A medicina moderna é baseada em um enorme viés de avaliação otimista: médicos, pacientes, gestores e políticos exagerar a eficácia e a segurança de intervenções de saúde, medicamentos e tecnologias para diagnóstico e tratamento. Há muitas razões: o mais importante é que há uma enorme indústria que vive muito bem a partir do viés da outra pessoa e, portanto, tende a exercer um papel que, usando sua influência em toda a cadeia de geração de conhecimento, disseminação e aplicação. Além disso, os profissionais são treinados e viver em uma cultura tecnofílica e, portanto, esperar o mesmo do Lyrica ou PET-CT que do iphone.
La inevitabilidad evolutiva de la supervivencia de la mala ciencia en biomedicina
Além disso, os cientistas, e fazer tão pouco equilibrada. Não há acadêmico benefícios se ele se espalha de forma uniforme e com a devida prudência, os resultados dos experimentos.
Se isto fora pouco, os vieses cognitivos vaguear livremente nos processos de tomada de decisão dos profissionais. Recentemente fizemos eco de uma vocação que a revolução cognitiva foi atingir o medicamento.
Sesgos cognitivos y errores en el diagnóstico médico
A finalidade deste texto, sabemos pelo professor de psicologia a distância da Universidade de Madrid, no blog : investigação e novas idéias em psicologia, parece-nos que vale a pena ser jogado. A entrada é com base no que foi publicado nos Anais da Academia de Medicina de Singapura
http://www.annals.edu.sg/pdf/42VolNo1Jan2013/V42N1p33.pdf
O medicamento passou por um notável progresso nas últimas décadas. No entanto, muitas das tecnologias e procedimentos utilizados dependem, em última análise, o fator humano. E não há nada mais humano do que errar. Em particular, uma fase do protocolo médico, o diagnóstico pode ser especialmente sensíveis aos erros, com consequências que se estendem para o posterior tratamento da doença. De acordo com um relatório sobre este assunto, a taxa de diagnóstico de erros está entre 0,6% e 12%, com alguns estimam que menos de 15%; além disso, a taxa de médicos efeitos indesejados quando você faz esses erros seriam entre 6,9% e 17%. Para tentar evitar ou pelo menos minimizar este problema, parece necessário compreender em detalhes como operar o profissional de saúde no momento da emissão de um diagnóstico, aspecto em que a psicologia cognitiva pode fazer uma contribuição interessante.
Com base em algumas das conclusões desta disciplina, Phua e Tan (2013) nos fornecem uma boa imagem da tomada de decisão na clínica. O processo de diagnóstico, em essência, tem um duplo objectivo: determinar o que é a doença do paciente a partir do conjunto de sintomas que ela apresenta, e para descartar possíveis alternativas de diagnósticos. É um processo certamente complexo, que em grande medida se assemelha a um trabalho de detetive. E esta é, aliás, muitas vezes, no caso de profissionais e menos experientes, eles usam principalmente o que é conhecido como Sistema de 2 de pensar. Esta forma de processamento de informação é reflexiva, analítica, racional, e envolve a aplicação de hipotético-dedutivo método para cada caso particular: a partir de indicações que o médico observa, gera hipóteses sobre os possíveis diagnósticos alternativos que podem se encaixar com os sintomas e, a partir daí, através de ensaios, testes e análises de vários tipos, está indo para descartar a presença de doenças, e esforçarem-se para “descobrir” o que há depois as doenças do paciente. É um procedimento altamente sistemática, mas que tem como contrapartida um elevado consumo de recursos cognitivos, além da necessidade de mais tempo.
Os médicos com vasta experiência parecem ser usado mais comumente, no entanto, o Sistema 1 processamento cognitivo, que é intuitivo, automático e menos exigentes em termos cognitivos, além de mais rápido. Basicamente, este sistema recorre ao uso de “heurística” ou “atalhos cognitivos”, e tenta ver em que medida os sintomas do paciente conformidade com os padrões, scripts e protótipos sobre as doenças que o profissional tenha armazenado em sua memória. Obviamente, esta forma de processo, exige para ser estimado previamente com uma ampla experiência no casos e doenças, que irá proporcionar ao profissional –como diz o ditado, com uma boa “olho clínico”.
Não está claro, no entanto, que uma forma de processamento de informação é superior ao outro, uma vez que erros podem ocorrer tanto em um sistema como o outro. Por exemplo, o Sistema 2 pode falhar se o conjunto de hipóteses inicialmente gerado não incluir entre eles o diagnóstico correto ou se os testes utilizados para o descarte de diagnóstico não permitem a resultados conclusivos. O Sistema 1, por sua vez, pode levar a conclusões precipitadas e prematura, que não seria convenientemente re-analisados.
Felizmente, no entanto, como pode ser visto nos diagramas, parece que os médicos que utilizam ambos os sistemas combinados, o que o torna mais confiável e seguro todo o processo de tomada de decisão sobre o diagnóstico. Se, após as primeiras tentativas para encontrar a correspondência entre os sintomas e a doença de padrões armazenados na memória do Sistema (1) é não chegou a uma solução satisfatória, o profissional utiliza um procedimento mais controlada, Sistema 2, o que, por sua vez, como você vai ganhando experiência, irá aumentar o número de padrões e protótipos armazenados no Sistema de memória de 1. Parece, então, que, no caso dos médicos com mais experiência, este arquivo de memória contém mais informações e, portanto, o grau de dependência do Sistema 2 é menor, o que, de um ponto de vista de cognição é muito eficiente.
Uma vez que temos apresentado como realizar a tomada de decisão de diagnóstico, Phua e Tan (2013) concentre-se em analisar como o uso de heurística pode afetar o processo e como o profissional pode ser exposto ao viés cognitivo e afetivo. Embora, em princípio, tais vieses podem afetar tanto o sistema 1 e 2, parece que ele está em primeiro, dada a sua natureza, automática e intuitiva, onde seria mais fácil de ser levado por elas. Em relação aos vieses cognitivos, os autores realizaram um aplicativo de 10 preconceitos identificado pela psicologia cognitiva para o caso específico de diagnóstico em medicina:
(1) Heurística de disponibilidade: a escolha de um diagnóstico de uma determinada pode ser condicionado pela maior disponibilidade de tal diagnóstico, na memória de um profissional; por exemplo, devido a um recente encontro com um paciente que tinha a doença, sua alta freqüência em um momento ou contexto específico, de saída ou de circulação –por qualquer razão – em um caso que tem sido tentado, etc.
(2) Ancoragem: o perigo, neste caso, é “pino” o diagnóstico baseado em dados que aparecem muito cedo no processo de diagnóstico e não revisitá-la, mais tarde, à luz de novas informações. Outros problemas semelhantes pode ser o efeito de primazia (sobre-influência das informações iniciais), o efeito de recência (sobre-influência das informações coletadas em último lugar), e o viés de confirmação (para interpretar a informação que irá receber, de modo que você precisa para verificar se o diagnóstico inicial, deixando de dados que poderiam ser refutar).
(3) Representação: selecione um diagnóstico sobre a base de que o paciente apresenta sintomas que são muito representativas (prototípico) dele, ignorando que apresenta, também, outras que podem ser indicativos de outros possíveis diagnósticos alternativos.
(4) a Falácia do jogador: ela consiste, basicamente, em um mal-entendido da probabilidade de ocorrência de dois eventos que são realmente independentes, como um jogador pensa que se um time não teve a sorte, o que indica que as seguintes tentativas, sua chance de sucesso aumenta. Por exemplo, acho que é muito pouco provável que, se você já apresentou um caso com uma doença grave determinados, para aparecer novamente em consulta no mesmo dia, um outro paciente com o mesmo diagnóstico. Esta subestimação da probabilidade poderia induzir a um erro no segundo caso.
(5) “Parar a pesquisa”, isto é, parar de investigar possíveis diagnósticos alternativos, uma vez que uma anormalidade no paciente, anomalia, que é tido como a causa dos sintomas, mesmo que você não têm necessariamente de ser.
(6) Influência da marcação e decisões anteriores: refere-se à condicionado no processo de diagnóstico gostaria de ter as opiniões de outras pessoas, se eles são profissionais médicos que participaram anteriormente para o paciente, o próprio paciente ou com pessoas do seu ambiente. Em particular, o risco é que, ao longo de uma cadeia de intermediários –em uma espécie de “viés de confirmação coletivo”- um diagnóstico inicial é tornar-se mais firmemente estabelecida, sem olhar para as alternativas possíveis.
(7) o Custo de investimento: você investe uma grande quantidade de recursos (de todos os tipos) em confirmar o diagnóstico ou no tratamento de uma determinada doença pode fazer com que você relutância em mudar, mesmo se ele tem informações indicando que outros diagnósticos alternativos pode ser bem-sucedida.
(8) Maximização e minimização das probabilidades em função dos resultados: consiste em subestimar a probabilidade de eventos clínicos com resultados mais negativos e superestimar a probabilidade de aqueles com resultados mais positivos. Por exemplo, para o atributo de uma complicação de um quadro clínico é menos provável do que ele realmente é.
(9) o Viés retrospectivo: ocorre quando, depois de um bem-conhecido o resultado (por exemplo, a morte de um paciente), ele superestima “em retrospectiva,” a adequação dos diagnósticos que levam a esse resultado, recuperando-se e destacando-se os sinais que confirmam e esquecendo que antes era conhecido o resultado final – as informações não parecia tão claro e conclusivo quanto parece no presente.
(10 Superestimar a própria experiência: de acordo com os dados, parece algo bastante comum em muitas áreas, por exemplo, Phua e Tan (2013) é ecoado por um estudo que concluiu que 94% dos profissionais acadêmicos são autoevaluaron na metade superior da sua profissão.
Ao lado desses vieses cognitivos, de acordo com Phua e Tan (2013) também seria de funcionamento a outras de caráter mais emocional ou afetivo. Por exemplo, aspectos como o desconforto a tentativas de manipulação por parte de um paciente ou sua família pode levar para encurtar uma consulta, e correr para um diagnóstico inadequado; ou para antecipar que um paciente vai reclamar se você não responder às suas demandas pode conduzir a realização de testes para além do que é necessário. As emoções do profissional, seja positiva ou negativa, pode influenciar para o bem ou para o mal, na atenção. Outro exemplo seria o “fundamental attribution error“, que combina elementos emocionais e cognitivas, e ocorre quando o profissional de saúde interpreta os comportamentos dos pacientes são devidos exclusivamente para as disposições e os recursos internos de que estes, deixando de lado a influência das circunstâncias em que o comportamento ocorre. Nos casos em que alguma coisa dá errado, essa tendência seria agir de alguma forma, proteger o seu próprio auto-conceito e auto-estima do profissional.
Os vieses cognitivos e a influência das emoções nos processos de tomada de decisão, porém, não são exclusivos para os profissionais de saúde. Acontecem lá onde o nosso sistema de processamento de informações entra em ação. Na verdade, em sua revisão Phua e Tan (2013) não se aplica apenas ao contexto médico, os princípios gerais a que os psicólogos cognitivos . No caso da medicina, as consequências do erro de diagnóstico pode ser no entanto, particularmente grave, e, portanto, merece uma atenção especial.
É possível não se deixar levar por esses preconceitos? O que é certo é que é difícil, por seu automática natureza, e por ser, de alguma forma, o nosso cérebro pré-programadas para o uso da heurística, uma vez que, em geral, seu uso é muito adaptável. Em qualquer caso, sim, é possível minimizar o possível impacto que um processamento de inadequação das informações sobre o diagnóstico. Neste sentido, Phua e Tan (2013) sugerir a implementação de intervenções, tanto a nível organizacional como individual. Por exemplo, uma boa gestão do tempo para evitar tomar decisões precipitadas, o uso de protocolos, o acesso à informação sobre a real probabilidade dos vários diagnósticos, ou a organização do trabalho, de modo a evitar o estresse entre os funcionários podem ajudar –a partir de um nível sistémico – o profissional para operar em um ambiente favorável. Próximo a ele –no nível individual – formação e informação adequada, e o uso de estratégias de revisão de diagnósticos, o feedback, a aquisição de técnicas de regulação emocional e as práticas que visam o direcionamento atencional (e.g. atenção) também pode ajudar a obter o máximo de desempenho de sistemas 1 e 2 de processamento de informações.
