoterapêutico” reflete, em parte, a aceitação do reducionismo inadequado para a rede de variáveis que interagem para um único produto do gene causador.”

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Não é que o conhecimento científico não são importantes; é que estamos usando com o antigo modelos lineares. É por isso que devemos abandonar as relações de causalidade simples e assumem os modelos de rede e o paradigma da complexidade (algo que antireduccionistas como Morin chumbo, pedindo a partir de décadas atrás)

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Medicina de rede, e o novo holismo pós-genômica

Greene e Loscalzo grito do NEJM por esta mudança de paradigma:

“Portanto, é importante projetar o biológico e o fenômeno patobiológicos em termos de redes complexas de genes ou genes de produtos que interagem com moduladores ambiental… Qualquer conjunto de elementos interativos complexos, tais como os genes, proteínas ou metabólitos, pode ser topologicamente representado como um conjunto de nós (elementos) e links (processos que regem suas interações)”

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http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.505.6561&rep=rep1&type=pdf

Os autores apontam algumas características dos sistemas biológicos: por einstance, a maioria são agrupados de forma fraca e apenas alguns de nós são altamente conectado.

Esta arquitetura tem conseqüências importantes para os organismos: torná-las menos vulneráveis e explica a sua capacidade para acomodar distúrbios metabólicos ou celulares (como o câncer inofensivo sobrediagnostica em alguns testes, como o de mama) e um monte de erros de processos biológicos que ocorrem durante a replicação ou transcrição do DNA.

Nada está mais longe da linorelha modelo mecaniscista. E é que o comportamento de redes biológicas não podem ser previstos com base em um entendimento reducionista de suas partes. O fenômeno, que é a dominante de emergência. Este é o holismo pós-genômica.

 

É muito interessante observar como a medicina passou o holismo precientífico, o reducionismo biológico mecanicista, que culmina com o projeto genoma e agora está voltando para o holismo de medicina de rede.

O círculo, no entanto, não é completa:

“O círculo que temos elaborado a partir do holismo para o reducciónismo e vice-versa não é um círculo completo. É afectada pela evolução linear fragmentação das disciplinas e o aumento da tecnologia em ciências biomédicas.”

Medicina de família: o macroscope clínica de cuidados de saúde

O que parece mais interessante para nós é que, como destacado pelos autores do texto, que nos serve como uma desculpa para divagar, este holismo pós-genômica, a psico-aspectos sociais e políticos, re-introduza a equação:

“A ciência de rede pode ajudar-nos a compreender a doença micro e macro nível.”

É o entendimento ainda é limitado pelas decisões sobre o que é incluído e excluído de conjuntos de dados que estão integrados. O modelo linear, mecanicista ainda seria impor uma censura para incorporar variáveis macio.

Mas é uma questão de tempo, porque na visão dos neo-holística, porque não é possível dividir de forma acentuadamente variáveis, duro e macio. Os aspectos sociais, psicológicos, relacionais, ou políticos são tão importantes como a genética molecular e a determinação da doença ou a seleção de suas abordagens.

Medicina de família desde o seu início, optou por uma estratégia da rede em sua análise e interpretação dos enfermos. Na verdade, junto com algumas correntes da psiquiatria, medicina de família, é a única disciplina médica que tem sido em sua ética a medicina de rede.

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Não existem ainda modelos capazes de integrar as variáveis de hard e de soft para direcionar o diagnóstico ou tratamento de um indivíduo. Os autores do NEJM mostra alguns exemplos relacionados com as condições de saúde pública como obsesidad.

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Macroscope do NAP, que permite identificar as conexões temáticas entre as publicações das academias nacionais de u.s. graças à análise léxica dos textos completos Acessível em https://www.nap.edu/academy-scope/#top-downloads

Ainda nos falta o “macroscope” (telescópios para o infinitamente grande; um microscópio para o infinitamente pequeno e um macroscope para o infinitamente complexo): ferramentas que nos permitem controlar e integrar a inundação de dados físico, digital e psico-social para uma melhor tomada de decisão.

Os resultados, em qualquer caso, não vai ser determinista, mas, ao invés de probabilistically mais adaptados (embora ).

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Mas parece claro, para mim, é que, por décadas, o médico de família atua como o macroscope nos serviços de saúde, integração de dados biométricos, psicológicos e sociais na sua abordagem. Para fazer isso, ele desenvolveu inovações que, à luz do novo paradigma de rede no horizonte, agora parecem claramente perturbadoras e à frente de seu tempo: a entrevista clínica, o cuidado em casa ou na comunidade, o longitudinalidad ou prática reflexiva são tecnologias que permitem a mediação epistêmica entre o linear paradigma biologicista e mecanicista, ainda dominante, e a emergente complexidade.

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A medicina geral é a verdadeira medicina personalizada: o único capaz de integrar e contextualizar as variáveis, duro e macio para tomar decisões sensíveis aos diferentes enfermares das pessoas. Minha impressão é de que paradigmas, tais como a rede médica, prevemos uma medicina mais consciente de suas limitações epistémicas e, portanto, inevitavelmente, mais orientada para os cuidados primários.

Um modelo de medicina epistémicamente responsável com a complexidade seria o seguinte (não lembro a origem desta classificação; desculpe eu não posso citá-lo):

  • As pessoas com uma doença única complexos, muitas vezes com apresentações incomuns e requerem procedimentos diagnósticos e terapêuticos muito específico, seria o domínio do especialista.
  • O complexo de pacientescom múltiplas doenças, onde as questões de contexto biopsicossocial são críticos, poderia se beneficiar de modelos de cuidado compartilhado, onde o cuidado especializado seletiva são integradas de cuidados primários.
  • Finalmente, o complexo de populações, comunidades com grandes variações na riqueza, educação, cultura e acesso, seria necessário um forte serviços de cuidados primários e de saúde pública, focado na redução de desigualdades, abordando principalmente os determinantes sociais da saúde.

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Sesgos, mentiras y toma de decisiones: crítica epistémica a la MBE (Por Abel Novoa)

Sergio Minueto, depois de um discurso de minas no excelente no último congresso do Basco da Sociedade de Medicina de Família (Osatzen) eu queria saber se os avanços tecnológicos não iria remover a medicina de família. Esse post é dedicado a esta questão, muito brevemente, em que tempo.

Eu acho que não amigo; pelo contrário, sinto que o neo-holismo pós-genômica pode representar o renascimento da medicina de família.

Nós vamos ver.

Abel Novoa é um médico de família e presidente da NoGracias

PS: esta entrada não teria sido possível sem a questão do Minueto; nem sem a pressão do meu grande amigo, colega de jornada artística em A múmia que fala e inspirador Pepe Aguilar, que me apontou no texto do NEJM que, finalmente, ajudou-me a um eixo do argumento para este, com certeza, muito confuso dissertação.

 

 

 

 

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Eu, tomar o pulso pode ser perigoso para a saúde! – nogracias.eunogracias.ue

TRIAGEM PARA a FIBRILAÇÃO ATRIAL: EXEMPLO DE SOBRECRIBADO (OVERSCREENING) Por Sebastian Vignoli Carradori

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O autor mostra que, contrariamente à decisão do Grupo de prevenção cardiovascular da PAPPS (Programa de Atividades de prevenção e Promoção da Saúde da SEMFYC) para incluir a recomendação para realizar a triagem para oportunistas fibrilação atrial em pacientes com mais de 65 anos, tomando o pulso.

Em sua opinião, faltam evidências científicas é forte para fazer essa recomendação. Mais diagnósticos de fibrilação atrial significa apenas mais tratamentos diluentes de sangue potencialmente perigosas, sem que haja dados que anticoagular para assintomática pessoas com fibrilação atrial para diminuir a morbidade ou a mortalidade relacionada.

É uma coincidência que em plena explosão promocionais anticoagulantes de ação direta, um grupo de especialistas recomendam uma intervenção que irá aumentar a prevalência da doença para a qual você indica?

O autor chama para a máxima precaução para qualquer intervenção que é realizada com assintomáticos pessoas: “em atenção Primária de que nós temos para dar um exemplo de prudência, elevando o limiar em que para implementar uma intervenção em uma população saudável/assintomáticos”

O grupo de prevenção cardiovascular PAPPS deve reconsiderar a sua, até prova em contrário, potencialmente prejudiciais recomendação.

Introdução

Muitos meses atrás, que os profissionais de saúde dos Cuidados Primários da Catalunha pode ser visto na folha de monitoramento das principais variáveis de um item que antes não era: “a Taxa de coração”. Este novo item está aqui para fazer um rastreio oportunista fibrilação por frequência cardíaca em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade que consultam por qualquer outro motivo. Que é, ele é um teste de triagem, pelo exame físico. Sua origem são as Recomendações Preventivas para as doenças Cardiovasculares do PAPPS 2016(1).

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Neles, apesar de reconhecer que a qualidade da evidência não é muito bom, é recomendável que para o rastreio oportunista fibrilação atrial (FA) tomando o pulso das pessoas de 65 anos ou mais que frequentam a consulta.

O problema com os testes de triagem em medicina

Os novos testes de diagnóstico e de rastreio necessidade de demonstrar a mesma intervenções: dados positivos sobre o resultado de medidas de disco rígido. Nós não altere de um teste de diagnóstico/triagem, por outro, para melhorar a sensibilidade e especificidade do método acima. O propósito supremo de a mudança tem que ser para prolongar a vida e/ou prevenir a doença.

Por que iríamos mudar um teste de triagem ou um teste de diagnóstico para o outro, mais novo, se não obter melhores resultados clínicos? O que é que isso interessa para melhorar a sensibilidade e/ou especificidade, se ele não levar a melhora clínica? E para ser claro, melhorar a sensibilidade e/ou especificidade, não implica automaticamente melhores resultados clínicos. Que você tem que provar isso em um julgamento.

No caso da FA, a análise não teria para mostrar apenas que encontrou mais de arritmias. Que vai acontecer com certeza: com a projecção encontramos sempre “mais”. A pergunta que você deve responder é: se alterar o método atual (avaliar a frequência cardíaca quando ele produz sintomas), ao paciente (avaliar o ritmo cardíaco em todas as pessoas com mais de 65 anos de idade que vem para a clínica por um motivo não relacionado), podemos prevenir a doença? (aka menor morbidade), podemos prolongar a vida? (aka menor mortalidade total).

Essas são as perguntas que você deve responder. Se essas perguntas não têm resposta porque não existem estudos que responder, não fazer a triagem. A detecção é feita em pessoas sem sintomas na relação com o transtorno do que o projectado. Se selecionados, para iniciar um tratamento preventivo, e não se sabe se o tratamento, neste contexto, é benéfico, e na mudança sim, nós sabemos os riscos, a coisa é clara: não há nenhuma tela.

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http://annals.org/aim/article-abstract/735042/meta-analysis-antithrombotic-therapy-prevent-stroke-patients-who-have-nonvalvular?volume=146&issue=12&page=857

Muito@s-me dizer-lhe que o benefício do tratamento anticoagulante na fibrilação atrial é bastante clara(2): redução de 64% RR de acidente vascular cerebral (2’7% de AR), e 26% da mortalidade total (1’6% RA). E é verdade. Mas é o benefício do tratamento da FA detectado quando causa sintomas. Não por uma triagem. E não é o mesmo, como que não é o mesmo que o diagnóstico de um câncer de triagem de que, quando se produz sintomas.

Eu sei que isso pode parecer contraditório. Como não vai ser benéfico para detectar maior número de FAs em silêncio? Assim, podemos estabelecer o tratamento preventivo, e de prevenção da doença e que prolongam vidas. Pode ser verdade e plausível, mas os benefícios da triagem, como acontece com qualquer intervenção, não tem que assumir, tem que ser demonstrado. E os benefícios do tratamento da FA detectado quando os sintomas não podem ser extrapolados para AF detectados através de triagem. Neste último caso, estamos detectando provavelmente muitos casos assintomáticos para o ameno, com algumas recorrências e de curta duração, e é pago aos muitos diagnósticos em excesso e subsequente tratamento excessivo

Que tipo de estudo seria necessário para mostrar que a triagem para a fibrilação atrial é benéfico?

Se vamos recomendar a triagem (oportunistas ou sistemática), em pessoas com mais de 65 anos de idade, o estudo que seria necessário é o seguinte:

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Seria necessário um estudo clínico, com uma população de 65 anos ou mais de idade, saudáveis ou com doenças cardiovasculares, e para comparar os 3 grupos, a prática usual contra 2 tipos de triagem e siga para a 3 grupos ao longo dos anos, comparando-se, no 3, a incidência de acidente vascular cerebral e mortalidade. Para medir a muitos diagnósticos em excesso teria que parar de rastreio depois de um certo ponto no estudo e continuar a acompanhar todos os grupos por mais alguns anos (idealmente até a morte).

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http://www.bmj.com/content/335/7616/383

Estes estudos não existe. O único estudo que se aproxima é de um estudo clínico publicado no British Medical Journal em 2007(3). O design é semelhante, mas a principal medida de resultado não é a doença e a morte, mas o de novos casos de fibrilação atrial. E, como era de se esperar, a triagem aumenta detectados casos de FA.

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009586.pub3/abstract

Uma revisão de 2016 Cochrane(4) sobre a eficácia da proteção do FA só encontrou o referido estudo. A triagem é oportunista é mais custo-efetiva do que a sistemática e encontrar um número semelhante de casos novos de AF.

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As conclusões dos autores convidar você para ser cauteloso, dizendo que não é para ter cuidado com extrapolar os resultados para outras populações, e que mais estudos são necessários para estabelecer o efeito de triagem sobre o risco de acidente vascular cerebral, comparando a população crivadas e não crivadas.

Os especialistas da PAPPS não penso assim, e determinou que é suficiente com esse nível de evidência para recomendar a triagem é oportunista. Eu não concordo. A triagem é realizada em população assintomática. Você tem que ser muito claro o que os seus benefícios são. E nesse caso, só para encontrar mais FA, são desconhecidos.

Eu reconheço que decidir qual é o nível de evidência suficiente para implantar uma intervenção é bastante subjetivo, mas eu acho que em Cuidados Primários temos que dar um exemplo de prudência, elevando o limiar em que para implementar uma intervenção em uma população saudável/assintomáticas. Nós não podemos continuar a ser um filtro na implementação de intervenções sem estudos, cujos benefícios são extrapolados para outras intervenções ou outras amostras ou da população, ou estudos com substituída variáveis ou parcial.

Conclusão

1) triagem oportunistas fibrilação atrial em Cuidados Primários de visitas não deve ser implementado.

2) Não temos a devida estudos para avaliar a sua eficácia no resultado de medidas de disco rígido (doença, morte). Apenas sabemos que, se cribamos, vamos encontrar mais fibrillations.

3) Os benefícios da triagem é extrapolada a partir do que fica tratar a fibrilação atrial sintomática. Mas a população não é exatamente o mesmo e, possivelmente, a FA é diagnosticada por meio de triagem de incluir os casos mais leves (menos recorrências, menor duração).

Há uma tela para a fibrilação atrial nas consultas de primário?

Para baixo, para não ter a devida estudos, não, obrigado.

 

REFERÊNCIAS

  • Maiques Galán, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Alvarez F, et al. Recomendações preventivas sistema circulatório. PAPPS de 2016. Cuidados Primários. Elsevier; 2016 Jun;48:4-26.
  • Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-análise: terapia antitrombótica para prevenir o acidente vascular cerebral em pacientes que têm nonvalvular fibrilação atrial. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
  • Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Titular R, et al. Triagem versus prática de rotina na detecção de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais: cluster ensaio controlado aleatório. BMJ. British Medical Journal Grupo Editorial; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  • Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Sistemática de triagem para a detecção de fibrilação atrial. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
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    REFERÊNCIAS

  • Maiques Galán, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Alvarez F, et al. Recomendações preventivas sistema circulatório. PAPPS de 2016. Cuidados Primários. Elsevier; 2016 Jun;48:4-26.
  • Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-análise: terapia antitrombótica para prevenir o acidente vascular cerebral em pacientes que têm nonvalvular fibrilação atrial. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
  • Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Titular R, et al. Triagem versus prática de rotina na detecção de fibrilação atrial em pacientes com 65 anos ou mais: cluster ensaio controlado aleatório. BMJ. British Medical Journal Grupo Editorial; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  • Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Sistemática de triagem para a detecção de fibrilação atrial. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;
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