Vinay Prasad esvazia o balão de oncologia de precisão – nogracias.eunogracias.ue

https://www.technologyreview.com/s/612279/the-skeptic-what-precision-medicine-revolution/

Entrevista muito suculenta no Mit Technology Review, o “enfant terrible” da oncohematología Vinay Prasad, que podemos traduzir, de forma a melhorar a sua divulgação:

Vinay Prasad é relativamente jovem (35 anos) e ainda está subindo o acadêmico escada (professor associado de medicina na Universidade de Ciências da Saúde de Oregon, em Portland), mas ele já tem uma grande reputação como o “médico crítica” pelo forte reflexões sobre a investigação biomédica de hoje, incluindo a medicina personalizada. Em resenhas em revistas médicas e científicas de alto perfil, e uma conta no Twitter com cerca de 25.000 seguidores, Prasad, tem desafiado a prova (ou a falta dele) para apoiar o uso de oncologia de precisão, a prática de seleção de medicamentos para os pacientes a partir de mutações pontuais em seus tumores. Ele também criticou o custo exagero das drogas anti-câncer, financeiro e de conflitos de interesses que afetam a pesquisa contemporânea.

Prasad traz perspectivas únicas para o papel do médico críticas. Nascido em Euclid, Ohio, fora de Cleveland, para um casal de imigrantes da Índia, desenvolveu interesse em filosofia na universidade antes de ir para a escola de medicina na Universidade de Chicago. Como oncologista em exercício, o prolífico Prasad, tem gerado uma grande quantidade de artigos científicos, coleta de evidências que sugere, entre outras coisas, que os tratamentos baseados em genômica de não ter tido um grande impacto em pacientes com câncer. Como uma pessoa que faz saldos em questão de às vezes espinhoso, foi acusado de exagerar e gerar alarmes falsos, mas também tem atraído um grande e crescente público através do que ele chama de “tweetorials”, através do qual disseca o design de alto-perfil de estudos e os dados que eles geram. Na conversa que se segue com o veterano médico escritor Stephen S. Hall, fala do “oncologia de precisão”, a falta de rigor da direta ao consumidor de testes genéticos e o que realmente custa para desenvolver uma nova droga.

O que é verdadeiro na revolução prometida pelos defensores da medicina de precisão?

Eu diria, e eu acho que um monte de pessoas vai concordar, que as promessas do Projeto Genoma Humano ainda não se materializou, em grande medida, e que o impacto da medicina de precisão tem sido exagerado

Qual é o perigo de exagerar as promessas?

Eu acho que nós temos uma esquizofrenia entre a ciência e a medicina. Por um lado, as pessoas que são bons cientistas a entender que a ciência é difícil. Não é possível encontrar avanços significativos em todo o tempo. Os avanços são raros na medicina. Leva anos de esforço para compreender o fundamental ” maneiras.

Por outro lado, muitas vezes, nos sentimos tentados -e eu vejo que os especialistas continuam a fazê-lo – para fazer grandes promessas e transmitir uma grande visão e realista do que poderia ser alcançado nos próximos anos.

Isso prejudica o entendimento público da ciência, porque a sociedade vem para acreditar que, a menos que eles estão produzindo avanços o tempo todo, que não deve ser financiamento da pesquisa. Isso é errado, porque a ciência precisa de muito mais recursos do que estamos investindo atualmente.

O que vai prejudicar o paciente?

Eu diria que a retórica é inflado sobre o valor das práticas médicas, tecnologias, ou ciência, é prejudicial para os pacientes, porque ele distorce a sua compreensão do que um tratamento ou intervenção pode fazer. E quando você distorce o entendimento de rouba-los de autonomia. Vou colocar apenas um exemplo.

O medicamento de precisão é muito, muito sedutor. É por isso que é uma tentação para decidir não para avaliá-lo, da mesma forma que outros tratamentos. Algumas vezes os pacientes de câncer de tomar medicamentos que adicionar efeitos colaterais real para a sua vida, mas você assume o risco, porque eles acreditam que vai ser um benefício de sobrevivência quando tomar este medicamento. As pessoas que fazem essas decisões todos os dias: eu continuar com este medicamento ou não? Quais os efeitos colaterais são a pena para mim ou não? E se esta difícil decisão com informações imparciais, a compreensão de que o medicamento faz, então é bem tomadas. Mas se a decisão é tomada sob a influência da propaganda e da desinformação, então eu acho que o que realmente estamos fazendo é impedir a pessoa de tomar uma decisão que é consistente com os seus desejos. Estamos levando essa opção. E eu tenho medo de que o que acontece muito frequentemente.

imagem29-10-2018-18-10-46

Recentemente publicou um estudo que indica que a maioria dos pacientes com câncer não se beneficiam da medicina genômica personalizada, apesar do fato de que ele tem sido, na prática, pelo menos desde 2006. Por que você acha que é assim?

Algumas pessoas têm me acusado de pessimismo. Não é nem pessimista nem otimista; ele é simplesmente o mais realista estimativa sobre quantas pessoas foram beneficiadas terapêuticas em oncologia com base no genoma. Há alguns cânceres de um único gene, que respondem muito bem aos tratamentos.

O problema é que justamente esta abordagem não funciona em pacientes com câncer metastático. O propósito de nosso artigo foi documentar o que é o verdadeiro impacto destas terapias e que tem vindo a mudar ao longo do tempo. Eu ouvi a retórica que estamos chegando a um crescimento exponencial, ou que [a oncologia precisão] está decolando, ou que há um ponto de inflexão. Simplesmente não vê que a prova se você olhar objetivamente para os dados.

Isso significa que você está relutante em utilizar estes medicamentos em sua própria prática?

É claro que eu uso terapias, genômica. Eu os amo. Quando eles trabalham, eles trabalham muito bem. Na verdade, eu gostaria de aumentar o financiamento para investigar esses casos. Mas, ao mesmo tempo, eu acho que devemos ser realistas sobre seus benefícios. Também temos de fazer o mesmo tipo de análise com a imunoterapia, e outros medicamentos citotóxicos.

Em um artigo recente, você sugeriu que, se adotadas, prematuramente, as terapias de precisão poderia, de facto, aumentar o risco de cuidados médicos inadequados. O que isso significa?

A cada dia há novos tratamentos e estratégias potenciais para tratar qualquer doença, e todas elas têm algum grau de plausibilidade biológica. Mas, quando se trata de um novo anti-droga contra o câncer, a plausibilidade não é suficiente. Devem ser testados para a eficácia, e demonstrar que ele faz o que promete fazer. O medicamento de precisão devem ser avaliados com o mesmo rigor.

Uma das diferenças é que o medicamento de precisão é muito, muito sedutor. Sua plausibilidade biológica é baseada em uma narrativa tão convincente que eu acho que todos nós temos a tentação de aceitar que essas terapias não são avaliados com o mesmo rigor. Este tipo de atitude pode, paradoxalmente, leva-nos a adotar prematuramente tratamentos que realmente não fazem o que acham que eles fazem.

imagem29-10-2018-18-10-47

https://www.23andme.com/en-int/

Você acha que o marketing direto para o consumidor, empresas como a 23andMe fez parecer que o medicamento de precisão, já tenha sido atingido?

Sim, eu acho que a retórica constantemente que “isso é maravilhoso” mudou a percepção do público. Em conexão com a publicidade direta ao consumidor, de alguns meses atrás publicamos um artigo sobre o teste genético do câncer de mama BRCA.

imagem29-10-2018-18-10-49

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2682210

Observa que há algumas limitações do teste BRCA que é oferecido ao consumidor. O teste é, na verdade, apenas três mutações que são muito comuns na população de judeus é ashkenazi, mas não utilizados para as mutações BRCA são mais freqüentes entre os indivíduos com mutações deletérias. E, portanto, consequências não intencionais. Uma mulher com uma história familiar que pode estar preocupado que você vai fazer o teste, você vai ter um resultado negativo, e você vai se sentir tranquila. Mas essa pessoa pode ter um deletérios mutação do BRCA. Na verdade, pode ser contraproducente.

Se o genoma testes, e a estes outros aspectos da medicina de precisão não são realmente preditiva e não são as empresas farmacêuticas e instituições médicas, aproveitando-se da ignorância do consumidor para impulsionar estes métodos de diagnóstico?

Existem algumas coisas que são muito bem validada. Mas, de fato, alguns não são. E o consumidor nem sempre sabe qual é qual, e este é o desafio. Até mesmo alguns dos especialistas para esquecê-lo e por isso temos de tentar lembrar de você.

Quando você lembrar para gerar mais forte rejeição

Eu tolerar a rejeição quando se trata de discutir os méritos técnicos de qualquer um desses argumentos. Onde não me parece legítimo rejeição é quando ele se torna pessoal, ou julgada a minha intenção.

Há pessoas que expressamos a nossa preocupação de que algumas terapias de precisão não são suportadas por dados. E às vezes eu sinto como se esse argumento fosse um ataque porque ele gera respostas como “queremos o que é melhor para nossos pacientes e você, aparentemente, não querem o que é melhor para os pacientes”. Eu acho que nós temos que aceitar que todos nós queremos o que é melhor para os pacientes. Esta é uma discussão sobre a prova científica. E eu me frustro, pessoalmente, quando vejo pessoas tentando perverter o argumento de que maneira.

imagem29-10-2018-18-10-51

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2653012?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_so

Ele também criticou o alto custo das drogas e, mais recentemente, tem sido argumentado que a indústria estimativas sobre o custo de trazer uma nova droga no mercado são exagerados. Quanto custa realmente?

Eu acho que a estimativa mais limpo que já vi-e eu estou obviamente tendenciosa – é a estimativa de que Sham Mailankody e publicado no JAMA Internal Medicine, onde estimamos que custa algo como r $ 800 milhões em pesquisa e desenvolvimento para introduzir um anti-câncer droga no mercado. O cálculo da indústria é de 2.600 milhões de dólares. Há uma grande diferença. Essa é uma das poucas coisas na vida que você não tem que se contentar com as estimativas. Dado que a indústria usa repetidamente o custo de pesquisa e desenvolvimento como uma justificativa para o preço alto-e o preço é insustentável para medicamentos, eu acho que é justo que o governo pede-lhes para mostrar os dados. Vamos colocar todos os dados na mesa e vamos ver o que isso realmente custo.

Você têm sugerido que os painéis de peritos de aconselhamento à FDA têm conflitos de interesse financeiros. Pode comprometer a qualidade dos medicamentos recebidos pelos consumidores?

Eu só quero esclarecer meu ponto de vista e é o que é que eu, sem reservas apoiar a colaboração entre pesquisadores acadêmicos e empresas com lucro em mente. A complexidade e o desafio adicional é quando os médicos recebem pagamentos pessoais diretas. Eu acho que esses pagamentos -e tem sido mostrado que este é – afetam a nossa percepção de produtos. Se você está recebendo um monte de dinheiro de um fabricante, você poderá não ver o seu produto de uma forma tão imparcial como você seria se você não está recebendo o dinheiro. Essa é a preocupação. Eu acho que devemos tentar limitar os conflitos financeiros com empresas com fins lucrativos na área da saúde.

Existem algumas questões legítimas sobre o papel dos conflitos financeiros da assistência. O que distorce a imparcialidade quando tomam decisões clínicas? Eu tenho medo que ele faz sim.

Dadas as implicações deste tipo de crítica e as publicações que atestam porque não há mais pessoas que dizem a mesma coisa?

Eu me pergunto isso o tempo todo. Estas questões parecem-me muito óbvio. Há muita gente que se importa. Muitos deles são generalistas. Eu acho que há menos de sensibilização nas especialidades. Eu também acredito que as coisas estão mudando entre os jovens: muitos médicos levar a aceitar os conflitos de interesse desde há muitos anos e se sentir confortável onde elas estão; realmente não sinto o impulso para supor que essas áreas são problemáticos. Mas para os mais jovens, vem para este campo com novos olhos, e ver imediatamente um problema.

Nem sempre o som irritado.

Eu estou muito otimista sobre a ciência: eu acredito que vamos melhorar os resultados. Mas precisamos de mais empirismo, de mais justiça, e uma retórica que é mais modesto. Com essas três coisas, que nós poderíamos ir de 90% do caminho

imagem29-10-2018-18-10-52

https://cancerletter.com/articles/20180907_2/

É verdade, como relata O Câncer de Letra, você fechou sua conta no Twitter?

Não, isso não é verdade em tudo! Eu estou no Twitter, @VPplenarysesh. Eu acho que há um grande número de imprecisões no Câncer de Letra em mim. Outro dia podemos falar.

 

 

Comments are closed.