Vieses cognitivos e limitações – nogracias.eunogracias.ue

Artigo por Jerry Avorn, da Escola de Medicina de Harvard, divisão de pharmacoepidemiology e farmacoeconomia, e autor do livro ” Poderosos Medicamentos, a necessidade de o medicamento como uma instituição, para assumir a sistemática preconceitos que afetam os processos intelectuais dos médicos com a prescrição. Podemos traduzir parcialmente e discutidos
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1714987?query=featured_secondary
“Cem anos atrás, Albert Einstein mudou física, com sua teoria geral da relatividade, revelando que o mundo que Newton havia descrito, foi muito mais complexo. Em outubro de 2017, o Prêmio Nobel de Física foi concedido a cientistas cujo elegantes experimentos sobre ondas gravitacionais, mostrou que Einstein continua a ter razão. Uma semana mais tarde, o Prêmio Nobel de Economia foi atribuído a Richard Thaler para um salto conceitual comparável ao que foi feito por Einstein que o seu trabalho reforça a ideia de que o atual modelo de tomada de decisão é muito simples de explicar a realidade.
Seguindo o trabalho de economistas comportamentais anteriores como Amos Tversky e Daniel Kahneman, o trabalho de Thaler, explicou que, muitas vezes, as pessoas não tomam decisões, agindo como estes seres racionais e equilibrar os riscos e recompensas do que tinha assumido a economia clássica foram os humanos. E estas conclusões têm implicações profundas para a medicina.
A física moderna aceitou as implicações do trabalho de Einstein e a economia contemporânea está tentando aceitar as implicações da investigação de Thaler e seus colegas. Mas a medicina ainda não abordados em profundidade as implicações da pesquisa atual sobre os preconceitos que dominam os processos de tomada de decisão, apesar de a prática clínica consiste em tomar as decisões certas.
O problema-chave é continuar partindo do princípio de que os médicos são os agentes que tomam decisões racionais. Na realidade, todos nós somos influenciados pelas preferências do irracional em relação às recompensas, o risco, de tempo ou de compensação, que nos levam para longe as previsões realizadas com o uso de ferramentas quantitativas. Apesar de um crescente número de publicações sobre psicologia da tomada de decisão, a maioria das decisões médicas, tanto ao pé da cama como a nível organizacional, são baseados em uma aceitação do modelo do “ator racional” nos processos de tomada de decisão.
As decisões que tomamos sobre medicamentos fornecem um exemplo de quanto você pode melhorar o medicamento, se tivéssemos uma compreensão mais refinada da tomada de decisão em condições de incerteza, uma descrição que poderia definir a profissão em si. Nós persistimos em assumir que o que os médicos podem obter informações abrangentes sobre o valor comparativo (clínico e econômico) das opções de medicamentos alternativos para uma determinada condição, assimilar e avaliar todos os resultados e sintetizá-los a tomar decisões que são melhores drogas para os nossos pacientes. Deixando de lado o problema de acesso à informação-a pesquisa de eficácia comparativa necessário, muitas vezes, não existe – o uso atual de medicamentos, eles deixam claro que a eleição de uma receita em que o mundo real é em grande parte baseado em vários preconceitos “irracional”, muitos dos quais já foram descritos por economistas comportamentais e outros teóricos da decisão.
Por exemplo, somos influenciados, de forma desproporcionada, a informação mais relevante e digerível, em vez de ter uma visão integrada de todos os dados. Este fato ajuda a explicar o poder simplista e materiais promocionais de produtos farmacêuticos entregue para nossas consultas, juntamente com um delicioso almoço. Nós também mudou-se a perspectiva de danos ou perdas mais do que os lucros ou ganhos de igual tamanho. Portanto, a baixa probabilidade de causar uma hemorragia intracerebral mediante a prescrição de um anticoagulante para um paciente com fibrilação atrial podem influenciar a prática que a oportunidade para evitar que muitos mais avcs isquêmicos com estes medicamentos. Nossas crenças são moldadas pelas experiências recentes, muito mais do que remota de eventos (“bias em último caso”). E, muitas vezes, sobreestimamos as chances são pequenas (como os riscos frequente de medicamentos), em comparação com os benefícios, para a mesma razão que muitas pessoas, o medo de morrer em um acidente de avião mais do que um acidente de carro, mesmo que o último é muito mais provável.
COMENTÁRIO: A indústria farmacêutica tornou-se médico e a verdade os consumidores de drogas e, como apontado por Avorn, aprofunda-se, através de suas estratégias, as fraquezas cognitivas da mente dos clínicos. O marketing da indústria do active os desejos, os medos, as inseguranças e incertezas dos médicos para convencê-los de que “adquirir” os seus produtos, e garantir uma melhoria de sua auto-imagem, a sua segurança ou soluções rápidas e diretas.

Como descrito por David Healy, a venda de medicamentos, quando começou no início do século passado para utilizar nomes de fantasia, teve um aumento imediato de vendas. A marca acrescenta prestígio a um produto. Healy argumenta como a indústria gera etiquetas de negócios para responder às necessidades dos médicos. Por exemplo, a família de inibidores seletivos da recaptação da serotonina, ISRS, foi uma invenção do departamento de marketing da SmithKline Beecham; não é uma definição científica, uma vez que a noção de que na depressão há um déficit de serotonina tem sido rejeitada. O sucesso de apelação, diz Healy, tem a ver com a reforçar a mensagem de que a depressão é uma bioquímicos problema que requer comprimidos como diabetes necessidades de insulina. O mito do desbalanço neuroquímica simplifica a resolução de problemas emocionais e psicológicos por parte de médicos é limitado a prescrição de um medicamento em vez de olhar para estratégias mais complexas com foco no relacionamento, terapêutico ou de apoio emocional.
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030189
São os próprios médicos que relatam a indústria de suas necessidades, quando eles vêm para reuniões, aconselhamento e estratégia, de modo que ele se adapta a sua publicidade para as incertezas e desejos do médico em busca de uma venda acima a saúde dos pacientes. A publicidade direta de medicamentos, e todas as suas armadilhas em forma de palestras de especialistas, artigos de revisão ou de ensaios clínicos que são distorcidos, você obter o médico a crer que as doenças têm soluções simples, rápida e segura ao mesmo tempo proteger a sua auto-imagem, porque a solução proposta, na forma de medicamento, tem o rótulo de “científico”.

A realidade é que, explica Healy, “esta mudança climática catástrofe que está acontecendo na medicina, onde uma prescrição tornou-se sinônimo de prática médica, baseada em grande medida, da fragilidade dos processos cognitivos de tomada de decisão para os médicos,” (ver tabela acima; cálculos próprios).
http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00152-6/pdf
A clínica atuar nos processos de prescrição, muitas vezes, com excesso de sobreconfianza.

O sobreconfianza aprendendo com os supersticiosos (ver Tabela acima). No caso, fora pouco, a satisfação do paciente não garantem uma melhor tomada de decisões, mas gera mais confiança excessiva. De tudo, o contexto social, cultural, profissional e comercial parcelas para gerar o médico uma falsa sensação de segurança na utilização de medicamentos.

Kahneman, em sua magnífica obra “pensa rápido e Pensar devagar”, descreve a nossa mente como um sistema dual de pensar: Sistema 1, que seria a responsável para o pensamento intuitivo, rápido, automático, feito com poco esforço e baixo controle voluntário, e seria de que usaríamos os médicos na maioria das vezes com o “normal decisões”. Quando o Sistema 1 é executado em dificuldade, seria o Sistema 2, mais analítica, lenta, consciente de que ele iria tomar o intelectual atividades que exigem esforço, e que nós associamos com a experiência subjetiva de agir, de escolher e o foco das “decisões difíceis”.

Hamm tem sido sugerido que o ensaio clínico iria trabalhar em um contínuo cognitivo” que iria desencadear os processos de tomada de decisão mais intuitiva ou mais analítica, dependendo do tipo de tarefa. Os especialistas seriam aqueles capazes de discriminar corretamente que tipo de processo ativadas em cada momento.
http://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/11/2/137.full.pdf
Os estudos sobre o processo de tomada de decisão relacionados com a prescrição de confirmar o sobreconfianza com que agem os médicos nessas decisões. A denição e co-trabalhadores, observou que o automático de decisões, o Sistema 1, são os mais prevalentes (60% dos médicos); dois terços dos médicos não haviam levado em conta a profunda variáveis contextuais (expectativas do paciente, sócio-culturais características, capacidades, ou de co-morbidades, o funcionamento real dos dispositivos de apoio, contexto político –por exemplo, a existência de co-) na hora de eleger a droga; 60% dos médicos não realizados, nem um mínimo de comparação entre as duas opções, mas desde o início do raciocínio de uma única droga, e, finalmente, em 75% das decisões não tinham sido cumpridas as regras formais que definem uma decisão racional. Tudo isso, provavelmente, subestimados porque a metodologia de “pensar em voz alta”, incentiva o uso de argumentos ad hoc justificativas.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598775?redirect=true

CONTINUA O ARTIGO NA NEJM
“Desenvolvemos várias abordagens que reconhecem estes vieses cognitivos e resolvê-los de ponta-cabeça. O “acadêmico Promoção” (detalhamento acadêmico) é uma forma de divulgação educacional educadores especialmente treinados para atender com os médicos em seus próprios escritórios, para discutir de forma interativa o médico entendimento sobre uma situação particular em que o uso de medicamentos, tendo em conta os seus próprios preconceitos e os dados sobre o défice do médico, com o objetivo de se transferir para o médico das opções de tratamento baseado em evidências. Esta transferência de informação não pode ser obtida através da difusão unidirecional diretrizes e protocolos.

Alguns dos principais preceitos da economia comportamental têm sido introduzidos nos serviços de saúde, tais como o redesenho de “arquitetura de escolha”, através do uso do conceito de “cutucar” (nudge). É um termo cunhado por Thaler e Sunstein; um push é a estratégia para fazer a alternativa preferencial, a opção padrão, quando existem várias opções. Esta abordagem pode ser automatizado e, portanto, ele é altamente escalável. Alguns exemplos incluem sistemas eletrônicos da receita médica, que oferecem o melhor da medicação em uma classe como a seleção padrão ou uma dose preferido para uma determinada medicação em razão da idade ou da função renal do paciente. Mas, como com quaisquer outros auxílios automatizados de tomada de decisão, a utilização imprudente de este método pode apresentar danos.
https://scholar.harvard.edu/files/nkc/files/2011_mi_freee_nejm.pdf
Para ir além do modelo simplista do “ator racional” também pode ser útil para melhorar as opções de utilização de medicamentos feitas por pacientes, abordando o enorme problema de falta de aderência. Décadas de rigorosos ensaios clínicos randomizados têm demonstrado a eficácia das drogas que são seguros e bem tolerados, como as estatinas, para evitar eventos cardiovasculares, mas os requisitos de co-participação que criar um desincentivo econômico para a sua utilização. Um estudo randomizado eliminado simplesmente co-paga cardíaco medicamentos clinicamente útil para os pacientes que tiveram um infarto do miocárdio, o que melhorou as taxas de renovação de medicação e reduziu a incidência de eventos cardiovasculares mais tarde.

Existem, claro, muitos aspectos dos cuidados médicos para os quais as perspectivas da psicologia da tomada de decisão são menos aplicáveis. Os tipos de intervenções que são descritas aqui podem não opções de endereço de questões que são influenciados por interesses econômicos, tais como o uso excessivo de estimuladores da eritropoiese agentes estimulantes para unidades de diálise devido ao pagamento de incentivos ou eleições questionável de quimioterapia na área de cinza que pode aumentar o rendimento de oncologistas e instituições que dependem de tais tratamentos para o sucesso econômico. Como ele apontou, uma vez Upton Sinclair, “é difícil conseguir um homem entender algo quando seu salário depende de ele não entender isso.”

Mas, por uma variedade de outras decisões clínicas economicamente neutra sobre as opções de tratamento, as perspectivas para uma parte cada vez mais importante da economia comportamental e psicologia da tomada de decisão pode ajudar-nos a melhorar os resultados dos cuidados de saúde e de conter seus custos.
As ciências naturais têm adotado com sucesso de novas formas de compreensão em física, química e biologia e foram construídos sobre essas novas bases para mover para a frente. As mudanças de paradigma que tem sido um desafio para os políticos, como refletida na dificuldade de integrar o conhecimento de economia e de psicologia em aplicações do dia a dia. A prática médica, como um híbrido entre a ciência e as ciências sociais, poderiam se beneficiar dessas abordagens para o estudo do seu comportamento, mesmo que este trabalho parece distante de ciência que estamos habituados a estudar.
Tradução e comentários: Abel Novoa

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