Vieses cognitivos e erro de diagnóstico – nogracias.eunogracias.ue

A medicina moderna é baseada em um enorme viés de avaliação otimista: médicos, pacientes, gestores e políticos exagerar a eficácia e a segurança de intervenções de saúde, medicamentos e tecnologias para diagnóstico e tratamento. Há muitas razões: o mais importante é que há uma enorme indústria que vive muito bem a partir do viés da outra pessoa e, portanto, tende a exercer um papel que, usando sua influência em toda a cadeia de geração de conhecimento, disseminação e aplicação. Além disso, os profissionais são treinados e viver em uma cultura tecnofílica e, portanto, esperar o mesmo do Lyrica ou PET-CT que do iphone.

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La inevitabilidad evolutiva de la supervivencia de la mala ciencia en biomedicina

Além disso, os cientistas, e fazer tão pouco equilibrada. Não há acadêmico benefícios se ele se espalha de forma uniforme e com a devida prudência, os resultados dos experimentos.imagem22-03-2018-06-03-18

Se isto fora pouco, os vieses cognitivos vaguear livremente nos processos de tomada de decisão dos profissionais. Recentemente fizemos eco de uma vocação que a revolução cognitiva foi atingir o medicamento.

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Sesgos cognitivos y errores en el diagnóstico médico

A finalidade deste texto, sabemos pelo professor de psicologia a distância da Universidade de Madrid, no blog : investigação e novas idéias em psicologia, parece-nos que vale a pena ser jogado. A entrada é com base no que foi publicado nos Anais da Academia de Medicina de Singapura

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http://www.annals.edu.sg/pdf/42VolNo1Jan2013/V42N1p33.pdf

O medicamento passou por um notável progresso nas últimas décadas. No entanto, muitas das tecnologias e procedimentos utilizados dependem, em última análise, o fator humano. E não há nada mais humano do que errar. Em particular, uma fase do protocolo médico, o diagnóstico pode ser especialmente sensíveis aos erros, com consequências que se estendem para o posterior tratamento da doença. De acordo com um relatório sobre este assunto, a taxa de diagnóstico de erros está entre 0,6% e 12%, com alguns estimam que menos de 15%; além disso, a taxa de médicos efeitos indesejados quando você faz esses erros seriam entre 6,9% e 17%. Para tentar evitar ou pelo menos minimizar este problema, parece necessário compreender em detalhes como operar o profissional de saúde no momento da emissão de um diagnóstico, aspecto em que a psicologia cognitiva pode fazer uma contribuição interessante.

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Com base em algumas das conclusões desta disciplina, Phua e Tan (2013) nos fornecem uma boa imagem da tomada de decisão na clínica. O processo de diagnóstico, em essência, tem um duplo objectivo: determinar o que é a doença do paciente a partir do conjunto de sintomas que ela apresenta, e para descartar possíveis alternativas de diagnósticos. É um processo certamente complexo, que em grande medida se assemelha a um trabalho de detetive. E esta é, aliás, muitas vezes, no caso de profissionais e menos experientes, eles usam principalmente o que é conhecido como Sistema de 2 de pensar. Esta forma de processamento de informação é reflexiva, analítica, racional, e envolve a aplicação de hipotético-dedutivo método para cada caso particular: a partir de indicações que o médico observa, gera hipóteses sobre os possíveis diagnósticos alternativos que podem se encaixar com os sintomas e, a partir daí, através de ensaios, testes e análises de vários tipos, está indo para descartar a presença de doenças, e esforçarem-se para “descobrir” o que há depois as doenças do paciente. É um procedimento altamente sistemática, mas que tem como contrapartida um elevado consumo de recursos cognitivos, além da necessidade de mais tempo.

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Os médicos com vasta experiência parecem ser usado mais comumente, no entanto, o Sistema 1 processamento cognitivo, que é intuitivo, automático e menos exigentes em termos cognitivos, além de mais rápido. Basicamente, este sistema recorre ao uso de “heurística” ou “atalhos cognitivos”, e tenta ver em que medida os sintomas do paciente conformidade com os padrões, scripts e protótipos sobre as doenças que o profissional tenha armazenado em sua memória. Obviamente, esta forma de processo, exige para ser estimado previamente com uma ampla experiência no casos e doenças, que irá proporcionar ao profissional –como diz o ditado, com uma boa “olho clínico”.

Não está claro, no entanto, que uma forma de processamento de informação é superior ao outro, uma vez que erros podem ocorrer tanto em um sistema como o outro. Por exemplo, o Sistema 2 pode falhar se o conjunto de hipóteses inicialmente gerado não incluir entre eles o diagnóstico correto ou se os testes utilizados para o descarte de diagnóstico não permitem a resultados conclusivos. O Sistema 1, por sua vez, pode levar a conclusões precipitadas e prematura, que não seria convenientemente re-analisados.

Felizmente, no entanto, como pode ser visto nos diagramas, parece que os médicos que utilizam ambos os sistemas combinados, o que o torna mais confiável e seguro todo o processo de tomada de decisão sobre o diagnóstico. Se, após as primeiras tentativas para encontrar a correspondência entre os sintomas e a doença de padrões armazenados na memória do Sistema (1) é não chegou a uma solução satisfatória, o profissional utiliza um procedimento mais controlada, Sistema 2, o que, por sua vez, como você vai ganhando experiência, irá aumentar o número de padrões e protótipos armazenados no Sistema de memória de 1. Parece, então, que, no caso dos médicos com mais experiência, este arquivo de memória contém mais informações e, portanto, o grau de dependência do Sistema 2 é menor, o que, de um ponto de vista de cognição é muito eficiente.

Uma vez que temos apresentado como realizar a tomada de decisão de diagnóstico, Phua e Tan (2013) concentre-se em analisar como o uso de heurística pode afetar o processo e como o profissional pode ser exposto ao viés cognitivo e afetivo. Embora, em princípio, tais vieses podem afetar tanto o sistema 1 e 2, parece que ele está em primeiro, dada a sua natureza, automática e intuitiva, onde seria mais fácil de ser levado por elas. Em relação aos vieses cognitivos, os autores realizaram um aplicativo de 10 preconceitos identificado pela psicologia cognitiva para o caso específico de diagnóstico em medicina:

(1) Heurística de disponibilidade: a escolha de um diagnóstico de uma determinada pode ser condicionado pela maior disponibilidade de tal diagnóstico, na memória de um profissional; por exemplo, devido a um recente encontro com um paciente que tinha a doença, sua alta freqüência em um momento ou contexto específico, de saída ou de circulação –por qualquer razão – em um caso que tem sido tentado, etc.

(2) Ancoragem: o perigo, neste caso, é “pino” o diagnóstico baseado em dados que aparecem muito cedo no processo de diagnóstico e não revisitá-la, mais tarde, à luz de novas informações. Outros problemas semelhantes pode ser o efeito de primazia (sobre-influência das informações iniciais), o efeito de recência (sobre-influência das informações coletadas em último lugar), e o viés de confirmação (para interpretar a informação que irá receber, de modo que você precisa para verificar se o diagnóstico inicial, deixando de dados que poderiam ser refutar).

(3) Representação: selecione um diagnóstico sobre a base de que o paciente apresenta sintomas que são muito representativas (prototípico) dele, ignorando que apresenta, também, outras que podem ser indicativos de outros possíveis diagnósticos alternativos.

(4) a Falácia do jogador: ela consiste, basicamente, em um mal-entendido da probabilidade de ocorrência de dois eventos que são realmente independentes, como um jogador pensa que se um time não teve a sorte, o que indica que as seguintes tentativas, sua chance de sucesso aumenta. Por exemplo, acho que é muito pouco provável que, se você já apresentou um caso com uma doença grave determinados, para aparecer novamente em consulta no mesmo dia, um outro paciente com o mesmo diagnóstico. Esta subestimação da probabilidade poderia induzir a um erro no segundo caso.

(5) “Parar a pesquisa”, isto é, parar de investigar possíveis diagnósticos alternativos, uma vez que uma anormalidade no paciente, anomalia, que é tido como a causa dos sintomas, mesmo que você não têm necessariamente de ser.

(6) Influência da marcação e decisões anteriores: refere-se à condicionado no processo de diagnóstico gostaria de ter as opiniões de outras pessoas, se eles são profissionais médicos que participaram anteriormente para o paciente, o próprio paciente ou com pessoas do seu ambiente. Em particular, o risco é que, ao longo de uma cadeia de intermediários –em uma espécie de “viés de confirmação coletivo”- um diagnóstico inicial é tornar-se mais firmemente estabelecida, sem olhar para as alternativas possíveis.

(7) o Custo de investimento: você investe uma grande quantidade de recursos (de todos os tipos) em confirmar o diagnóstico ou no tratamento de uma determinada doença pode fazer com que você relutância em mudar, mesmo se ele tem informações indicando que outros diagnósticos alternativos pode ser bem-sucedida.

(8) Maximização e minimização das probabilidades em função dos resultados: consiste em subestimar a probabilidade de eventos clínicos com resultados mais negativos e superestimar a probabilidade de aqueles com resultados mais positivos. Por exemplo, para o atributo de uma complicação de um quadro clínico é menos provável do que ele realmente é.

(9) o Viés retrospectivo: ocorre quando, depois de um bem-conhecido o resultado (por exemplo, a morte de um paciente), ele superestima “em retrospectiva,” a adequação dos diagnósticos que levam a esse resultado, recuperando-se e destacando-se os sinais que confirmam e esquecendo que antes era conhecido o resultado final – as informações não parecia tão claro e conclusivo quanto parece no presente.

(10 Superestimar a própria experiência: de acordo com os dados, parece algo bastante comum em muitas áreas, por exemplo, Phua e Tan (2013) é ecoado por um estudo que concluiu que 94% dos profissionais acadêmicos são autoevaluaron na metade superior da sua profissão.

Ao lado desses vieses cognitivos, de acordo com Phua e Tan (2013) também seria de funcionamento a outras de caráter mais emocional ou afetivo. Por exemplo, aspectos como o desconforto a tentativas de manipulação por parte de um paciente ou sua família pode levar para encurtar uma consulta, e correr para um diagnóstico inadequado; ou para antecipar que um paciente vai reclamar se você não responder às suas demandas pode conduzir a realização de testes para além do que é necessário. As emoções do profissional, seja positiva ou negativa, pode influenciar para o bem ou para o mal, na atenção. Outro exemplo seria o “fundamental attribution error“, que combina elementos emocionais e cognitivas, e ocorre quando o profissional de saúde interpreta os comportamentos dos pacientes são devidos exclusivamente para as disposições e os recursos internos de que estes, deixando de lado a influência das circunstâncias em que o comportamento ocorre. Nos casos em que alguma coisa dá errado, essa tendência seria agir de alguma forma, proteger o seu próprio auto-conceito e auto-estima do profissional.

Os vieses cognitivos e a influência das emoções nos processos de tomada de decisão, porém, não são exclusivos para os profissionais de saúde. Acontecem lá onde o nosso sistema de processamento de informações entra em ação. Na verdade, em sua revisão Phua e Tan (2013) não se aplica apenas ao contexto médico, os princípios gerais a que os psicólogos cognitivos . No caso da medicina, as consequências do erro de diagnóstico pode ser no entanto, particularmente grave, e, portanto, merece uma atenção especial.

É possível não se deixar levar por esses preconceitos? O que é certo é que é difícil, por seu automática natureza, e por ser, de alguma forma, o nosso cérebro pré-programadas para o uso da heurística, uma vez que, em geral, seu uso é muito adaptável. Em qualquer caso, sim, é possível minimizar o possível impacto que um processamento de inadequação das informações sobre o diagnóstico. Neste sentido, Phua e Tan (2013) sugerir a implementação de intervenções, tanto a nível organizacional como individual. Por exemplo, uma boa gestão do tempo para evitar tomar decisões precipitadas, o uso de protocolos, o acesso à informação sobre a real probabilidade dos vários diagnósticos, ou a organização do trabalho, de modo a evitar o estresse entre os funcionários podem ajudar –a partir de um nível sistémico – o profissional para operar em um ambiente favorável. Próximo a ele –no nível individual – formação e informação adequada, e o uso de estratégias de revisão de diagnósticos, o feedback, a aquisição de técnicas de regulação emocional e as práticas que visam o direcionamento atencional (e.g. atenção) também pode ajudar a obter o máximo de desempenho de sistemas 1 e 2 de processamento de informações.

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